BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

(1)

BERITA DAERAH

KABUPATEN GUNUNGKIDUL

( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul )

Nomor : 02 Tahun : 2010 Seri : C PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL

NOMOR 32 TAHUN 2010 TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH

KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR 18 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK

DAN AKTA CATATAN SIPIL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL,

Menimbang : a. bahwa Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil telah ditetapkan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2010;

b. bahwa agar Peraturan tersebut pada huruf a dapat terlaksana secara berdaya guna dan berhasil guna perlu ditetapkan petunjuk pelaksanaannya;

c. bahwa atas pertimbangan sebagai dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Bupati Gunungkidul tentang petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2010 tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk Dan Akta Catatan Sipil;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 44);

2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4351);

3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

(2)

4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Tahun 1950 Nomor: 12, 13, 14, dan 15 dari hal pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 59); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4736);

10.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5161);

11.Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;

12.Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2008 Nomor 01 Seri E) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 8 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Gunugkidul Nomor 8 Tahun 2010 Nomor 07 seri E);

(3)

13.Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 11 Tahun 2008, tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, Kedudukan, dan Tugas Dinas-dinas Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2008 Nomor 02 Seri D);

14.Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 11 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2010 Nomor 10 Seri E ); 15.Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2010

tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2010 Nomor 02 Seri C );

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR 18 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL.

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Gunungkidul.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.

3. Bupati adalah Bupati Gunungkidul.

4. Penduduk adalah Warga Negara Indonesia dan Orang Asing yang bertempat tinggal secara sah di wilayah Daerah.

5. Orang Asing adalah orang bukan Warga Negara Indonesia.

6. Kartu Keluarga yang selanjutnya disingkat KK adalah kartu identitas keluarga yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga, serta identitas anggota keluarga.

7. Kartu Tanda Penduduk yang selanjutnya disingkat KTP adalah identitas resmi penduduk sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh Instansi Pelaksana yang berlaku di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

8. Surat Keterangan Tempat Tinggal yang selanjutnya disingkat SKTT adalah identitas bagi Warga Negara Indonesia atau Orang Asing yang berdomisili disuatu tempat dalam jangka waktu tertentu.

9. Kelahiran adalah peristiwa kemunculan atau pemisahan lengkap bayi dari ibunya yang ditandai setelah pemisahan tersebut bayi menunjukan bukti-bukti kehidupannya.

(4)

10. Perkawinan adalah ikatan lahir batin antara seorang pria dan seorang wanita sebagai suami isteri dengan tujuan membentuk keluarga (rumah tangga) yang bahagia dan kekal berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa.

11. Perceraian adalah putusnya perkawinan suami dan istri sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

12. Kematian adalah tidak adanya secara permanen seluruh kehidupan pada saat manapun setelah kelahiran hidup terjadi berdasarkan keterangan dari pihak yang berwenang.

13. Pengakuan Anak adalah pengakuan seorang ayah terhadap anaknya yang lahir di luar ikatan perkawinan sah atas persetujuan ibu kandung anak tersebut.

14. Pengesahan Anak adalah pengesahan status hukum seorang anak yang lahir di luar ikatan perkawinan sah pada saat pencatatan perkawinan kedua orang tua anak tersebut.

15. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas pelayanan penggantian biaya cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

16. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai peraturan perundang-undangan.

17. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD, adalah perangkat pemerintah Daerah yang bertanggung jawab dan berwenang melaksanakan pelayanan dalam urusan Administrasi Kependudukan.

18. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

19. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit restribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.

20. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratrif berupa bunga dan/atau denda. 21. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan,

dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.

BAB II

PENERBITAN SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH Pasal 2

(1) SKPD menerbitkan SKRD dalam proses permohonan pendaftaran penduduk dan akta catatan sipil.

(5)

(3) SKRD terdiri dari 3 (tiga) rangkap sebagai berikut : a. Lembar ke-1 : untuk Penyetor

b. Lembar ke-2 : untuk Bank c. Lembar ke-3 : untuk SKPD

(4) Jatuh tempo pembayaran retribusi daerah terutang yang tertera pada SKRD sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah 30 (tiga puluh) hari dihitung sejak tanggal diterbitkan SKRD.

(5) Apabila jatuh tempo pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (6) jatuh pada hari libur, maka pembayaran paling lambat dilakukan pada hari kerja berikutnya.

BAB III

BENTUK DAN ISI SKRD Pasal 3

Bentuk dan Isi SKRD sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB IV

BENTUK, ISI BUKU, DAN TANDA BUKTI PEMBAYARAN Pasal 4

Bentuk, Isi Buku dan Tanda Bukti Pembayaran sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB V

TATACARA PEMBAYARAN RETRIBUSI Pasal 5

(1) Pembayaran retribusi oleh wajib retribusi atau kuasanya menggunakan SKRD dengan menggunakan slip setoran bank oleh wajib retribusi melalui bank yang ditunjuk atau menggunakan tanda bukti penerimaan lainnya dalam hal pembayaran dilakukan melalui bendahara penerimaan di SKPD.

(2) Penunjukan bank dan Bendahara Penerimaan dilakukan dengan Keputusan Bupati. (3) Slip Setoran yang digunakan dalam pembayaran pada bank mencantumkan nomor

rekening pembayaran retribusi, Nama Wajib Retribusi dan Besaran jumlah retribusi yang harus dibayar.

(4) Setelah setoran dilakukan slip setoran lembar ke-3 (ketiga) menjadi dasar pengambilan Surat Keterangan Kependudukan dan/atau Akta-Akta Catatan Sipil di SKPD.

(5) Bendahara Penerimaan menyetorkan hasil pembayaran ke kas daerah melalui Bank yang ditunjuk paling lambat 1 (satu) hari kerja berikutnya dan melaporkan rekapitulasinya paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya.

