C. INDONESIA 2014 DAN SETERUSNYA: PANDANGAN PILIHAN
1. Memandang Indonesia sebagai negara berpendapatan menengah
Satu dasawarsa krisis ganda berlalu, Indonesia bertransformasi menjadi negara berpendapatan menengah yang percaya diri …
Saat dasawarsa pertama abad ke-21 hampir berakhir, Indonesia muncul sebagai negara berpendapatan menengah, kuat secara ekonomi, stabil secara politik, serta semakin percaya diri dan mengemuka secara global. Hal ini sama sekali tidak terbayangkan di satu dasawarsa lalu, saat Indonesia mengalami krisis ekonomi besar yang mengakibatkan kerusakan ekonomi pada jutaan rumah tangga, peningkatan tajam dalam tingkat kemiskinan, penurunan PDB sebesar 13 persen, dan kenyarisan kebangkrutan dalam sektor keuangan. Krisis ekonomi mengakibatkan runtuhnya Orde Baru, menghasilkan masa pergolakan politik yang ditandai beberapa perubahan dalam pemerintahan dan memuncaknya ketegangan separatisme.
… dengan perubahan struktural mendasar di depan mata
Selama dasawarsa terakhir, sistem fiskal dan politik Indonesia telah mengalami transformasi. Walaupun jarang disebutkan, Indonesia ternyata juga tengah berada dalam pergeseran demografis dan geografis yang mendasar. Indonesia sekarang merupakan negara perkotaan karena lebih dari 50 persen penduduknya tinggal di daerah perkotaan. Dan dalam lima tahun ke depan, penduduk Indonesia akan mencapai 250 juta orang, di mana sekitar 60 persennya tinggal di perkotaan. Di saat yang sama, akan terjadi penurunan tingkat kesuburan dan peningkatan tajam dalam jumlah penduduk usia tua, yang akan menjadikan Indonesia terus menikmati "berkah demografis" dalam dasawarsa mendatang karena penduduk berusia kerja meningkat terhadap kelompok populasi lainnya.
… dan berpotensi terus naik dan masuk ke perekonomian berpendapatan
menengah yang dinamis dan inklusif
Karena prestasi Indonesia di masa lalu, sangatlah mungkin untuk membayangkan Indonesia baru di dasawarsa mendatang sebagai tempat bagi setiap anak mendapatkan pendidikan dasar yang berkualitas dan menyelesaikan pendidikan menengah; Indonesia yang jalan rayanya yang menghubungkan Surabaya dengan Jakarta dan Medan serta menyediakan akses pasar dan jalur ekonomi ke kota dan desa yang dilewatinya; Indonesia yang berdaya saing global bukan hanya di sektor berbasis komoditas yang merupakan keunggulan alaminya, tapi juga dalam beberapa industri jasa dan manufaktur; dan Indonesia adalah tempat di mana bangsanya dapat menikmati akses ke pelayanan kesehatan berkualitas yang terjangkau. Jika Indonesia dapat meneruskan mengembangkan fondasi makroekonomi dan stabilitas politik yang telah dibentuknya serta mempercepat pertumbuhan sekaligus memastikan pertumbuhan yang merata dan berkesinambungan, Indonesia berpotensi untuk menjadi negara berpendapatan menengah yang dinamis, kompetitif dan inklusif dalam dasawarsa mendatang.
Namun, masih banyak yang harus dilakukan untuk mewujudkan ini...
Namun, untuk mewujudkan visi dan potensi kebangkitan Indonesia, masih banyak hal yang harus dilakukan. Pertumbuhan telah kembali dimulai dan menguat, tapi infrastruktur tetap buruk dan iklim investasi tetap lemah. Tingkat pertumbuhan tinggi tidak mengurangi kemiskinan sebesar yang diharapkan, dan sejumlah besar penduduk tetap rentan terhadap kemiskinan. Di sisi lapangan kerja, terjadi tanda-tanda pemulihan yang positif dalam lima tahun terakhir, tapi Indonesia masih tertinggal jauh dari negara tetangganya yang lebih makmur dalam menciptakan pekerjaan di sektor non-pertanian dan bernilai tambah tinggi. Akibat kondisi geografis, kesenjangan pendapatan, kualitas kesehatan, air dan sanitasi serta penyampaian layanan pendidikan di tingkat daerah yang buruk, kinerja Indonesia dalam pemerataan hasil pembangunan belum memadai, walaupun sesungguhnya sudah terjadi peningkatan yang cukup signifikan dalam anggaran belanja untuk publik. Ada banyak bukti yang menunjukkan bahwa kualitas lingkungan Indonesia menurun dan sumber daya alamnya menurun tanpa dapat dipulihkan.
