din
g
ennian I-Imiah Nasional PV
MDQ-
wDoMer Gigai A
r
bak
PEN ATALAKSAN AAN MOUTH PREPARATI ON
Willyznt i Suwondo dan Kirana L. Gunawan
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran
ABSTRAK
Penyakit jantung Bawaan (PJB) merupakan kelainan bawaan yang ditandai abnormalitas struktur jantung dan dikelompokkan menjadi tipe sianotik dan asianotik. Tipe Duktus Arteriosus Persisten (DAP)
merupakan kelainan jantung bawan tipe asianotikdengan pirau kiri ke
kanan, dengan tidak terdapat penutupan duktus arteriosus. Seperti halnya kelainan jantung kongenital lainnya, komplikasi fatal sering terjadi pads DAP antara lain endokarditis infektif/endokarditis bakterialis yang
berhubungan eratdengan infeksigigi. Penatalaksanaan pada bidang
kedokterangigi penting dilakukan untuk mencegah tedadirrya endokarditis bakterialis. Perawatan pads pasien ini meliputi persiapan pra bedah, pemberian obat premedikasi, pemberian obat anestesi umum,
penatalaksanaan mouth preparation di bawah anestesi umum dan
perawatan pasca bedah.
Kata kunci: duktus arteriosus persisten, endokarditis bakterialis,
penalaksanaangigiclan mulut
PENDAHULUAN
Duktus Arteriosus Persisten (DAP) adalah duktus arteriosus yang tetap terbuka setelah bayi lahir. Kelainan ini sangat jarang ditemukan pada orang dewasa dan sering ditemukan pada bayi yang lahir secara prematur. Bilia oksigenasi darah arteri pasca lahirr tidak memadai maka penutuparn duktus arteriosus persisten tertunda atau tidak terjadi. DAP tidak memberikan gejala, dengan jantung mormall disertai impuls apikal hiperdinamik. Pada auskultasi terdengar bising
kontinu ( nachinery murmur) yang khas untuk dukes arteriosus di daerah subklavikila kiri.1
DAP terbagi menjadi tiga bagian, yaitu DAP kecil, DAP seclang dan DAP besar. Penderita DAP beresiko terhadap endokarditis bakterialis oleh karena itu perlu dilindungi terhadap endokarditis bakterialis. Enclokardlitis bakterialis biasanye tejadi pada duktus arteriosus persisten kecil dan jarang pada duktus yang besar.1’ Endokardtis bakterialis disebabkan oleh irrfeksi bakteri pada katup
jantung atau enclokardium, streptokokus oral seperti S. sarguis dan
S. mitis merupakan organisme yang paling sering menyebabkan endokardtis bakterialis.2Dalam bidang kedokteran gigi, endokarditis bakterialis erat kaitannya dengan infeksi gigi. Gigi sering ditemukan
dalam keadaan buruk akibat gangguan perkemaangan email. Sering
pula terdapat hipertrofi gingiva clan lidah menunjukkan gambaran peta
(geographic tongue).2 Sebelum perawatan gigi dilakukan, upaya untuk rnencegah endokarditis bakterialis adalah dengah pemberian antibiotik profilaksis.3 Hal ini disebabkan karena pada beberapa obat jantung
mengandung gula. Pemberian,fissure sealantpada gigianak, pemberian
fluor, konseling diet dan instruksi pembersihan gigi dan mulut yang
balk dan benarsangat penting dalam meningkatkan kualitas, hiclup anak.6 Oleh sebab itu, peranan dokter gigi sangat diperlukan dalam upaya
pencegahan komplikasi ini .4
Tahapan perawatan yang diberikan dalam kasus ini meliputi persiapan pra bedah, pemberian obat premedikasi, pemberian obat
anestesi umum, penatalaksanaan mouth preparation dan perawatan
pasca bedah.
