ONE LUNG VENTILATION: DOUBLE LUMEN TUBE AND ENDOBRONCHIAL BLOCKER. Yusni Puspita Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Unsri/RSMH Palembang

(1)

1

ONE LUNG VENTILATION:

DOUBLE LUMEN TUBE AND ENDOBRONCHIAL BLOCKER

Yusni Puspita

Departemen Anestesiologi dan Terapi

Intensif FK Unsri/RSMH Palembang

(2)

(3)

Teknik isolasi paru digunakan untuk memfasilitasi OLV pada operasi thoraks, untuk melindungi satu paru, atau ventilasi diferensial pada paru-paru.

Ventilasi satu paru dapat dilakukan dengan dua

metode yang berbeda.

(4)

Double Lumen Tube (DLT)

Endobronchial Blocker (EBB) One Lung Ventilation

(OLV)

(5)

Tujuan Isolasi Paru

Mencegah kontaminasi praventilasi paru yang sehat dengan nanah, darah atau cairan lainnya dari paru kontralateral

Memfasilitasi paparan struktur anatomi intrathorak untuk prosedur diagnostik dan terapeutik

Memberikan ventilasi diferensial dan mengamankan saluran udara pada gangguan dada unilateral (misalnya, fistula bronkopleural. Bula besar, kontusio paru)

(6)

Menurut survei terbaru di Inggris, Italia, dan Timur Tengah, DLT lebih

disukai oleh sebagian besar ahli anestesi thoraks (> 90%). Meskipun

sebagian besar para ahli mendeklarasikan bahwa lebih familiar dengan EBB,

tetapi 30% mengakui tidak pernah menggunakan EBB.

(7)

(8)

Gambar 1. Anatomi jalan nafas, dari mulut hingga divisi bronkial segmental (jarak dan sudut rata-rata yang diukur pada orang dewasa dengan tinggi 170 cm).

(Sumber: Isolation of the lung: double-lumen tubes and endobronchial blockers, 2014)

(9)

(10)

• Semua DLT berisi dua kateter terikat bersama- sama, satu ujung lebih pendek di trakea dan ujung lainnya sampai ke cabang utama bronkus. Perangkat ini telah berevolusi dari karet Carlens dan tube Robertshaw (silikon) dan polyvinyl chloride.

Karakteristik

DLT

(11)

Gambar 2. Sisi kanan (A) dan sisi kiri (B) double-lumen tubes (Sumber: Isolation of the lung: double-lumen tubes and

endobronchial blockers, 2014)

(12)

Ukuran dan Pemilihan DLT

- Lima produsen menyediakan DLT dengan berbagai ukuran (26, 28, 32, 35, 37, 39, dan 41 Fr) kanan dan kiri. Setiap paket steril berisi DLT, stilet, konektor ventilasi, dan beberapa kateter suction.

- Pemilihan DLT ditentukan dari posisi operasi.

(13)

Size OD mm Bronchus mm ID

Trachea mm ID Length mm FOB

26 8.7-9.3 3.0 3.0 280 2.4

28 9.3-10.2 3.2 3.1 280 2.4

32 10.5-11.2 3.4 3.5 300 3.1

35 12.0-13.5 4.3 4.5 300-310 3.5-4.2

37 13.3-14.0 4.5 4.7 310-320 3.5-4.2

39 13.8-14.3 4.9 4.9 330-340 3.5-4.2

41 13.7-14.9 5.4 5.4 340-350 3.5-4.2

Tabel 1

Outer and inner diameters of double-lumen tubes

(14)

Pemilihan DLT dengan ukuran yang tepat sangat penting .

Pengukuran diameter trakea atau bronkial pada CT-scan

(atau pada radiografi thoraks polos) dapat membantu

dalam memilih ukuran DLT.

(15)

Khususnya orang Asia, tinggi badan kurang

berkorelasi dengan dimensi saluran napas atas,

oleh karena itu review dari pencitraan thoraks dan

fiberoptik saat penempatan DLT sangat

direkomendasikan.

(16)

Indikasi mutlak untuk isolasi paru dengan DLT,

dimana penggunaan EBB merupakan kontraindikasi

(Tabel 1). Misalnya, prosedur thoraks yang

melibatkan bronkus utama, DLT diposisikan di sisi

kontralateral. Yang penting, lumen besar DLT

memungkinkan ventilasi diferensial paru dan akses

yang mudah untuk pemeriksaan fiberoptik dan

drainase darah atau cairan lainnya. Secara

keseluruhan, DLT tetap teknik standar emas dalam

berbagai prosedur bedah yang membutuhkan

pemisahan/isolasi paru dan disukai oleh

kebanyakan ahli anestesi thoraks.

(17)

(18)

Teknik Penempatan DLT

1. “Blind” insertion dengan atau tanpa kontrol fiberoptik

2. Fiberoptic-guided approach.

FOB sangat dianjurkan untuk

konfirmasi posisi DLT setelah insersi.

(19)

(20)

1. EBB: Perangkat ini ditempatkan melalui (atau di samping) SLT setelah intubasi oral atau nasal, atau bahkan melalui trakeostomi.

2. EBB satu-satunya alternatif pada pasien anak

karena ukuran trakeobronkial dan mungkin tidak

mengakomodasikan DLT terkecil.

(21)

- Penempatan yang benar ke cabang utama bronkus selalu membutuhkan FOB-guidance dan ini mungkin memakan waktu lebih lama daripada DLT.