...dan tugas ini tidak mudah dan akan memakan waktu
Dilatarbelakangi posisi fiskal yang kuat, peluang Indonesia di lima tahun mendatang sangatlah luas untuk mengatasi kelemahan struktural ini. Namun, tugas ini tidak mudah dan akan memakan waktu. Demokratisasi dan desentralisasi secara fundamental telah mengubah struktur pertanggungjawaban dan proses pengambilan keputusan pemerintah. Perubahan ini menggarisbawahi kelemahan sistemik dalam proses dan kapasitas untuk perumusan dan implementasi kebijakan serta membuat proses implementasi reformasi menjadi tugas yang lebih menantang dan memakan waktu. Efektivitas pemerintah
menghasilkan koalisi politik di tingkat pusat dan di banyak daerah, dan suara yang lebih besar di arena politik telah diberikan kepada serangkaian luas aktor non-pemerintah, tugas pencapaian konsensus kebijakan dan reformasi penting menjadi semakin menantang. Desentralisasi telah mengubah struktur pertanggungjawaban atau melemahkannya karena pembagian peran dan tanggung jawab antara berbagai tingkat pemerintah tetap tidak jelas di banyak area kegiatan pemerintah. Pada saat yang sama, tugas yang dihadapi Indonesia sebagai perekonomian berpendapatan menengah telah menjadi semakin sulit, sebagian karena keberhasilannya dan sebagian lagi karena lingkungan ekonomi global yang berubah cepat.
Peluang baik untuk melakukan tugas ini, di ambang dasawarsa baru, bersama dengan pemerintah dan rencana pembangunan lima tahun yang baru
Namun, ada peluang baik bagi Indonesia untuk melakukan tugas ini. Setelah berhasil melalui tren pelemahan global dengan baik, Indonesia saat ini berada di posisi yang lebih baik daripada sebagian perekonomian berpendapatan menengah lainnya dalam berpikir lebih proaktif mengenai kebijakan pembangunan dan prioritas belanja untuk lima tahun mendatang dan seterusnya. Pemerintah yang baru terpilih kembali seharusnya memiliki peluang untuk mengimplementasikan program pembangunan yang ambisius. Secara khusus, Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJM) untuk 2010-2014, yang saat ini sedang dirampungkan dan akan diserahkan untuk mendapatkan persetujuan DPR di awal 2010, memberikan peluang penting bagi pemerintah untuk membentuk prospek pembangunan Indonesia dalam lima tahun mendatang dan membangun dasar untuk dasawarsa mendatang. Pemerintah akan menghadapi pilihan belanja publik dan kebijakan yang penting. Reformasi kebijakan dan kelembagaan yang diprioritaskan Indonesia, jumlah sumber daya yang akan dibelanjakan untuk pembangunan, tempat yang dipilih untuk membelanjakan sumber daya ini dan seberapa efektif pelaksanaan program pembangunannya akan sangat berpengaruh pada prospek ekonomi dan sosial jangka panjang Indonesia.
Pandangan pilihan atas prioritas dan tantangan pembangunan Indonesia
Untuk memberi kontribusi dan informasi kepada diskusi publik mengenai pilihan-pilihan penting ini, edisi dari Perkembangan Triwulan Perekonomian Indonesia memulainya dengan memberikan pandangan yang selektif terhadap prospek, prioritas dan tantangan pembangunan Indonesia dalam lima tahun mendatang dan seterusnya. Bank Dunia melakukan hal ini dengan menggunakan karya analitis dari sudut pandang bagian “yang telah selesai”, mendatang dan sedang berjalan, dalam menyajikan fakta dan analisis penting mengenai topik pilihan yang relevan; sehingga dapat dipertimbangkan mana prioritas dan tantangan dalam pembangunan jangka menengah Indonesia. Dalam edisi ini, fokus ada pada tren demografis yang akan dihadapi Indonesia dalam dasawarsa mendatang serta tantangan dan peluang yang dihasilkan tren tersebut sehubungan dengan penciptaan lapangan kerja dan pembiayaan perawatan kesehatan.
2. Indonesia memasuki dekade yang kritis secara demografi
Indonesia telah menikmati keuntungan demografis selama empat puluh tahun terakhir…
Selama empat puluh tahun terakhir Indonesia telah menikmati buah manis demografis dengan berkurangnya kesuburan telah memangkas jumlah anak (umur 0 hingga 14) pada populasi tanpa peningkatan jumlah manula (umur 65 ke atas). Dan sebagai akibatnya, rasio ketergantungan—rasio anak dan manula (yang bergantung) kepada populasi usia kerja—telah terus menyusut dari di atas 0,8 di tahun 1970 menjadi sekitar 0,5 di tahun 2009 (Gambar 42).