TINJAUAN PUSTAKA
Duktus Arteriosus Persiten (DAP) adalah duktus arteriosus yang letap terbuka setelah bayi lahir. Kelainan ini merupakan 7% dari seluruh penyakit jantung bawaan. Kelainan ini sangat jarang ditemukan pada orang dewasa dan sering ditemukan pada bayi yang lahir secara prematur. Bila oksigernasi darah arteri pasca lahir tidak memadai maka penutupan duktus arteriosus persisten tertunda atau tidak terjadi.1,5. DAP biasanya
tidak memberikan gejala. Bentuk jantung norrmal/tidak membesar
disertai impuls apikal hiperdinamik5. Kadang teraba getaran bising diri .sela iga II lkiri sternum.1,5Pada auskultasi terdengar bising kontinu (machinery murmur) yang khas untuk duktus airteriosus di daerah subklavikula kiri. 1,5DAP terbagi menjadi tiga bagkian, yaitu DAP kecil,
DAP sedang dan DAP besar.1
58 PROSIDING PIN IDGAI 4
Penyakit jantung bawaan dapat diklasifikasikan menjadi dua kelompok, yakni penyakii jantung bawaan sianotik dan non sialotik. Jumlah pasien penyakit jantung bawaan non sianotik jauh lebih besar daripada yang sianotik.1 penyakit Jantung Bawaan (PJB) non sianotik merupakan bagian terbesar dari seluruh penyakit jantung bawaan. sesuai dengan namanya, pada pasien penyakit jantung bawaan non sianotik ini tidak ditemukan gejala atau tanda sianosis. Ada dua kelompok penyakit jantung bawaan non sianotik bergantung pada ada tidaknya pirau, yaitu: (1) penyakit jantung bawaan non sianotik dengan pirau kirii ke kanan meliputi Defek. Septum Atrium (DSA), Defek Septum Atrioventrikularis (DSAV), dan Duktus Arteriosus Persisten/ DAP; (2) penyakit jantung bawaan non sianotik tanpa pirau yakni Stenosis Pulmonal (SP), Stenosis Aorta (SA) dan Koarktasio Aorta (KOA).1
Studi di negara maju dan di negara berkembang menunjukkan bahwa insidensi penyakit jantung bawaan berkisar di antara 6-10 per 1000 kelahiran hidup, dengan rata-rata 8 per 1000 kelahiran hidup.1,4 I nsidensi penyakit jantung bawaan dapat ditetapkan apabila dilakukan pemantauan terhadap populasi yang luas dalam waktu yang cukup lama. 1,3 Hal tersebut amat sukar dilaksanakan di negara berkembang, baik karena alasan biaya, kerja sama masyarakat yang sulit, maupun oleh karena fasilitas dan kemampuan untuk menetapkan diagnosis spesifik yang masih kurang.1,5
Penyebab penyakit jantung bawaan berkaitan dengan kelainan perkembangan embrionik, pada usia lima sampai delapan minggu, jantung dan pembuluh darah besar dibentuk.1,4,7 Gangguan perkembangan dapat disebabkan faktor-faktor prenatal seperti terjadinya I nfeksi pada ibu selama trisemester pertama.2 Agen penyebab lain adalah rubella, influenza atauchicken fox1Faktor-faktor prenatal seperti ibu
yang menderita diabetes militus dengan ketergantungan insulin Berta faktor-faktor genetik juga berpengaruh untuk terjadinya perryakit jantung bawaan.1,2 Faktor lingkungan seperti radiasi, gizi ibu yang buiruk, kecanduan obat-obatan terlarang dan alkohol juga mempengaruhi perkembangan embrio. Tanda dan gejala penyakit jantung bawaan pada anak antara lain adanya dyspnea, poorphysical developm ent, decrease exercise tolerance, recurrent respiratory infections, heart m urm ur and thrill, cyanosis, squatting, clubbing of fingers and toes, elevated bllood pr essur e.1,5,8
Duktus Arteriosus Persisten kecil mungkin dapat menutup spontan, akan tetapi berapa persen kemungkinannya sulit dipastiKan. Dengan penatalaksanaan yang adekuat, termasuk terapi medis dan
tindakan bedah bila diperlukan, pasien duktus arteriosus sedang dan besar mempunyai prognosis yang baik.1,3,5
Endokarditis bakterialis atau I nfective Endocardids (1E) adalah I nfeksi mikrobial yang terletak di permukaan jantung. I nfeksi mikrobial serirg tejadi pada penyakit jantung bawaan atau penyakit defek jantung lainnya. Dulu, I E diklasifikasikan menjadi akut dan subakut, yang digambarkan berdasarkan cepatnya serangan ( rapidt v of onset ) dan lamanya gejala (duration ofsym plom s) tetapi sekarang diklasifikasikan berdasarkan mikroorganisme kausatif (endokarditis streptokokal, endokarditis st aphylococcal, endokarditis kandidal) dan tipe katup jantung yang terkena ( nat ive valve endocardiit is/ NVE prost het ic valve endocarditis/ PVE).9IE merupakan penyakit life-threatening yang diderita lebih dari 15.000 pasien tiap tahunnya di Amerika Serikat, dengan angka kematian mendekati 40% . Sebuah studi komunitas di Minnesota melaporkan insidensi I E ada sekitar 5-7 kasus per 100.000 orang/ tahun, sedangkan di Philadelphia rata-rata insidensinya 11,6 kasus per 100.000 orang/ tahun. Sekitar 80-90% kasus I E disebabkan oleh streptokokus dan stafilokokus. Variasi yang tejadi tergantung dari tipe katup yang terinfeksi.9Walaupun mekanisme tejadinya I E tidak dapatt dijelaskan secara pasti, tetapi diduga berhubungan dengan endotelium, bakteri dan respon imun inang. I nfeksi berawal dari kerusakan permukaan endotelial, terutama pada bagian katup jantung ( cardiac valve leaflet ) .
