GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF (F.42) GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF (F.42)
I.
I. PENDAHULUANPENDAHULUAN
Gangguan Obsesif-kompulsif (Obsessive Compulsive Disorder OCD) adalah Gangguan Obsesif-kompulsif (Obsessive Compulsive Disorder OCD) adalah gangguan kecemasan yang ditandai oleh pikiran-pikiran obsesif yang persisten dan gangguan kecemasan yang ditandai oleh pikiran-pikiran obsesif yang persisten dan disertai tindakan kompulsif. Kondisi dimana individu tidak mampu mengontrol dari disertai tindakan kompulsif. Kondisi dimana individu tidak mampu mengontrol dari pikiran-pikirannya yang menjadi obsesi yang sebenarnya tidak diharapkannya dan pikiran-pikirannya yang menjadi obsesi yang sebenarnya tidak diharapkannya dan mengulang beberapa kali perbuatan tertentu untuk dapat mengontrol pikirannya mengulang beberapa kali perbuatan tertentu untuk dapat mengontrol pikirannya tersebut untuk menurunkan tingkat kecemasannya.
tersebut untuk menurunkan tingkat kecemasannya.11 Penderita mengetahui bahwaPenderita mengetahui bahwa perbuatan dan pikirannya itu tidak masuk akal,
perbuatan dan pikirannya itu tidak masuk akal, tidak pada tempatnya atau tidak sesuaitidak pada tempatnya atau tidak sesuai dengan keadaan, tetapi ia tidak apat menghilangkannya dan juga ia juga tidak dengan keadaan, tetapi ia tidak apat menghilangkannya dan juga ia juga tidak mengerti mengapa ia mempunyai dorongan yang begitu kuat untuk berbuat dan mengerti mengapa ia mempunyai dorongan yang begitu kuat untuk berbuat dan berpikir demikian. Bila tidak menurutinya, maka akan t
berpikir demikian. Bila tidak menurutinya, maka akan timbul kecemasan yang hebat.imbul kecemasan yang hebat.22 Gangguan Obsesif-kompulsif membutuhkan adanya obsesi atau kompulsi Gangguan Obsesif-kompulsif membutuhkan adanya obsesi atau kompulsi yang merupakan sumber gangguan atau kerusakan yang signifikan dan bukan karena yang merupakan sumber gangguan atau kerusakan yang signifikan dan bukan karena gangguan mental lainnya.
gangguan mental lainnya.33 Gannguan Obsesif-kompulsif diklasifikasikan dalamGannguan Obsesif-kompulsif diklasifikasikan dalam Diagnostic and
Diagnostic and Statistical Manual Statistical Manual of Mental Disorders, Fouof Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revisiorth Edition, Text Revisionn (DSM-IV-TR) sebagai gangguan kecemasan.
(DSM-IV-TR) sebagai gangguan kecemasan.44 Obsesi
Obsesi adalah hal yang menadalah hal yang mengganggu, berugganggu, berulang, ide-ide yang tidak diinginkalang, ide-ide yang tidak diinginkan,n, pikiran, atau impuls
pikiran, atau impuls yang sulit untuk diberhentikan meskipun mengganggu alam sadaryang sulit untuk diberhentikan meskipun mengganggu alam sadar mereka. Kompulsi merupakan perilaku yang dilakukan berulang, baik yang dapat mereka. Kompulsi merupakan perilaku yang dilakukan berulang, baik yang dapat diamati ataupun secara mental, yang dilakukan untuk mengurangi kecemasan yang diamati ataupun secara mental, yang dilakukan untuk mengurangi kecemasan yang ditimbulkan oleh obsesi. Beberapa penelitian besar menemukan bahwa obsesi yang ditimbulkan oleh obsesi. Beberapa penelitian besar menemukan bahwa obsesi yang tersering adalah pikirang tentang kontaminasi, dan
tersering adalah pikirang tentang kontaminasi, dan kompulsi tersering adalah tindakankompulsi tersering adalah tindakan “memeriksa” sesuatu. Namun, sebagian besar individu dengan gangguan ini memiliki “memeriksa” sesuatu. Namun, sebagian besar individu dengan gangguan ini memiliki
II.
II. EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGI
Setelah diyakini langka, gangguan Obsesif-kompulsif memiliki prevalensi Setelah diyakini langka, gangguan Obsesif-kompulsif memiliki prevalensi seumur hidup sebesar 2,5% dalam studi ECA (
seumur hidup sebesar 2,5% dalam studi ECA ( Epidemiological Catchment Epidemiological Catchment AreaArea).). Perkiraan terbaru tentang prevalensi seumur hidup umumnya berada pada kisaran Perkiraan terbaru tentang prevalensi seumur hidup umumnya berada pada kisaran 1,7-4%.
4%.44 Penelitian ECA menemukan bahwa gangguan Obsesif-kompulsif adalahPenelitian ECA menemukan bahwa gangguan Obsesif-kompulsif adalah gangguan kejiwaan yang tersering keempat (setelah fobia, gangguan penggunaan gangguan kejiwaan yang tersering keempat (setelah fobia, gangguan penggunaan narkoba dan gangguan depresif mayor).