…tetapi celah
kesempatan demografis ini akan menutup pada dekade berikut
Tetapi celah kesempatan kependudukan ini akan menutup pada dekade berikut. Suatu waktu di antara tahun 2020 dan 2025 rasio ketergantungan Indonesia akan mulai meningkat lagi, karena jumlah manula di populasi akan mulai meningkat tajam, mengimbangi penurunan jumlah anak dan juga peningkatan populasi usia kerja. Pada dekade berikut jumlah penduduk berusia di atas 65 diperkirakan akan meningkat sebesar 4 juta jiwa, kira-kira sebesar peningkatannya pada dekade yang lalu. Tetapi antara tahun 2020 dan 2030, jumlah manula akan meningkat sebesar 8 juta, dan pada tahun 2030 jumlah manula dalam populasi Indonesia diperkirakan akan mencapai 10 persen. Dari sudut pandang kependudukan, dekade berikut merupakan dekade penentu bagi
Gambar 42: Celah kesempatan demografis Indonesia akan tertutup pada dekade berikut Children (0 to 14) (LHS) Working age (15 to 64) (LHS) Elderly (65 and over) (LHS) Dependency ratio (RHS) 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 % o f po pu la ti on 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 D e p e nd e nc y r a ti o (y ou ng a n d eld er ly t o w o rki n g ag e)
Sumber: Proyeksi demografi dari BPS dan Statistik PBB.
3. Menciptakan lapangan kerja yang lebih baik untuk angkatan kerja Indonesia
yang terus berkembang
Celah kesempatan demografis Indonesia juga memunculkan tantangan untuk menciptakan lapangan kerja yang baru dan berkualitas
Populasi usia kerja Indonesia akan meningkat sekitar 20 juta pada dekade berikut, atau sekitar 2 juta per tahun. Untuk penggunaan terbaik dari celah kesempatan demografis yang masih tersedia, Indonesia perlu membangun aliran pekerjaan baru yang baik dalam ukuran besar.
Laporan Bank Dunia yang akan segera di publikasi Laporan Tenaga Kerja Indonesia, direncanakan untuk di publikasi pada awal 2010, melihat tren utama terhadap pasar tenaga kerja Indonesia selama dua decade terakhir, akan memberikan usulan lebih lanjut tentang bagaimana kebijakan dan program tenaga kerja dapat mendorong penciptaan lapangan kerja dan lebih mempersiapkan tenaga kerja yang kurang beruntung untuk berhasil dipasar tenaga kerja. Paragraf selanjutnya merangkum beberapa tren dan perkembangan dasar di pasar tenaga kerja Indonesia dari laporan tersebut.
Akselerasi pengentasan kemiskinan tergantung pada penciptaan lapangan kerja
Tenaga kerja adalah salah satu aset masyarakat miskin. Jika disediakan pekerjaan yang baik, mereka memiliki peluang untuk keluar dari kemiskinan. Indonesia pernah mengalami pertumbuhan tingkat pengangguran dari 1999 sampai 2003 yang memperlambat tingkat pengentasan kemiskinan. Kinerja pasar tenaga kerja yang tidak merata di Indonesia terus menimbulkan kekhawatiran mengenai apakah Indonesia berisiko kembali mengalami pertumbuhan tingkat pengangguran. Untuk memastikan bahwa manfaat pertumbuhan dibagikan secara lebih merata, pertumbuhan ekonomi harus menghasilkan lebih banyak pekerjaan.
Tren lapangan kerja meningkat tapi penciptaan lapangan kerja tetap moderat
Tingkat lapangan kerja, setelah turun selama enam tahun, berbalik dan mengalami tren naik sejak 2006. Baru-baru ini, tingkat lapangan kerja kembali naik dari 61,5 persen di bulan Agustus 2008 menjadi 62,1 persen di bulan Agustus 2009. Pekerja perempuan mencatatkan kenaikan tertinggi, selain pekerja pedesaan dan pekerja muda. Tingkat pengangguran inti menjadi stabil dalam tahun-tahun terakhir, bahkan turun dari 8,39 persen di bulan Agustus 2008 menjadi 7,87 persen di Agustus 2009. Walaupun tingkat pengangguran yang stabil dapat menutupi masalah di pasar tenaga kerja jika pekerja terdorong masuk ke pekerjaan yang kurang terjamin atau berkondisi buruk. Oleh karena itu, penting untuk memeriksa beberapa indikator kualitas ketenagakerjaan.