- Volume udara yang dibutuhkan sekitar 5-8 ml untuk

menutup batang utama bronkial dalam inflasi tekanan

rendah/balon volume tinggi dari EBB mengakibatkan

tekanan yang sedikit lebih tinggi terhadap dinding bronkus

dan risiko iskemia mukosa yang lebih tinggi daripada

dengan sebuah DLT.

(22)

Gambar 3. A) bronchial balloon fully inflated in the entrance of right bronchus and B) on the left main bronchus.

Source: An Update on the Use of Bronchial Blockers, Campos et al

(23)

EBB lain, Arndt, TCB Fuji, Cohen dan EZ, semua bisa dimasukkan melalui standar SLT (Gambar.4).

Setelah intubasi trakea, ventilasi dengan oksigen 100%

dianjurkan dan sebelum insisi thoraks cuff deflasi.

Konvensional, tepi biru luar cuff inflasi harus dilihat di bawah tepi carina (5 dan 10 mm masing-masing cabang utama bronkus kanan atau kiri).

(24)

Gambar 4. A) the distal tip of an Arndt blocker, B) the Cohen flexitip blocker, C) the Fuji Uniblocker and D) the EZ-Blocker with a bifurcated distal tip with a balloon in each end, through a single-lumen endotracheal

tube.

Source: An Update on the Use of Bronchial Blockers, Campos et al

(25)

Tabel 2. The specific characteristics of the BBs

Sumber: Campos JH.

¹³

Curr Opin Anaesthesiol 2007; 202: 27-31

(26)

Gambar 5. Intraluminal (normal) assembly of endobronchial blocker connector

(Sumber: RHC One Lung Ventilation & Bronchial Blocker Guide, 2016)

(27)

(28)

Table 4. Advantages and Disadvantages of

DLT and EBB

(29)

Double Lumen Tubes Endobronchial Blockers

Advantages

Suctioning and drainage of blood, pus, secretions

(protection against contralateral lung

contamination or flooding with any fluid)

Suitable in patients with difficult airways, abnormal anatomy

(e.g., porcine trachea)

Secure damaged (or operated) airways

In patients/surgeries requiring nasal intubation.

Lesser risk of introperative displacement

Failure to pass a DLT

Easier to correct position under FOB guidance (with patient in lateral position)

Lesser risk of laryngeal injuries and postoperative sore throat or

hoarseness

(30)

Advantages

Lesser interference with surgical manipulation

Conversion from two- to one-lung ventilation (vice versa), CPAP to correct intraoperative

hypoxemia

CPAP to correct intraoperative hypoxemia

Differential lung ventilation (if different

lung compliance), re- ventilation of the excluded lung at the end

of surgery

Possibility of “blind”

insertion (if FOB not available)

Postoperative ventilation through the standard single lumen tube (no need re-intubate the patient)

(31)

Disadvantages

Difficulties to place in patients with

abnormal airways, after lung surgery

(e.g., post-

pneumonectomy), in children (<120 cm)

Small suction channel does not allow drainage of fluids

Laryngeal and trachea- bronchial injuries,

sore throat

More frequent intraoperative displacement or loss of seal

Difficulties in selecting proper size

Diffculties in repositioning

Damage to tracheal and or bronchial cuffs

(during intubation)

No differential lung ventilation Absolute requirement for

fiberoptic guidance

(32)

DLT merupakan teknik isolasi paru yang paling umum

digunakan, namun DLT relatif tidak fleksibel daripada single

lumen tubes yang dikombinasikan dengan EBB karena dapat

memicu peningkatan respon hemodinamik dan merangang

sistem saraf simpatis. Sedangkan pemakaian EBB memicu

respon hemodinamik dan neuroendorin lebih kecil.

(33)

(34)

Kualitas pengempesan paru sama pada

keduanya

EZB < menimbulkan sakit tenggorokkan pada hari 1 & 2 post

operasi

dibandingkan DLT

EZB <

menimbulkan suara serak pada hari 1 post operasi

dibandingkan DLT

DLT

menyebabkan hematoma

trakea >

dibandingkan EZB

DLT

menyebabkan hematoma bronkhial >

dibandingkan EZB

(35)

(36)

Selama dekade terakhir, indikasi untuk ventilasi satu-paru (OLV) sebagian besar telah meningkat pada kardiotoraks, bedah ortopedi dan tulang belakang bersama dengan kemajuan dalam teknik invasif minimal. Isolasi paru saat ini dilakukan dengan double- lumen endotracheal tube (DLT) atau endobronchial blocker (EBB). Keahlian dalam videolaringoskopi dan bronkoskopi fiberoptik (FOB) merupakan aset berharga untuk pengelolaan yang aman dari saluran napas atas dan penempatan DLT dan BB yang benar.

(37)

•Ahli anestesi thoraks banyak mengatakan , tingginya insiden malposisi menunjukkan bahwa penggunaan bronchoscopic kontrol adalah suatu hal yang wajib.

•EZB memiliki manfaat karena lebih mudah untuk dimasukkan pada jalan napas yang sulit atau tracheostoma. Jika diperlukan ventilasi pasca bedah, tidak perlu mengganti ETT.

•EZB menyebabkan lebih sedikit cedera mukosa trakea dan bronkial.

(38)

 Pasien menderita lebih sedikit sakit tenggorokan dibandingkan menggunakan DLT.

 Kualitas deflasi paru sama-sama baik, dan EZB tetap di tempatnya selama OLV.

 Penggunaan bronchoscopic untuk mengontrol posisi EZB setelah awal pemasangan dan setelah mereposisi pasien dianjurkan, tetapi hal ini berlaku juga untuk DLT.

(39)