narkoba dan gangguan depresif mayor).55
Diperkirakan bah
Diperkirakan bahwa sekitar 1 dari 100 orawa sekitar 1 dari 100 orang dewasa ng dewasa atau antara 2 hinggatau antara 2 hingga 3a 3 juta
juta orang orang dewasa dewasa di di Amerika Amerika Serikat Serikat saat saat ini ini menderita menderita gangguan gangguan Obsesif Obsesif Kompulsif. Ini kira-kira adalah jumlah yang sama orang yang tinggal di kota Kompulsif. Ini kira-kira adalah jumlah yang sama orang yang tinggal di kota Houston, Texas.Ada juga setidaknya 1 dari 200.000 atau 500.000 - anak-anak dan Houston, Texas.Ada juga setidaknya 1 dari 200.000 atau 500.000 - anak-anak dan remaja yang
remaja yang menderita ganggmenderita gangguan Obsesif-kompulsif. Iuan Obsesif-kompulsif. Ini adalah ni adalah jumlah yang jumlah yang samasama anak-anak yang menderita diabetes. Itu berarti ada empat atau lima anak dengan anak-anak yang menderita diabetes. Itu berarti ada empat atau lima anak dengan gangguan Obsesif-kompulsif kemungkinan terdaftar di setiap sekolah dasar. Mulai gangguan Obsesif-kompulsif kemungkinan terdaftar di setiap sekolah dasar. Mulai dari sekolah menengah sedang sampai besar, mungkin ada 20 siswa yang sedang dari sekolah menengah sedang sampai besar, mungkin ada 20 siswa yang sedang berjuang dengan tantangan yang disebabkan oleh gangguan Obsesif-kompulsif. berjuang dengan tantangan yang disebabkan oleh gangguan Obsesif-kompulsif. gangguan Obsesif-kompulsif menyerang laki-laki, perempuan dan anak-anak dari gangguan Obsesif-kompulsif menyerang laki-laki, perempuan dan anak-anak dari semua ras dan latar
semua ras dan latar belakang yang sama.belakang yang sama.66umur rata-rata onset dari gangguan Obsesif-umur rata-rata onset dari gangguan Obsesif-kompulsif berkisar 22 sampai 36 tahun, dengan hanya sekitar 15% dari pasien yang kompulsif berkisar 22 sampai 36 tahun, dengan hanya sekitar 15% dari pasien yang menderita berumur lebih dari 35 tahun.
menderita berumur lebih dari 35 tahun.88Dalam studi ECA, tingkat prevalensiDalam studi ECA, tingkat prevalensi gangguan obsesif-kompulsif menunjukkan angka kejadian lebih tinggi pada wanita gangguan obsesif-kompulsif menunjukkan angka kejadian lebih tinggi pada wanita dibandingka
dibandingkan dengan n dengan pria.pria.33
Pada beberapa pasien, gangguan ini dimulai pada masa pubertas atau Pada beberapa pasien, gangguan ini dimulai pada masa pubertas atau sebelumnya, timbulnya gangguan obsesif-kompulsif saat remaja umumnya terjadi sebelumnya, timbulnya gangguan obsesif-kompulsif saat remaja umumnya terjadi
pada laki-laki.Pasien lain dapat memiliki onset dikemudian hari, misalnya, setelah pada laki-laki.Pasien lain dapat memiliki onset dikemudian hari, misalnya, setelah kehamilan, keguguran, atau selama proses melahirkan. Biasanya pasien dengan kehamilan, keguguran, atau selama proses melahirkan. Biasanya pasien dengan gangguan Obsesif-kompulsif mengunjungi 3 samapai 4 dokter dan menghabiskan gangguan Obsesif-kompulsif mengunjungi 3 samapai 4 dokter dan menghabiskan waktu lebih dari 9 tahun untuk mencari pengobatan sebelum akhirnya didiagnosis waktu lebih dari 9 tahun untuk mencari pengobatan sebelum akhirnya didiagnosis dengan benar.
dengan benar.88 Pasien juga mungkin merasa malu Pasien juga mungkin merasa malu untuk mengunjungi seorang dokter,untuk mengunjungi seorang dokter, atau mungkin tida
atau mungkin tidak menyadak menyadari bahwa bantuan ri bahwa bantuan tersedia, dalam satersedia, dalam satu survei, tu survei, sehinggasehingga jeda waktu dari o
jeda waktu dari onset gejala menunset gejala menuju ke diagnosis yju ke diagnosis yang benar adalaang benar adalah 17 tahun.h 17 tahun.77
III.
III. ETIOLOGIETIOLOGI 1.
1. Aspek BiologisAspek Biologis
Neurotransmitter :Neurotransmitter : Sistem serotoninergik Sistem serotoninergik
Banyak percobaan yang dilakukan untuk mendukung hipotesis tentang Banyak percobaan yang dilakukan untuk mendukung hipotesis tentang terlibatnya disregulasi serotonin terhadap munculnya gejala obsesif dan kompulsif terlibatnya disregulasi serotonin terhadap munculnya gejala obsesif dan kompulsif pada penyakit ini. Banyak data yang menunjukkan bahwa obat serotonergik lebih pada penyakit ini. Banyak data yang menunjukkan bahwa obat serotonergik lebih efektif dibandingkan dengan obat lain yang juga mempengaruhi sistem efektif dibandingkan dengan obat lain yang juga mempengaruhi sistem neurotransmitter, tetapi apakah serotonin terlibat sebagai penyebab terjadinya neurotransmitter, tetapi apakah serotonin terlibat sebagai penyebab terjadinya gangguan Obsesif-kompulsif masih belum jelas. Fungsi serotonin di otak ditentukan gangguan Obsesif-kompulsif masih belum jelas. Fungsi serotonin di otak ditentukan oleh lokasi system proyeksinya. Proyeksi pada konteks frontal diperlukan untuk oleh lokasi system proyeksinya. Proyeksi pada konteks frontal diperlukan untuk pengaturan mood, proyeksi pada ganglia basalis bertanggung jawab pada gangguan pengaturan mood, proyeksi pada ganglia basalis bertanggung jawab pada gangguan obsesi kompulsi.
obsesi kompulsi.99
Sistem Noradrenergik Sistem Noradrenergik
Bukti saat ini masih kurang tentang adanya disfungsi sistem noradrenergik Bukti saat ini masih kurang tentang adanya disfungsi sistem noradrenergik dalam terjadinya gangguan obsesif kompulsif. Namun, ada laporan dari peningkatan dalam terjadinya gangguan obsesif kompulsif. Namun, ada laporan dari peningkatan
Sistem Neuroimunologi Sistem Neuroimunologi
Beberapa pakar berpendapat bahwa ada hubungan positif antara infeksi Beberapa pakar berpendapat bahwa ada hubungan positif antara infeksi streptokokus dan gangguan obsesif kompulsif. Infeksi Streptokokus β
streptokokus dan gangguan obsesif kompulsif. Infeksi Streptokokus β--HemolitikusHemolitikus grup Adapat menyebabkan demam rematik, dan sekitar 10-30% pasien juga grup Adapat menyebabkan demam rematik, dan sekitar 10-30% pasien juga mengalami Syndenham’s chorea dan Gangguan Obsesif Kompulsif
mengalami Syndenham’s chorea dan Gangguan Obsesif Kompulsif ..99
Genetik juga diduga berpengaruh untuk terjadinya gangguan Genetik juga diduga berpengaruh untuk terjadinya gangguan Obsesif-kompulsif dimana ditemukan perbedaan yang bermakna antara kembar monozigot kompulsif dimana ditemukan perbedaan yang bermakna antara kembar monozigot dan dizigot.
dan dizigot.1111 2.