Gambar 43: Peningkatan lapangan kerja (per sen dari populasi usia kerja)
Gambar 44: Tingkat pegangguran yang stabil (per sen dari populasi usia kerja)
58 59 60 61 62 63 64 65 1990 1992 1994 1997 1999 2001 2003 2005 2006 2008 1990-1997 1997-1999 1999-2003 2003-2008 % 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1990 1992 1994 1997 1999 2001 2003 2005 2006 2008 1990-1997 1997-1999 1999-2003 2003-2008 Susenas unemployment Core unemployment %
Sumber: Sakernas dan Bank Dunia Sumber: Sakernas dan Bank Dunia
Penciptaan lapangan kerja yang 'lebih baik' mendatar
Dua indikator utama kualitas lapangan kerja adalah bagian pekerja aktif yang dipekerjakan di sektor nonpertanian dan formal. Pekerjaan sektor formal dianggap 'lebih baik' karena gaji rutin memberikan jaminan pendapatan kepada pekerja dan mereka berhak mendapatkan tunjangan tambahan seperti yang diatur oleh Undang-Undang mengenai Ketenagakerjaan (No. 13/2003). Sama halnya, pekerjaan nonpertanian lebih produktif dan memberikan upah yang lebih besar kepada pekerja. Walaupun terjadi pemulihan ekonomi Indonesia selama 1999-2003, lapangan kerja sektor formal mengalami penurunan dan pekerja terpaksa masuk ke pekerjaan pertanian. Namun, kualitas lapangan kerja secara bertahap telah pulih sejak 2003. Penciptaan lapangan kerja formal dan nonpertanian mengalami stagnasi, meningkat 0,22 dan 0,63 poin persentase secara berurutan, dari Agustus 2008 sampai Agustus 2009.
Gambar 45: Lambatnya pertumbuhan lapangan kerja sektor formal
(per sen dari populasi usia kerja)
Gambar 46: Stagnasi lapangan kerja nonpertanian (per sen dari populasi usia kerja)
40 45 50 55 60 1990 1992 1994 1997 1999 2001 2003 2005 2006 2008 1990-1997 1997-1999 1999-2003 2003-2008 % 30 35 40 45 50 1990 1992 1994 1997 1999 2001 2003 2005 2006 2008 1990-1997 1997-1999 1999-2003 2003-2008
Formal old definition
Formal new definition %
Sumber: Sakernas dan Bank Dunia Sumber: Sakernas dan Bank Dunia
Mayoritas angkatan kerja mendapatkan pekerjaan di sektor informal
Tren lapangan kerja di pasar tenaga kerja Indonesia menunjukkan pertumbuhan positif walaupun bertahap sejak 2003. Namun demikian, sebagian besar angkatan kerja tetap informal. Di tahun 2007, 24,1 persen angkatan kerja aktif dipekerjakan secara informal di bidang jasa dan industri, sementara 37,2 persen bekerja secara informal di bidang pertanian.
Sebagian pekerja memilih sektor informal. Sekitar seperempat pekerja informal mendapatkan upah lebih besar di sektor ini daripada yang bisa mereka dapatkan dari pekerjaan formal. Namun, sebagian besar akan mendapatkan akan mendapatkan kondisi yang lebih baik di sektor formal. Secara rata-rata, pekerja di sektor informal mendapatkan 30 persen lebih sedikit daripada pekerja di sektor formal atau pemberi kerja. Mereka tidak mendapatkan tunjangan nonupah yang diterima pekerja sektor formal, misalnya tunjangan medis atau transportasi dan akses ke kredit. Pekerja informal juga menyatakan menghadapi tekanan pekerjaan yang lebih besar daripada pekerja di sektor formal. Tanpa percepatan penciptaan lapangan kerja di sektor formal, sebagian besar pekerja ini akan tetap menjalankan pekerjaan informal yang kurang baik. Karena pekerja informal cenderung lebih miskin, pertumbuhan lapangan kerja formal yang stagnan juga akan
Gambar 47: Tingginya angkatan kerja informal (proporsi thdp angkatan kerja)
Gambar 48: Pekerja sector formal menerima penghasilan lebih besar
(rata-rata log gaji bulanan)
