Perihal : Permohonan ST TPKA/SIK TPKA
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
Di Depok
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ...
Tempat, tanggal lahir : ... Jenis Kelamin : ... Lulusan : ...
Tahun lulusan : ... Nomor SBR TPKA : ...
Alamat rumah : ... ...
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Pengobatan Komplementer
Alternatif...
... ...(sebut nama fasilitas dengan alamat lengkap), sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1109/Menkes/Per/IX/2007 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Komplementer alternatif di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi identitas diri (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku; b. fotokopi SBR TPKA yang masih berlaku;
c. fotokopi surat izin praktik/surat izin kerja tenaga kesehatan yang bersangkutan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d. fotokopi ijazah pendidikan tenaga pengobatan komplementer alternatif yang disaahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan yang bersangkutan;
e. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP; f. pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja, untu yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
h. surat keterangan telah menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri; i. untuk warga negara asing melampirkan juga fotokopi surat izin praktik di
negaranya.
Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terimakasih.
...,... Pemohon