2. PsikologisPsikologis
Gangguan Obsesif-kompulsif menyetarakan pikiran dengan tindakan atau Gangguan Obsesif-kompulsif menyetarakan pikiran dengan tindakan atau aktifitas
aktifitas tertentu yang dipresentasikan oleh pikiran tersebut. Ini disebut “tertentu yang dipresentasikan oleh pikiran tersebut. Ini disebut “thought- thought-action fusion
action fusion” (fusi pikiran dan tindakan). Fusi antara pikiran dan tindakan ini dapat” (fusi pikiran dan tindakan). Fusi antara pikiran dan tindakan ini dapat disebabkan oleh sikap-sikap tanggung jawab yang berlebih-lebihan yang disebabkan oleh sikap-sikap tanggung jawab yang berlebih-lebihan yang menyebabkan timbulnya rasa bersalah seperti yang berkembang selama masa menyebabkan timbulnya rasa bersalah seperti yang berkembang selama masa kanak-kanak, dimana pikiran jahat diasosiasikan dengan niat jahat.
kanak, dimana pikiran jahat diasosiasikan dengan niat jahat.1010
3.
3. Faktor PsikososialFaktor Psikososial
Gangguan obsesif-kompulsif bisa disebabkan karena regresi dari fase anal Gangguan obsesif-kompulsif bisa disebabkan karena regresi dari fase anal dalam perkembangannya. Mekanisme pertahanan psikologis mungkin memegang dalam perkembangannya. Mekanisme pertahanan psikologis mungkin memegang peranan pada beberapa manifestasi pada gangguan obsesif-kompulsif. Represi peranan pada beberapa manifestasi pada gangguan obsesif-kompulsif. Represi perasaan marah terhadap seseorang mungkin menjadi alasan timbulnya pikiran perasaan marah terhadap seseorang mungkin menjadi alasan timbulnya pikiran berulang untuk menyakiti orang tersebut. Mekanisme pertahanan psikologis mungkin berulang untuk menyakiti orang tersebut. Mekanisme pertahanan psikologis mungkin memegang peranan pada beberapa manifestasi gangguan obsesif- kompulsi. Represi memegang peranan pada beberapa manifestasi gangguan obsesif- kompulsi. Represi perasaan marah terhadap seseorang mungkin menjadi alasan timbulnya pikiran perasaan marah terhadap seseorang mungkin menjadi alasan timbulnya pikiran berulang untuk menyakiti orang t
IV.
IV. DIAGNOSISDIAGNOSIS
Diagnosis gangguan Obsesif-kompulsif didasarkan pada gambaran klinisnya. Diagnosis gangguan Obsesif-kompulsif didasarkan pada gambaran klinisnya. Tidak seperti pasien psikotik, pasien dengan gangguan Obsesif-kompulsif biasanya Tidak seperti pasien psikotik, pasien dengan gangguan Obsesif-kompulsif biasanya menunjukkan wawasan dan menyadari bahwa perilaku mereka tidak normal atau menunjukkan wawasan dan menyadari bahwa perilaku mereka tidak normal atau tidak logis.
tidak logis.88
Sebagai bagian dari kriteria diagnostik untuk Gangguan Obsesif Kompulsif, Sebagai bagian dari kriteria diagnostik untuk Gangguan Obsesif Kompulsif, Diagnostic and
Diagnostic and Statistical Manual Statistical Manual of Mental Disorders, Fouof Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revisiorth Edition, Text Revisionn (DSM-IV-TR) memberikan kemudahan bagi para klinisi untuk mendiagnosis (DSM-IV-TR) memberikan kemudahan bagi para klinisi untuk mendiagnosis gangguan Obsesif-kompulsif pada pasien yang umumnya tidak sadar akan obsesi gangguan Obsesif-kompulsif pada pasien yang umumnya tidak sadar akan obsesi berlebihan dan kompulsinya.
berlebihan dan kompulsinya.99
Kriteria obsesi menurutKriteria obsesi menurut Diagnostic Diagnostic and and Statistical Statistical Manual Manual of of Mental Mental Disorders,Disorders, Fourth Edition, Text Revision
Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) harus memenuhi 4 criteria dibawah(DSM-IV-TR) harus memenuhi 4 criteria dibawah ini.
ini.
Pikiran berulang dan terus-menerus, impuls, atau gambaran yang dialami diPikiran berulang dan terus-menerus, impuls, atau gambaran yang dialami di beberapa waktu selama gangguan yang bersifat mengganggu dan tidak sesuai beberapa waktu selama gangguan yang bersifat mengganggu dan tidak sesuai dan menyebabkan kecemasan dan penderitaan. Orang dengan gangguan ini dan menyebabkan kecemasan dan penderitaan. Orang dengan gangguan ini menyadari kualitas patologis dari pikiran-pikiran yang tidak diinginkan ini menyadari kualitas patologis dari pikiran-pikiran yang tidak diinginkan ini (seperti ketakutan untuk menyakiti anak-anak mereka) dan tidak akan terjadi (seperti ketakutan untuk menyakiti anak-anak mereka) dan tidak akan terjadi pada mereka, tetapi pikiran ini sangat mengganggu dan sulit untuk berdiskusi pada mereka, tetapi pikiran ini sangat mengganggu dan sulit untuk berdiskusi dengan orang lain.
dengan orang lain.
Pikiran, impuls, atau gambar tidak hanya kekhawatiran yang berlebihanPikiran, impuls, atau gambar tidak hanya kekhawatiran yang berlebihan tentang masalah kehidupan nyata.
tentang masalah kehidupan nyata.
Pasien mencoba untuk menekan atau mengabaikan pikiran seperti itu atauPasien mencoba untuk menekan atau mengabaikan pikiran seperti itu atau untuk menetralisirnya dengan beberapa pemikiran lain
Orang tersebut mengakui bahwa pikiran obsesional, impuls, atau gambaranOrang tersebut mengakui bahwa pikiran obsesional, impuls, atau gambaran adalah produk dari pikiran sendiri (tidak dipaksakan dari luar, seperti dalam adalah produk dari pikiran sendiri (tidak dipaksakan dari luar, seperti dalam penyisipan pikiran).
penyisipan pikiran).