Employers 2% Permament contract employees 3% Fixed-term contract employees 3% Employees with no contract 38% Informal non-agricultural 27% Informal agricultural 27% 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 8 8.1 Permanent Employees & Employers Fixed Term Contract Employees Employees with no Contract Informal workers (non-agricultural) Informal workers (agricultural)
Sumber: Sakernas 2007 dan Bank Dunia Sumber: IFLS 2007
Bahkan di sektor formal, sebagian besar pekerja hanya sedikit lebih baik daripada pekerja informal
Namun, pekerjaan di sektor formal tidak selalu lebih baik daripada pekerjaan di sektor informal. Sekitar 81 persen karyawan di sektor formal bekerja tanpa memiliki kontrak. Secara rata-rata, mereka mendapatkan jumlah yang sama dengan pekerja pertanian atau nonpertanian di sektor informal. Mereka cenderung tidak mendapatkan tunjangan nonupah yang biasanya terkait dengan pekerjaan sektor formal, termasuk pesangon, pensiun, kredit dan tunjangan transportasi. Sebagai contoh, dua pertiga karyawan yang memiliki kontrak permanen dan lebih dari separuh pekerja dengan kontrak temporer mendapatkan tunjangan medis. Hanya seperempat pekerja tanpa kontrak mendapatkan tunjangan ini. Saat terjadi perselisihan dengan pemberi kerja, karyawan tanpa kontrak pun mengalami kerugian. Tanpa dokumentasi pekerjaan yang dapat digunakan sebagai bukti, mereka menghadapi hambatan dalam mengakses pengadilan hubungan industrial.
Gambar 49: Karyawan tanpa kontrak mendapat tunjangan nonupah yang lebih sedikit
(share of workers receiving benefit)
Gambar 50: Biaya PHK tertinggi
(biaya PHK dalam minggu rata-rata pendapatan)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Severance Pension Medical Credit Transport Meal Permanent contract/Employer Fixed-term contract No contract 0 20 40 60 80 100 120 East Asia & Pacif ic
China Indonesia Malaysia Philippines Thailand Vietnam
Sumber: IFLS 2007 Sumber: ‘Doing Business’ 2010
Debat tetap membahas apakah tingkat penciptaan lapangan kerja dapat dipercepat
Undang-Undang Ketenagakerjaan memberi kontribusi terhadap peningkatan penciptaan pekerjaan yang 'lebih baik' dengan menetapkan sistem untuk meningkatkan upah minimum, yang antara 1999 sampai 2003, meningkat cepat. Pada saat yang sama, undang-undang semakin memperketat aturan pemberian dan pemutusan kerja dengan melarang penggunaan kontrak temporer dan meningkatkan pesangon. Sejak itu, biaya pemutusan hubungan kerja (PHK) di Indonesia terus menjadi yang tertinggi di wilayahnya. Hal ini menimbulkan kontroversi mengenai sejauh mana aturan ini menghambat pemberi kerja dalam mempekerjakan staf, dan apakah kekakuan dalam pasar tenaga kerja memperlambat kecepatan penciptaan kerja di sektor formal dan nonpertanian.
Dalam angkatan kerja yang sangat beragam, kebijakan harus memperhitungkan kepentingan mayoritas yang tidak memiliki suara
Dalam debat seputar reformasi tenaga kerja, kelompok pekerja berfokus pada peningkatan kesejahteraan pekerja melalui penegakan aturan pemberian dan pemutusan kerja. Pekerja dengan kontrak permanen atau temporer mengkhawatirkan peningkatan perlindungan pekerja. Namun, pekerja informal mendapatkan keuntungan dari kebijakan yang mendorong penciptaan pekerjaan di sektor formal dan nonpertanian yang dapat menyediakan lebih banyak peluang bagi mereka untuk mendapatkan pekerjaan yang memberikan jaminan pendapatan dan tunjangan yang lebih besar. Karyawan tanpa kontrak di sektor formal pun akan mendapatkan keuntungan dari kebijakan yang akan mendorong pemberi kerja untuk mempekerjakan lebih banyak pekerja dengan kontrak permanen. Pekerja ini, yang mewakili mayoritas angkatan kerja, tidak memiliki banyak suara dalam membentuk kebijakan pasar tenaga kerja yang dinegosiasikan dalam forum tripartit.
