PERMOHONAN
IZIN PENAMPUNGAN CALON TKI
--- Diisi oleh petugas penerima
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang
di
MALANG
Dengan hormat,
Dengan ini kami PT. ... mengajukan permohonan Izin Penampungan Calon TKI, sehubungan dengan hal tersebut kami sertakan dan lampirkan persyaratan – persyaratan yang berhubungan dengan data dan lampiran terkait dengan perusahaan, adapun rinciannya adalah sebagai berikut :
Nama Penanggung Jawab : ... Alamat Rumah : ...
Alamat Penampungan : ... Kapasitas Penampungan : ... Orang
Sebagai Pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Surat permohonan
2. Foto copy S.K Direksi tentang pengangkatan penanggung jawab penampungan 3. Lay out
4. Daftar inventaris penampungan
5. Foto copy SIPPTKIS dari Kementrian Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI 6. Foto copy Izin Gangguan (HO)
7. Struktur organisasi 8. Izin Penampungan lama *) 9. Daftar upah / gaji karyawan
10. Daftar kepesertaan BPJS kesehatan dan BPJS ketenagakerjaan
11. Surat rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kab. Malang
Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai pertanggungjawaban kami. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih.
Malang,... Hormat kami,
Pemohon
(...) Dirut Utama PT. ...
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