Kriteria Kompulsif menurutKriteria Kompulsif menurut Diagnostic Diagnostic and and Statistical Statistical Manual Manual of of MentalMental Disorders,
Disorders, Fourth Fourth Edition, Edition, Text Text RevisionRevision (DSM-IV-TR) harus memenuhi 2(DSM-IV-TR) harus memenuhi 2 kriteria dibawah ini.
kriteria dibawah ini.
Individu melakukan perilaku berulang (misalnya, Individu melakukan perilaku berulang (misalnya, mencuci tangan, pemesanan,mencuci tangan, pemesanan, memeriksa) atau tindakan mental (misalnya, berdoa, menghitung, mengulang memeriksa) atau tindakan mental (misalnya, berdoa, menghitung, mengulang kata-kata diam-diam) dalam menanggapi sebuah obsesi atau menurut aturan kata-kata diam-diam) dalam menanggapi sebuah obsesi atau menurut aturan yang harus diterapkan secara kaku. Perilaku tersebut bukan akibat efek yang harus diterapkan secara kaku. Perilaku tersebut bukan akibat efek fisiologis langsung dari suatu zat atau
fisiologis langsung dari suatu zat atau kondisi medis umum.kondisi medis umum.
Perilaku atau tindakan mental ditujukan untuk mencegah atau mengurangiPerilaku atau tindakan mental ditujukan untuk mencegah atau mengurangi gangguan atau mencegah suatu peristiwa atau situasi yang dicemaskan. gangguan atau mencegah suatu peristiwa atau situasi yang dicemaskan. Namun, perilaku atau tindakan mental yang dilakukan baik tidak terhubung Namun, perilaku atau tindakan mental yang dilakukan baik tidak terhubung pada cara yang realistis dengan apa yang mereka buat untuk mentralisir atau pada cara yang realistis dengan apa yang mereka buat untuk mentralisir atau cegah atau jelas berlebihan.
cegah atau jelas berlebihan.
Pada beberapa poin selama gangguan, pasien mengakui bahwa obsesi atauPada beberapa poin selama gangguan, pasien mengakui bahwa obsesi atau kompulsi itu berlebihan atau tidak masuk akal (walaupun ini tidak berlaku kompulsi itu berlebihan atau tidak masuk akal (walaupun ini tidak berlaku untuk anak-anak).
untuk anak-anak).
Obsesi atau kompulsi itu menimbulkan penderitaan, yang memakan waktuObsesi atau kompulsi itu menimbulkan penderitaan, yang memakan waktu (berlangsung >1 jam/hari), atau secara signifikan mengganggu rutinitas normal (berlangsung >1 jam/hari), atau secara signifikan mengganggu rutinitas normal seseorang, fungsi pekerjaan atau akademis, atau kegiatan sosial biasanya atau seseorang, fungsi pekerjaan atau akademis, atau kegiatan sosial biasanya atau hubungan dengan orang lain.
hubungan dengan orang lain.
Jika gangguan Axis I lainnya muncul, isi dari obsesi atau kompulsi tersebutJika gangguan Axis I lainnya muncul, isi dari obsesi atau kompulsi tersebut tidak terb
Gangguan ini tidak terjadi karena pengaruh langsung zat psikotik atau kondisiGangguan ini tidak terjadi karena pengaruh langsung zat psikotik atau kondisi medis tertentu.
medis tertentu.
Spesifikasi tambahan "dengan tilikan rendah" dibuat bagi seorang denganSpesifikasi tambahan "dengan tilikan rendah" dibuat bagi seorang dengan gangguan Obsesif-kompulsif jika, untuk dalm suatu jangka waktu episode, gangguan Obsesif-kompulsif jika, untuk dalm suatu jangka waktu episode, orang tersebut tidak mengenali bahwa gejala itu berlebihan atau tidak masuk orang tersebut tidak mengenali bahwa gejala itu berlebihan atau tidak masuk akal.
akal.99
Menurut PPDGJ-III untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesif Menurut PPDGJ-III untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesif atau tindakan kompulsif, atau kedua-duanya harus ada hampir setiap hari selama atau tindakan kompulsif, atau kedua-duanya harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya dua minggu berturut-turut.Hal tersebut merupakan sumber penderitaan sedikitnya dua minggu berturut-turut.Hal tersebut merupakan sumber penderitaan (distress) atau mengganggu aktivitas penderita. Gejala-gejala obsesif harus mencakup (distress) atau mengganggu aktivitas penderita. Gejala-gejala obsesif harus mencakup hal-hal berikut:
hal-hal berikut:1515 a.
a. Harus disadari sebagai pikiran atau impuls diri sendiriHarus disadari sebagai pikiran atau impuls diri sendiri b.
b. Setidaknya ada satu pikiran atau tindakan yang tidak berhasil dilawan,Setidaknya ada satu pikiran atau tindakan yang tidak berhasil dilawan, meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh
meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh penderitapenderita c.
c. Pikiran untuk melakukan tindakan tersebut diatas bukan merupakan halPikiran untuk melakukan tindakan tersebut diatas bukan merupakan hal yang memberi kepuasan atau kesenangan (sekedar perasaan lega dari yang memberi kepuasan atau kesenangan (sekedar perasaan lega dari ketegangan atau anxietas, tidak dianggap sebagai kesenangan seperti ketegangan atau anxietas, tidak dianggap sebagai kesenangan seperti dimaksud diatas.
dimaksud diatas. d.
d. Gagasan, bayangan pikiran, atau impuls tersebut harus merupakanGagasan, bayangan pikiran, atau impuls tersebut harus merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan.
pengulangan yang tidak menyenangkan.