Kerusakan endotelial ini dapat menyebabkan dekstruktif lokall akibat adanya lesi intrakardiak, terjadinya embolisasi fragmen vegetatif. Komplikasi IE yang paling sering tejadi dan menjadi penyebab kematian utama adalah gagal jantung sebagai akibat dari disfungsi intrakardiak (vaivular).9 Tanda dan gejala umum I E adalah demam, murmur jantung dan kaftan darah positif. Menurut Duke kriteria ada 2 kriteria yang dapat dijadikan acuan dalam membantu menegakkan diagnosis, diantaranya adalah kriteria mayor dan kriteria minor. Kriteria mayor meliputi kultur darah positif, ada keterlibatan endokardial ( echocardiographyposit if, adanya regurgitasi valvular baru) sedangkan kriteria minor meliputi demam, faktor predisposisi, fenomena vaskular, fenomena imunologi, keterliibatan mikrobiologi. Diagnosis defenitif I E terpenuhi jika ada 2 kriteria mayor, 1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor atau 5 kriteria minor.9
LAPORAN KASUS
Ta n g g a l 8 Fe b r u a r i 2010 seorang ibu besertaanak perempuannya berusia 3,5 tahun ke klinik SCD-RSHSBandung atas
rujukan dari bagiaan pedo RSHS dengan diagnosis awal rnultipel pubiitis irreversibel. Diketahui juga anak akan segera dioperasi jantung di RS Harapan Kita, Jakarta. Anak tidak kooperatif dan memiliki riwayat sesak nafas sejak lahir. Ketika hendak diperiksa anak terns menangis dan memberontak sehingga tidak dapat dilakukan pemeriksaan gigi secara lengkap. Dari anamnesa (orang tua) didapatkan informasi keadaan gigi anak buruk. Berdasarkan keterangan di atas, pasien direncanakan untuk dilakukan mouth pr epar at ion di bawah anestesi umum. Rencana perawatan dalarn kasus ini adalah persiapan pra bedah, pernbeiian obat premedikasi, pemberian obat anestesi umum, penatalaksanaan
m out h pr epar at ion dan perawatan pasca bedah.
Tanggal 10 Februari 2010 pasien dikonsulkan ke bagian anak untuk penilaian kardiopulmonal. Hasil pemeriksaan dokter anak didapatkan diagnosis kerja PDA + MR, hasil pemeriksaan
echocaldiograrn, didapatkan hasil PDA7 mm disertai dilatasi RV&LV
Setelah mendapatkan jawaban dari bagian anak kemudian dikonsulkan lagi ke bagian anestesi. Pada tanggal 11 Februari 2010 didapatkan persetujuan dari bagian anestesi bahwa pasien dinyatakan dapat dilakukan mouth preparation bawah anestesi umum. Pasien kemudian dijadwalkan tanggal 19 Februari 2010 untuk dilakukan m out h
pr epar at ion di bawah anestesi umum.