… dengan tujuan mengembangkan peluang mendapatkan pekerjaan yang 'lebih baik'
Penciptaan lapangan kerja membantu memperluas pembagian manfaat pertumbuhan, menyediakan peluang bagi masyarakat miskin untuk keluar dari kemiskinan. Namun, dalam angkatan kerja yang beragam seperti Indonesia, penciptaan lapangan kerja harus berfokus pada penciptaan pekerjaan yang 'lebih baik' di sektor formal dan nonpertanian pilihan. Oleh karena itu, tantangan yang dihadapi pemerintah baru adalah mengidentifikasi dan mendukung kebijakan yang mendorong penciptaan lapangan kerja untuk dimanfaatkan oleh mayoritas pekerja yang mencari pekerjaan yang lebih baik, sambil terus memastikan perlindungan yang memadai untuk pekerja sektor formal. Laporan Dunia Kerja Indonesia keluaran Bank Dunia yang akan datang, diperkirakan akan diluncurkan di awal 2010, akan menyajikan gagasan lebih lanjut mengenai bagaimana kebijakan dan program tenaga kerja dapat mendorong penciptaan lapangan kerja dan mempersiapkan pekerja yang kurang beruntung agar berhasil di pasar tenaga kerja.
4. Pendanaan layanan kesehatan untuk angkatan kerja dan populasi lanjut usia
yang makin meningkat
Komitmen untuk jaminan kesehatan menyeluruh tetapi masih banyak rincian penting yang harus diperjelas
Dengan berlakunya UU No 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) di tahun 2004, Indonesia menjadi satu dari sedikit ekonomi berkembang yang meletakkan komitmen untuk memberikan layanan asuransi kesehatan universal untuk seluruh penduduknya melalui skema asuransi kesehatan masyarakat wajib. UU SJSN menetapkan terlaksananya cakupan universal pada tahun 2020. Rincian dan jadwal penerapan dari langkah apapun menuju cakupan universal ini belum terlalu jelas. Yang jelas adalah, terutama dengan kecenderungan demografis yang disebut di atas, bahwa suatu langkah menuju cakupan universal kemungkinan besar akan berdampak pada peningkatan yang cukup besar pada belanja biaya kesehatan pada dekade berikut. Dan pilihan kebijakan mengenai bagaimana reformasi itu akan dibiayai, kelompok mana yang akan menerima subsidi dari pemerintah, manfaat kesehatan khusus apa yang harus tercakup, perubahan apa yang dibutuhkan dalam sistem penyampaian layanan dan bagaimana mengupah mereka yang memberikan layanan, dan berbagai masalah aturan dan pengelolaan akan menentukan keberlanjutan pendanaan dari upaya apapun dan juga kualitas dan sejauh mana layanan diberikan, dan pada akhirnya, peningkatan hasil kesehatan yang dinikmati oleh penduduk Indonesia. Laporan Bank Dunia yang baru diterbitkan—Pendanaan Kesehatan di Indonesia: Peta Jalan Reformasi—memberikan bukti dan analisa-analisa yang bertujuan untuk membantu dan memberi informasi kepada pemerintah untuk menyusun dan menerapkan langkah menuju asuransi kesehatan universal. Bagian ini memberikan ringkasan terpilih dari pesan-pesan utama laporan tersebut.
Pada empat dekade terakhir, Indonesia telah membuat peningkatan besar dalam hasil kesehatan…
Pencapaian dalam bidang kesehatan telah meningkat pesat sejak tahun 1980 ketika usia harapan hidup hanyalah 52 tahun, dibandingkan dengan hampir 70 tahun saat ini. Dahulu sekitar 100 bayi setiap 1.000 kelahiran tidak sempat merayakan ulang tahun pertama mereka, sementara sekarang angka kematian bayi tidak sampai 30 per 1.000 kelahiran. Tingkat kesuburan telah menurun dari 4,7 anak per ibu ke sedikit di atas 2. Walaupun
Gambar 51: Pengeluaran disektor kesehatan di Indonesia relative rendah 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 Indo ne s ia Th a il a n d In d ia P h il ip p in e s M alaysi a Ch in a Ko re a Vi e t N a m H ealt h sp en d in g as % o f G D P i n 200 6 Public Private …dan kapasitas penyampaian layanan kesehatan Indonesia telah meningkat cukup berarti
Sistem pelayanan kesehatan Indonesia telah meningkat secara berarti selama 40 tahun terakhir. Hampir semua penduduk Indonesia mendapatkan layanan kesehatan dasar melalui jaringan 8.000 Puskesmas dan 22.200 Puskesmas Pembantu, dan sekitar 5.800 pusat kesehatan berjalan. Di sisi lain, Indonesia memiliki jauh lebih sedikit ruang rawat rumah sakit per kapita dibandingkan negara-negara lain dengan pendapatan yang setara, dan penggunaan rawat inap itu sangat buruk dengan tingkat hunian sekitar 60 persen. Dalam hal sumber daya manusia untuk layanan kesehatan, sementara bidan persalinan banyak tersedia di seluruh pelosok, keseluruhan angkatan kerja kesehatan Indonesia relatif kecil dibanding negara-negara lain dengan pendapatan setara, dan keprihatinan akan kualitas dan efisiensi terus menghantui. Angkatan kerja dokternya relatif kecil, dan terdapat kelangkaan spesialis yang menyedihkan, yang akan menjadi batu sandungan dengan usulan perluasan cakupan asuransi kesehatan dan beban penyakit tidak menular yang akan dihadapi.