Ada kaitan erat antara gejala obsesif, terutama pikuran obsesif dengan Ada kaitan erat antara gejala obsesif, terutama pikuran obsesif dengan depresi.Penderita gangguan Obsesif-kompulsif sering kali juga menunjukan gejala depresi.Penderita gangguan Obsesif-kompulsif sering kali juga menunjukan gejala depresi dan sebaliknya penderita gangguan depresi berulang dapat menunjukkan depresi dan sebaliknya penderita gangguan depresi berulang dapat menunjukkan pikiran-pikiran obsesif selama episode depresinya.Dalam berbagai situasi dari kedua pikiran-pikiran obsesif selama episode depresinya.Dalam berbagai situasi dari kedua
hal tersebut, meningkat atau menurunnya gejala depresi umumnya diikuti secara hal tersebut, meningkat atau menurunnya gejala depresi umumnya diikuti secara paralel dengan perubahan gejala obsesif.
paralel dengan perubahan gejala obsesif.1515
Diagnosis gangguan Obsesif-kompulsif ditegakkan hanya bila tidak ada Diagnosis gangguan Obsesif-kompulsif ditegakkan hanya bila tidak ada gangguan depresi pada saat gejala Obsesif-kompulsif tersebut timbul. Bila dari gangguan depresi pada saat gejala Obsesif-kompulsif tersebut timbul. Bila dari keduanya tidak ada yang menonjol, maka lebih baik menganggap depresi sebagai keduanya tidak ada yang menonjol, maka lebih baik menganggap depresi sebagai diagnosis yang primer. Pada gangguan menahun, maka prioritas diberikan pada gejala diagnosis yang primer. Pada gangguan menahun, maka prioritas diberikan pada gejala yang paling bertahan saat gejala yang lain menghilang.
yang paling bertahan saat gejala yang lain menghilang.1515
V.
V. GEJALA KLINISGEJALA KLINIS
Gejala dari Obsesif-kompulsif ditandai dengan pengulangan pikiran dan Gejala dari Obsesif-kompulsif ditandai dengan pengulangan pikiran dan tindakan sedikitnya 4 kali untuk satu kompulsi dalam sehari dan berlangsung selama tindakan sedikitnya 4 kali untuk satu kompulsi dalam sehari dan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu selanjutnya. Gejala utama obsesi-kompulsif harus memenuhi 1 sampai 2 minggu selanjutnya. Gejala utama obsesi-kompulsif harus memenuhi kriteria sebagai berikut:
kriteria sebagai berikut:9,109,10 1.
1. Perilaku dan pikiran yang muncul tersebut disadari sepenuhnya oleh individuPerilaku dan pikiran yang muncul tersebut disadari sepenuhnya oleh individu atau didasarkan pada impuls dalam dirinya sendiri. Individu juga menyadari atau didasarkan pada impuls dalam dirinya sendiri. Individu juga menyadari bahwa perilakunya itu tidak rasional, namun tetap dilakukan untuk bahwa perilakunya itu tidak rasional, namun tetap dilakukan untuk mengurangi kecemasan.
mengurangi kecemasan.1212 2.
2. Beberapa perilaku yang muncul disadari oleh oleh individu dan berusahaBeberapa perilaku yang muncul disadari oleh oleh individu dan berusaha melawan kebiasaan dan pikiran-pikiran rasa cemas tersebut sekuat tenaga, melawan kebiasaan dan pikiran-pikiran rasa cemas tersebut sekuat tenaga, namun tidak berhasil
namun tidak berhasil 3.
3. Pikiran dan tindakan tersebut tidak memberikan perasaan lega, rasa puas atauPikiran dan tindakan tersebut tidak memberikan perasaan lega, rasa puas atau kesenangan, melainkan disebabkan oleh rasa khawatir secara berlebihan dan kesenangan, melainkan disebabkan oleh rasa khawatir secara berlebihan dan mengurangi stres yang dirasakannya.
mengurangi stres yang dirasakannya. 4.
4. Obsesi (pikiran) dan kompulsi (perilaku) sifatnya berulang-ulang secara terus-Obsesi (pikiran) dan kompulsi (perilaku) sifatnya berulang-ulang secara terus-menerus dalam beberapa kali setiap harinya.
Individu
Individu yang bereyang beresiko mengalami ganggsiko mengalami gangguan obsesif-kompuan obsesif-kompulsif adalah;ulsif adalah; 1212
Individu yang mengalami permasalahan dalam keluarga dari brokenIndividu yang mengalami permasalahan dalam keluarga dari broken
home,kesalahan atau kehilangan masa kanak-kanaknya. (teori ini masih home,kesalahan atau kehilangan masa kanak-kanaknya. (teori ini masih dianggap lemah namun masih dapat
dianggap lemah namun masih dapat diperhitungkan)diperhitungkan)
Faktor neurobilogi dapat berupa kerusakan pada lobus frontalis, gangliaFaktor neurobilogi dapat berupa kerusakan pada lobus frontalis, ganglia
basalis dan singulum basalis dan singulum
Individu yang memilki intensitas stress yang tinggi - Riwayat gangguanIndividu yang memilki intensitas stress yang tinggi - Riwayat gangguan
kecemasan - Depresi - Individu yang mengalami gangguan seksual kecemasan - Depresi - Individu yang mengalami gangguan seksual
Tabel 1. Klasifikasi Obsesi dan Kompulsi Tabel 1. Klasifikasi Obsesi dan Kompulsi 1111
VI.
VI. DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING
Persyaratan diagnostic DSM-IV tentang ketegangan personal dan gangguan Persyaratan diagnostic DSM-IV tentang ketegangan personal dan gangguan personal membedakan gangguan obsesif-kompulsif dari pikiran dan kebiasaan personal membedakan gangguan obsesif-kompulsif dari pikiran dan kebiasaan berlebihan yang umumnya atau ringan. Gangguan neurologis utama yang berlebihan yang umumnya atau ringan. Gangguan neurologis utama yang dipertimbangkan dalam diagnosis banding adalah gangguan Tourette, gangguan tik dipertimbangkan dalam diagnosis banding adalah gangguan Tourette, gangguan tik lainnya, epilepsy lobus temporalis, dan, kadang-kadang, komplikasi trauma dan pasca lainnya, epilepsy lobus temporalis, dan, kadang-kadang, komplikasi trauma dan pasca ensefalitik.
ensefalitik.1010
Gangguan Tourette.