PENATALAKSANAAN KASUS
Penatalaksanaan kasus meliputi pemberian antibiotika profilaksis sebelum operasi dimulai, persiapan operasi, mouth
preparat ion dalarn anestesi umum, perawatan pasca bedah. Tanggal
18 Februari 2010 malam pasien diberikan amoksilin sirup dan paracetamol sirup 3x1½cth. Pada tanggal 19 Februari 2010, sebelum dilakukan mouth prepar at ion, diberikan obat profilaksis 45 menit pre op berupa cefotaxime 350 mg. Setelah itu, pasien disiapkan dan diberikan anestesi umum dan dilakukan pemeriksaan gigi dengan diagnosis 53, 54, 55, 63,64, 65, 71, 81, 82, 83 reversibel pulpitis, gigi 52, 61, 62, 72, 73, 74, 715, 84, 85 dengan diagnosis gangren pulpa.
Operasi dilakukan di OK RSHS, larrtai 3 ruang 311. Sebelurn operasi dimulai dilakukan: (1) Persiapan slat, bahan, operator dan asisten operator; (2) Tindakan anestesi umum dengan N20, O2dan
enfluran serta pemasanagan Infus di kaki kanan; (3) Intubasi dan injeksi obat anestesi ; (4) Penutupan nnata dengan salep mata dan hypafix; (5) Tindakan aseptik (EO) dengan alkohol 70% dan betadine cair 10%,
(10) dengan betadine cair 10%; (6) Penurpan daerah sekitar operasii dengan cuk steril kecuali daerah operasi an pemasangan kassa pack pada ordaring. Setelah dokter anestesi menyatakan pasien telah siap
unt ukdiopersi, maka dilakukan; (7) Penasanganmouthspreader, (8)
Pemeriksaan gigi dengan diagnosis 53, 54, 55, 63,64, 65, 71, 81, 82, 83 reversibel pulpitis, gigi 52, (1, 62, 72, 73, 74, 75, 84, 81.) dengan diagnosis gangren pulpa; (9) penambalan komposit pada gigii 53, 54, 55, 63,64, 65, 71, 81, 82 dan 83; (10) Pencabutan gigi 52, 61, 62, 72, 73, 74, 75, 84 dan 85 disertai penjahitan pada soket gigi (11), Spooling intra oral dengan betadine dan NaCI 0,9% diikuti pembersihan intra oral dan ekstra oral;,12) Pengambilan kassa di orofaring dan pembukaan penutup mata; dan (13) Tindakan ektubasi. Instruksi post operasi antara lain: (1) Kotrol nadi, suhu, dan respirasii tiap jam; (2) Puasa sampai BU (+) dan DL(+); (3) Infus RL diteruskan sampai intake cairan cukup; (4) Pemberian antibiotika ampisilin 3 x 200 mg dan Kaltrofen supp x1/2. Tanggal 25 Februari 2010 penderita
Gambar 3. Foto penambalan komposit
Gambar 4. Foto gigi-gigi yang diekstraksi
Gambar 5. Penjahitan soket gigi
SIMPU LAN
Kasus mouthpreparatfonpada anak dengan kelainanjantung
bawaan merupakan kasus yang perlu mendapatkan perhatian bagi seorang pedodontis. Penanganan yang multidisiplin dengan bagian bedah mulut dari cars penanganan kasus sampai pasien masuk: ke ruang operasi perlu ditentukan dengan seksama. Prognosis dari perawatan biasanya diten’tukan oleh banyak faktor, dari persiapan sebelum masuk OK, pemeriksaan dari bagian lain (bagian anak dan bagian anstesi) sampai pernulihan pasca operasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sastroasmoro S, Madiyono B. lardiologi anak. Jakarta: Binarupa Aksara; 1994.
2. Koch G, Poulsen S. Pediatric dentistry, a clinical approach. Copenhagen: Munksgaard; 200: ’"
3. Little JW, Falace DA. Dental management of the medically compromised patient. 6’ ed. StLouis. Mosby Inc: 2002
4. Klaus MH, Fanaroff AA. Penatalalsanaan neonatus risiko
tinggi. Ed 4. Jakarta: EGC; 1995.
5. McPhee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis &
treatment.47t hed. USA: The McGr aw - Hill; Z08.
6. Scully C, Dios PD, Kumar N. Special care in dentistry.
Churchill Livingstone Elsevier. 2007.
7. Cam eron AC, Wildm er RP. Handt ook of pediat ric dent ist ry. 2"ded.St. Louis: Mosby. 2003.
8. Weibur y RR. Paediat r ic dent ist r y. 2"ded. Ox for d. 2003.
9. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodos NL. Dental
management of the medically compromised patieit. 7thed. Sr.
Louis: Mosby. 2008.
64 PROSI DI NG PI N I D GAI 1 4