Dari sudut pandang lintas negara, belanja
kesehatan Indonesia relatif kecil
Dari sudut pandang lintas negara, belanja kesehatan Indonesia relatif kecil, tetapi negara ini mendapatkan perbandingan yang baik atas biaya yang dikeluarkan dibanding hasil yang didapat untuk beberapa pencapaian kesehatan dan juga perlindungan pembiayaan yang relatif baik. Indonesia hanya membelanjakan sedikit di atas 2 persen PDB-nya untuk kesehatan, sekitar setengah dari yang dibelanjakan oleh negara-negara lain dengan pendapatan yang setara. Setengah dari seluruh belanja kesehatan adalah belanja negara. Sekitar sepertiga belanja kesehatan datang dari rumah tangga. Kesehatan hanya mendapat bagian kecil dari anggaran pemerintah, sekitar 5 persen, walaupun bagian itu telah meningkat sejak penerapan program Askeskin di tahun 2004. Walaupun belanja negara kecil, pencapaian kesehatan dan perlindungan pendanaan relatif baik, walaupun pencapaian tentang pendanaan dapat disebabkan oleh tingkat pendidikan penduduk Indonesia yang relatif tinggi dan struktur sosial kekeluargaan yang luas.
Belanja kesehatan pemerintah memainkan peranan yang penting…
Belanja kesehatan swasta, sejak dahulu, memainkan peranan yang lebih penting dibanding belanja kesehatan negara dalam hal keseluruhan pendanaan kesehatan di Indonesia. Akan tetapi, kecenderungan ini mulai berubah sejak tahun 2004 ketika pemerintah memperkenalkan program-program asuransi kesehatan utama yang menekankan pada kaum miskin. Diperkirakan peran belanja kesehatan negara akan menjadi makin penting di kemudian hari dengan perluasan cakupan kesehatan universal ke seluruh penduduk Indonesia. Penerapan Jamkesmas/Askeskin di tahun 2004 telah membawa dampak atas belanja kesehatan dan bagian belanja pemerintah. Pembayaran langsung dari penduduk masih merupakan bagian yang cukup besar dari belanja kesehatan, dan merupakan tantangan bagi pemerintah untuk menyalurkan belanja itu ke suatu mekanisme pemusatan risiko agar dapat memberikan perlindungan yang efektif terhadap belanja kesehatan yang tiba-tiba tak terkendali.
…dan semua program asuransi kesehatan utama dimiliki oleh negara
Asuransi kesehatan swasta atas kemauan sendiri tidak berkembang baik di Indonesia. Setiap program pembiayaan kesehatan utama (dari tiga program yang ada) dimiliki oleh negara dan sebelum sekarang, cakupannya terbatas:
Pegawai negeri dan keluarganya dilindungi oleh program ASKES, yang dikelola oleh perusahaan bukan nirlaba, P.T Askes.
Jamkesmas pada awalnya dirancang untuk melindungi kaum miskin tetapi kemudian diperluas untuk mencakup mereka yang di ambang batas kemiskinan. Awalnya dikelola oleh ASKES tetapi pada tahun 2008 Departemen Kesehatan mengambil alih hampir seluruh fungsi pengelolaannya, termasuk pembayaran pemberi layanan.
Jamsostek serupa dengan program asuransi sosial klasik untuk pegawai sektor swasta dalam perusahaan-perusahaan dengan 10 atau lebih pegawai dan juga dikelola oleh badan usaha milik negara yang bukan nirlaba. Perusahaan diperkenankan tidak menggunakan program ini, dengan menjalankan program asuransi sendiri atau dengan membeli asuransi swasta bagi pegawainya. P.T. Askes dan Jamsostek juga menjual polis umum swasta
Gambar 52: Hanya sepertiga dari penduduk Indonesia menikmati layanan asuransi kesehatan
% of population under different health insurance program s
-5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 2003 2004 2005 2006 2007
ASKES Poor-targeted Jam sostek Self-insured JPKM
Sumber: Perkiraan staf Bank Dunia dari penelitian SUSENAS.