Gangguan Tourette. Gejala karakteristik dari gangguan Tourette adalah tik Gejala karakteristik dari gangguan Tourette adalah tik motorik dan vocal yang sering dan hamper setiap hari terjadi. Gangguan Tourette dan motorik dan vocal yang sering dan hamper setiap hari terjadi. Gangguan Tourette dan gangguan obsesif-kompulsif memiliki onset usia yang sama dan gejala yang mirip. gangguan obsesif-kompulsif memiliki onset usia yang sama dan gejala yang mirip. Kira-kira 90 persen pasien dengan gangguan Tourette memiliki gejala kompulsif, dan Kira-kira 90 persen pasien dengan gangguan Tourette memiliki gejala kompulsif, dan sebanyak dua-pertiganya memenuhi kriteria diagnostic untuk gangguan sebanyak dua-pertiganya memenuhi kriteria diagnostic untuk gangguan obsesif-kompulsif.
kompulsif.1010 VII.
VII. PENANGANANPENANGANAN A.
A. PsikoterapiPsikoterapi
Penanganan psikoterapi untuk gangguan Obsesif-kompulsif umumnya Penanganan psikoterapi untuk gangguan Obsesif-kompulsif umumnya diberikan hampir sama dengan gangguan kecemasan lainnya. Psikoterapi suportif diberikan hampir sama dengan gangguan kecemasan lainnya. Psikoterapi suportif jelas memiliki
jelas memiliki bagiannybagiannya, khususnya untuk a, khususnya untuk pasien gangguan bosesif kompulsif pasien gangguan bosesif kompulsif yang,yang, walaupun gejalanya memiliki berbagai derajat keparahan, adalah mampu untuk walaupun gejalanya memiliki berbagai derajat keparahan, adalah mampu untuk bekerja dan membuat penyesuaian sosial.
bekerja dan membuat penyesuaian sosial.9,109,10
Tujuan Psikoterapi Suportif adalah: Tujuan Psikoterapi Suportif adalah:1111
1.
1. Menguatkan daya tahan mental yang adaMenguatkan daya tahan mental yang ada 2.
2. Mengembangkan mekanisme yang baru dan yang lebih baik untuk Mengembangkan mekanisme yang baru dan yang lebih baik untuk mempertahankan kontrol diri
mempertahankan kontrol diri 3.
Cara-cara psikoterapi suportif antara lain sebagai berikut: Cara-cara psikoterapi suportif antara lain sebagai berikut:1111 1.
1. Ventilasi atau (psiko) katarisVentilasi atau (psiko) kataris 2.
2. Persuasi atau bujukanPersuasi atau bujukan 3.
3. SugestiSugesti 4.
4. Penjaminan kembali (reassurance)Penjaminan kembali (reassurance) 5.
5. Bimbingan dan penyuluhanBimbingan dan penyuluhan 6.
6. Terapi kerjaTerapi kerja 7.
7. Hipno-terapi dan narkoterapiHipno-terapi dan narkoterapi 8.
8. Psikoterapi kelompok Psikoterapi kelompok 9.
9. Terapi perilakuTerapi perilaku
Ada beberapa faktor gangguan Obsesif-kompulsif sangat sulit untuk Ada beberapa faktor gangguan Obsesif-kompulsif sangat sulit untuk disembuhkan, penderita gangguan Obsesif-kompulsif kesulitan mengidentifikasi disembuhkan, penderita gangguan Obsesif-kompulsif kesulitan mengidentifikasi kesalahan (penyimpangan perilaku) dalam mempersepsi tindakannya sebagai bentuk kesalahan (penyimpangan perilaku) dalam mempersepsi tindakannya sebagai bentuk penyimpangan perilaku yang tidak normal. Individu beranggapan bahwa ia penyimpangan perilaku yang tidak normal. Individu beranggapan bahwa ia normal-normal saja walaupun perilakunya itu
normal saja walaupun perilakunya itu diketahui pasti sangat menganggunya. Baginya,diketahui pasti sangat menganggunya. Baginya, perilaku kompulsif tidak salah dengan perilakunya tapi bertujuan untuk memastikan perilaku kompulsif tidak salah dengan perilakunya tapi bertujuan untuk memastikan segala sesuatunya berjalan dengan baik-baik saja. Faktor lain
segala sesuatunya berjalan dengan baik-baik saja. Faktor lain adalah kesalahan dalamadalah kesalahan dalam penyampaian informasi mengenai kondisi yang dialami oleh individu oleh praktisi penyampaian informasi mengenai kondisi yang dialami oleh individu oleh praktisi secara tidak tepat dapat membuat individu merasa enggan untuk mengikuti
secara tidak tepat dapat membuat individu merasa enggan untuk mengikuti terapi.terapi.99
B.
B. PsikoFarmakologiPsikoFarmakologi
Obat-obat
Obat-obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) bekerja terutama(SSRI) bekerja terutama pada terminal akson presinaptik dengan menghambat ambilan kembali serotonin. pada terminal akson presinaptik dengan menghambat ambilan kembali serotonin. Penghambatan ambilan kembali serotonin diakibatkan oleh ikatan obat (misalnya: Penghambatan ambilan kembali serotonin diakibatkan oleh ikatan obat (misalnya:
neurotransmitter serotonin yang dapat berkaitan dengan transporter. Hal tersebut akan neurotransmitter serotonin yang dapat berkaitan dengan transporter. Hal tersebut akan menyebabkan serotonin bertahan lebih lama di celah sinaps. Pengguanaan
menyebabkan serotonin bertahan lebih lama di celah sinaps. Pengguanaan SelectiveSelective Serotonin Reuptake Inhibitor
Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) terutama ditujukan untuk memperbaiki perilaku(SSRI) terutama ditujukan untuk memperbaiki perilaku stereotipik , perilaku melukai diri sendiri, resisten terhadap perubahan hal-hal rutin, stereotipik , perilaku melukai diri sendiri, resisten terhadap perubahan hal-hal rutin, dan ritual obsesif dengan ansietas yang tinggi. Salah satu alas an utama pemilihan dan ritual obsesif dengan ansietas yang tinggi. Salah satu alas an utama pemilihan obat-obat penghambat reuptake serotonin yang selektif adalah kemampuan terapi. obat-obat penghambat reuptake serotonin yang selektif adalah kemampuan terapi. Efek samping yang dapat terjadi
Efek samping yang dapat terjadi akibat pemberian fluexetine adalah nausea, disfunfsiakibat pemberian fluexetine adalah nausea, disfunfsi seksual, nyeri kepala, dan mulut kering. Toleransi SSRI yang relative baik
seksual, nyeri kepala, dan mulut kering. Toleransi SSRI yang relative baik disebabkandisebabkan oleh karena sifat selektivitasnya. Obat SSRI tidak
oleh karena sifat selektivitasnya. Obat SSRI tidak banyak berinteraksi dengan reseptorbanyak berinteraksi dengan reseptor neurotransmitter lainnya. Penelitian awal dengan metode pengamatan kasus serial neurotransmitter lainnya. Penelitian awal dengan metode pengamatan kasus serial terhadap 8 subjek. Tindakan terapi ditujukan untuk mengatasi gejala-gejala disruptif, terhadap 8 subjek. Tindakan terapi ditujukan untuk mengatasi gejala-gejala disruptif, dan dimulai dengan fluexetine dosis
dan dimulai dengan fluexetine dosis 10 mg/hari dengan pengamatan. Perbaikan paling10 mg/hari dengan pengamatan. Perbaikan paling nyata dijumpai pada gangguan obsesif dan gejal cemas.
nyata dijumpai pada gangguan obsesif dan gejal cemas.13,1413,14
Trisiklik (Tricyclics) Trisiklik (Tricyclics)
Obat jenis trisiklik berupa
Obat jenis trisiklik berupa clomipramineclomipramine (Anafranil). Trisiklik merupakan(Anafranil). Trisiklik merupakan obat-obatan lama dibandingkan SSRIs dan bekerja sama baiknya dengan SSRIs. obat-obatan lama dibandingkan SSRIs dan bekerja sama baiknya dengan SSRIs. Pemberian obat ini dimulai dengan dosis rendah.Beberapa efek pemberian jenis obat Pemberian obat ini dimulai dengan dosis rendah.Beberapa efek pemberian jenis obat ini adalah peningkatan berat badan, mulut kering, pusing dan
ini adalah peningkatan berat badan, mulut kering, pusing dan perasaan mengantukperasaan mengantuk..1313
Monoamine
Monoamine oxidase oxidase inhibitorsinhibitors (MAOIs).Jenis obat ini adalah(MAOIs).Jenis obat ini adalah phenelzine phenelzine (Nardil),
(Nardil), tranylcyprominetranylcypromine (Parnate) dan(Parnate) dan isocarboxazid isocarboxazid (Marplan).Pemberian MAOIs(Marplan).Pemberian MAOIs harus diikuti pantangan makanan yang berkeju atau anggur merah, penggunaan pil harus diikuti pantangan makanan yang berkeju atau anggur merah, penggunaan pil KB, obat penghilang rasa sakit (seperti
KB, obat penghilang rasa sakit (seperti Advil, Advil, Motrin, Motrin, TylenolTylenol), obat alergi dan jenis), obat alergi dan jenis suplemen.Kon
VIII.
VIII. PROGNOSISPROGNOSIS
Suatu prognosis yang buruk dinyatakan oleh mengolah (bukannya menahan) Suatu prognosis yang buruk dinyatakan oleh mengolah (bukannya menahan) pada kompulsi, onset pada masa anak-anak, kompulsi yang aneh perlu perawatan di pada kompulsi, onset pada masa anak-anak, kompulsi yang aneh perlu perawatan di rumah sakit, gangguan depresi berat yang menyertai, kepercayaan waham, adanya rumah sakit, gangguan depresi berat yang menyertai, kepercayaan waham, adanya gagasan yang terlalu dipegang (overvalued) yaitu penerimaan obsesi dan kompulsi gagasan yang terlalu dipegang (overvalued) yaitu penerimaan obsesi dan kompulsi dan adanya gangguan keperibadian. Prognosis yang baik ditandai oleh penyesuian dan adanya gangguan keperibadian. Prognosis yang baik ditandai oleh penyesuian sosial dan pekerjaan yang baik, adanya peristiwa
sosial dan pekerjaan yang baik, adanya peristiwa pencetus, dan suatu sifat gejala pencetus, dan suatu sifat gejala yangyang episodik.
episodik.99
IX.
IX. KESIMPULANKESIMPULAN
Gangguan obsesif-kompulsif adalah gangguan cemas, dimana pikiran Gangguan obsesif-kompulsif adalah gangguan cemas, dimana pikiran seseorang dipenuhi oleh gagasan-gagasan yang menetap dan tidak terkontrol, dan ia seseorang dipenuhi oleh gagasan-gagasan yang menetap dan tidak terkontrol, dan ia dipaksa untuk melakukan tindakan tertentu berulang-ulang, sehingga menimbulkan dipaksa untuk melakukan tindakan tertentu berulang-ulang, sehingga menimbulkan stress dan mengganggu fungsinya dalam kehidupan sehari-hari. Prevalensi penderita stress dan mengganggu fungsinya dalam kehidupan sehari-hari. Prevalensi penderita gangguan ini adalah sekitar 2-3% dari populasi, dengan jumlah penderita perempuan gangguan ini adalah sekitar 2-3% dari populasi, dengan jumlah penderita perempuan lebih banyak daripada laki-laki. Penyebab gangguan Obsesif-kompulsif antara lain lebih banyak daripada laki-laki. Penyebab gangguan Obsesif-kompulsif antara lain dipengaruhi oleh aspek biologis, psikologis, dan
dipengaruhi oleh aspek biologis, psikologis, dan aspek sosial.aspek sosial.22
Untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesif atau tindakan Untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesif atau tindakan kompulsif, atau kedua-duanya harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya dua kompulsif, atau kedua-duanya harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya dua minggu berturut-turut.Diagnosis gangguan Obsesif-kompulsif ditegakkan hanya bila minggu berturut-turut.Diagnosis gangguan Obsesif-kompulsif ditegakkan hanya bila tidak ada gangguan depresi pada saat gejala Obsesif-kompulsif tersebut timbul.Bila tidak ada gangguan depresi pada saat gejala Obsesif-kompulsif tersebut timbul.Bila dari keduanya tidak ada yang menonjol,
dari keduanya tidak ada yang menonjol, maka lebih baik maka lebih baik menganggap depresi sebagamenganggap depresi sebagaii diagnosis yang primer. Pada gangguan menahun, maka prioritas diberikan pada geja diagnosis yang primer. Pada gangguan menahun, maka prioritas diberikan pada geja lala
9 9
Gejala dari Obsesif-kompulsif ditandai dengan pengulangan pikiran dan Gejala dari Obsesif-kompulsif ditandai dengan pengulangan pikiran dan tindakan sedikitnya 4 kali untuk satu kompulsi dalam sehari dan berlangsung selama tindakan sedikitnya 4 kali untuk satu kompulsi dalam sehari dan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu selanjutnya. Penanganan pasien dengan gangguan 1 sampai 2 minggu selanjutnya. Penanganan pasien dengan gangguan Obsesif-kompulsif dapat berupa psikoterapi dan
kompulsif dapat berupa psikoterapi dan psikofarmakologpsikofarmakologi. Prognosis pasien i. Prognosis pasien gangguangangguan Obsesif-kompulsif dapat baik dan buruk. Prognosis buruk bila terjadi pada usia Obsesif-kompulsif dapat baik dan buruk. Prognosis buruk bila terjadi pada usia anak-anak, terdapat depresi berat serta adanya kepercayaan waham. Sedangkan baik bila anak, terdapat depresi berat serta adanya kepercayaan waham. Sedangkan baik bila penyesuian sosial dan pekerjaan yang baik, adanya peristiwa pencetus, dan suatu sifat penyesuian sosial dan pekerjaan yang baik, adanya peristiwa pencetus, dan suatu sifat gejala yang episodik.