Terdapat dua pendekatan yang mungkin untuk memberikan cakupan universal
Dengan program pendanaan kesehatan yang dimiliki Indonesia sekarang, debat kebijakan yang sedang berlangsung, dan UU Jaminan Sosial tahun 2004, terdapat dua pendekatan utama yang mungkin untuk layanan universal. Kedua pilihan ini akan menghasilkan layanan universal, dan keduanya akan memiliki jumlah peserta yang cukup besar untuk mencapai pemusatan resiko yang efektif. Di luar pendekatan mana yang dipilih, keputusan penting mengenai paket manfaat, pembagian biaya, pengaturan pembayaran/kontrak dan modalitas untuk menangani hambatan sisi penawaran harus dibuat. Pendekatan itu adalah:
Layanan kesehatan nasional yang sepenuhnya dibiayai oleh pemerintah,
seperti sistem nasional di Sri Lanka dan Malaysia. Layanan “Jamkesmas untuk semua” ini akan memperluas program Jamkesmas yang dibiayai pendapatan umum bagi kaum miskin dan hampir miskin untuk melingkupi seluruh penduduk.
Suatu sistem asuransi kesehatan wajib nasional dengan pemerintah memberikan subsidi kaum miskin dan kelompok-kelompok lemah lainnya, mirip dengan sistem di Thailand dan Turki. Ini akan mencerminkan model
Pendekatan manapun yang dipilih, langkah menuju layanan universal akan membawa dampak yang besar pada belanja kesehatan
Jelaslah, pilihan manapun yang dibuat, langkah menuju layanan universal akan membawa dampak yang besar terhadap belanja kesehatan Indonesia. Analisa mikro atas biaya program yang ada sekarang dan pola penggunaannya setelah Askeskin/Jamkesmas diperkenalkan memungkinkan proyeksi kasar mengenai biaya yang akan datang. Sebagai contoh, perkiraan kasar dari biaya Jamkesmas dikemudian hari berkisar dari 20 persen dari pengeluaran Jamkesmas sekarang hingga kenaikan enam kali lipat, tergantung pada skenario perluasan layanan dan asumsi inflasi kesehatan yang dipilih. Kependudukan saja tampaknya akan meningkatkan belanja kesehatan secara berarti pada dekade berikut karena meningkatnya jumlah penduduk manula dan rawat jalan dan rawat inap.
Gambar 53: Demografik saja akan meningkatkan belanja kesehatan Indonesia
2 0 2 5 2 0 1 5 2 0 0 7 0 2 000 00 0 4 0 00 000 6 0 00 000 80 0 00 0 0 0- 4 5- 9 10 - 14 15 - 19 20 - 2 4 25 - 2 9 30 -3 4 35 - 3 9 40 - 4 4 45 - 4 9 50 - 5 4 55 - 59 60 - 6 4 65 - 6 9 70 - 74 75+ A g e c a t e g o r y O u t p a t i e n t v i s i t s 2 0 2 5 2 0 1 5 2 0 0 7 0 20 0 00 0 0 400 00 0 0 600 00 0 0 800 00 0 0 0- 4 5- 9 10 - 1 4 15 - 19 20 - 2 4 25 - 2 9 30 - 34 35 - 3 9 40 - 4 4 45 - 49 50 - 5 4 55 - 5 9 60 - 6 4 65 - 6 9 70 - 7 4 75 + A g e c a t e g o r y I n p a t i e n t b e d - d a y s
Sumber: Pembiayaan Kesehatan di Indonesia (Bank Dunia, 2009)
Keberhasilan penerapan langkah menuju layanan universal membutuhkan penerapan bertahap yang matang dari kebijakan-kebijakan dengan sasaran yang tepat, efektif dan layak secara fiskal. Dewan Jaminan Sosial dan Departemen Kesehatan telah mengambil langkah-langkah awal yang penting, tetapi diperlukan lebih banyak lagi. Penyusunan Rencana Jangka Menengah tahun 2010-2014, upaya perencanaan internal Departemen Kesehatan untuk membangun Renstra berikutnya, dan implikasi belanja yang besar dan mungkin tidak mampu dibayar dari perluasan asuransi kesehatan bagi 76 juta jiwa miskin dan hampir miskin, membuat sekarang sebagai waktu yang tepat untuk memusatkan kembali upaya kepada serangkaian kebijakan menyeluruh yang dibutuhkan untuk menerapkan perlindungan layanan kesehatan universal pada dekade berikut.