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA
1.
1. Ko Soo Meng. Obsessive Compulsive Disorder. 2006. Available from:Ko Soo Meng. Obsessive Compulsive Disorder. 2006. Available from: www.med.nus.edu.sg/pcm/book/14.pdf.
www.med.nus.edu.sg/pcm/book/14.pdf. 2.
2. Maramis WF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: AirlanggaMaramis WF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga University Press.2009.h 312-313
University Press.2009.h 312-313 3.
3. Benjamin J, Virginia A. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Benjamin J, Virginia A. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh Edition. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. Psychiatry. Seventh Edition. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2000. p 2569-2580.
2000. p 2569-2580. 4.
4. William M Greenberg.Obsessive Compulsive Disorder. [ updated 2011William M Greenberg.Obsessive Compulsive Disorder. [ updated 2011 December 29; cited 2012 July 29]. Available from : December 29; cited 2012 July 29]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/1934139-overview
http://emedicine.medscape.com/article/1934139-overview 5.
5. Jerald Kay,Jerald Kay, Allan TasmanAllan Tasman. Obsessive Compulsive Disorder.WileyEssential. Obsessive Compulsive Disorder.WileyEssential Of Psychiatry.British Library Cataloguing. 2006.
Of Psychiatry.British Library Cataloguing. 2006. 6.
6. S. Wilhelm, G. S. Steketee’s.“Cognitive Therapy for ObsessiveS. Wilhelm, G. S. Steketee’s.“Cognitive Therapy for Obsessive--Compulsive Disorder: A Guide for Professionals”
Compulsive Disorder: A Guide for Professionals”..2006. Available from2006. Available from ::www.newharbinger.comwww.newharbinger.com
7.
7. D J Stein. Obsessive Compulsive Disorder. The Lancet. Vol 360. USA:D J Stein. Obsessive Compulsive Disorder. The Lancet. Vol 360. USA: Lancet Publshing Group.2002. p 397-405.
Lancet Publshing Group.2002. p 397-405. 8.
8. Michael AJ. Obsessive Compulsive Disorder. The new england journal of Michael AJ. Obsessive Compulsive Disorder. The new england journal of medicine. Inggris : Department of Psychiatry, Massa- chusetts General medicine. Inggris : Department of Psychiatry, Massa- chusetts General Hospital. 2004.
Hospital. 2004. 9.
9. Sadock VA. Kaplan dan Sadock Synopsis Sciences/ Clinical. TenthSadock VA. Kaplan dan Sadock Synopsis Sciences/ Clinical. Tenth Edition. New York: Lippincott Williams dan Wilkins. 2007. p 604
10.
10. Kaplan, Harold I MD,dkk. Gangguan Obsesif Kompulsif. IlmuKaplan, Harold I MD,dkk. Gangguan Obsesif Kompulsif. Ilmu
pengetahua
pengetahuan perilaku psikiatri klinis, Jilid n perilaku psikiatri klinis, Jilid 2, edisi Ketujuh, Hal 56-682, edisi Ketujuh, Hal 56-68
11.
11.Sa’adi YSa’adi Y.PSIKOLOGI ABNORMAL Obsesif Kompulsif. Madiun :.PSIKOLOGI ABNORMAL Obsesif Kompulsif. Madiun : Fakultas Ilmu Pendidikan IKIP PGRI. 2010.
Fakultas Ilmu Pendidikan IKIP PGRI. 2010. 12.
12. Novedica. Novedica. Obsessive Obsessive Compulsive Compulsive Disorder. Disorder. 2010. 2010. AvailableAvailable
from
from::http://noel4.student.umm.ahttp://noel4.student.umm.ac.id/2010/09/23/obc.id/2010/09/23/obsessive-compulsivesessive-compulsive-
-disorder-ocd/ disorder-ocd/ 13.
13. Maslim Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik. EdisiMaslim Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik. Edisi
Ketiga. Jakarta: PT Nuh Jaya ;
Ketiga. Jakarta: PT Nuh Jaya ; 2000. P.47-512000. P.47-51
14.
14. Laurenc B, Keith P, Donald B, Iain B. Pharmacotherapy of Asthma.Laurenc B, Keith P, Donald B, Iain B. Pharmacotherapy of Asthma.
Goodman & Gilman’s Manual of Pharmacology and
Goodman & Gilman’s Manual of Pharmacology and Therapeutics. UnitedTherapeutics. United States of America : T
States of America : The McGraw-Hills Companyhe McGraw-Hills Company. 2008. p . 2008. p 286-295286-295
15.
15. Maslim Rusdi. Buku Saku Maslim Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dariDiagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Jakarta: PT