(6)

(6) Bendahara penerimaan dengan diketahui Kepala SKPD menyampaikan pertanggungjawaban seluruh penerimaan pembayaran retribusi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya.

Pasal 6

(1) Pembayaran retribusi dilakukan dengan tanda bukti penerimaan yang sah.

(2) Pembayaran retribusi dilakukan sebelum Surat Keterangan Kependudukan dan/atau Akta-Akta Catatan Sipil diterbitkan.

BAB VI

TATA CARA PENAGIHAN Pasal 7

(1) Dalam penagihan retribusi SKPD dapat :

a. menyampaikan surat pemberitahuan kepada wajib retribusi dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sebelum jatuh tempo pembayaran yang tercantum dalam SKRD.

b. menyampaikan surat teguran paling lama 7 (tujuh) hari setelah jatuh tempo pembayaran, apabila wajib retribusi tidak melaksanakan kewajiban membayar retribusi terutang setelah disampaikan surat permberitahuan.

(2) Wajib retribusi harus melunasi retribusi terutang paling lama 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b.

Pasal 8

(1) Penerbitan surat peringatan dan surat teguran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) huruf a dan huruf b dengan rincian sebagai berikut :

a. Lembar ke-1 untuk wajib retribusi. b. Lembar ke-2 untuk SKPD.

c. Lembar ke-3 untuk Instansi Pengelola Pendapatan Daerah.

(2) Apabila berdasarkan surat teguran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf b, hutang retribusi belum dibayar, maka dalam tempo paling lama 7 (tujuh) hari SKPD wajib menerbitkan STRD.

(3) STRD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) memuat perhitungan jumlah pokok retribusi terutang, ditambah dengan sanksi bunga sebesar 2% (dua perseratus) perbulan dan/atau denda yang harus dibayar lunas paling lambat 7 (tujuh) hari, setelah diterbitkan STRD. (4) Apabila wajib retribusi tidak melunasi retribusi terutang sampai dengan batas waktu

sebagaimana dimaksud pada ayat (3), maka wajib retribusi dinyatakan merugikan keuangan daerah dan akan diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(7)

BAB VII

TATACARA PENGURANGAN, KERINGANAN, DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 9

(1) Wajib retribusi dapat mengajukan permohonan pengurangan retribusi setelah mendapat perhitungan SKRD kepada Bupati melalui SKPD dengan permohonan yang diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dan disertai dengan alasan yang jelas.

(2) Permohonan pengurangan retribusi harus melampirkan bukti-bukti pendukung yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku meliputi :

a. fotokopi perhitungan SKRD;

b. fotokopi KTP, SIM, Paspor, Kartu Keluarga atau identitas lain; dan

c. Surat Keterangan Kepala Desa atau Surat Keterangan instansi lain yang terkait.

(3) Setelah permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterima, SKPD atas nama Bupati menunjuk Petugas dari SKPD untuk melakukan pemeriksaan kepada wajib retribusi dan melaporkan hasil pemeriksaan kepada Kepala SKPD.

(4) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud ayat (3) sebagai pertimbangan penerbitan keputusan Pengurangan, Keringanan, dan Pembebasan Retribusi dapat dikabulkan atau ditolak.

(5) SKPD atas nama Bupati berwenang memberikan keputusan pemberian pengurangan retribusi.

(6) SKPD harus memberikan keputusan atas permohonan pengurangan retribusi yang diajukan wajib retribusi dalam waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal diterimanya surat permohonan.

(7) Keputusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) berupa mengabulkan sebagian, atau mengabulkan seluruhnya, atau menolak.

(8) Apabila dalam waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) telah lewat dan pejabat tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengurangan retribusi yang diajukan dianggap dikabulkan.

BAB VIII

PENGHAPUSAN KEDALUWARSA PENAGIHAN Pasal 10

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi kedaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.

(2) Saat terutangnya retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan terhitung sejak STRD diterbitkan.

(3) Terhadap retribusi yang tidak tertagih, Kepala SKPD wajib membuat inventarisasi dan laporan terhadap piutang retribusi yang tidak tertagih, sehingga mengakibatkan kedaluwarsa penagihan.

(4) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat berupa :

(8)

b. daftar umur piutang retribusi;

c. surat keterangan yang menyangkut keberadaan Wajib Retribusi;

d. keterangan lain yang diperlukan sebagai pertanggungjawaban terjadinya kedaluwarsa penagihan.

(5) Penetapan kedaluwarsa penagihan oleh Kepala SKPD dibahas bersama instansi terkait dan dituangkan dalam format berita acara.

(6) Berita Acara sebagaimana dimaksud pada ayat (5) digunakan sebagai usulan SKPD kepada Bupati untuk penghapusan piutang Retribusi.

(7) Berdasarkan usulan SKPD Bupati dapat menerbitkan Keputusan Bupati tentang penghapusan retribusi dimaksud.

BAB IX

INSENTIF PEMUNGUTAN Pasal 11

(1) Insentif diberikan kepada SKPD Pemungut Retribusi.

(2) Insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara proporsional dibayarkan kepada: a. pejabat dan pegawai SKPD Pemungut Retribusi sesuai dengan tanggung jawab

masing-masing;

b. Bupati dan Wakil Bupati sebagai penanggung jawab pengelolaan keuangan daerah; c. Sekretaris Daerah selaku koordinator pengelolaan keuangan daerah; dan

d. pihak lain yang membantu Instansi Pelaksana pemungut Retribusi.

(3) SKPD Pemungut Retribusi dapat diberi Insentif apabila mencapai kinerja tertentu.

a. pemberian Insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimaksudkan untuk meningkatkan kinerja SKPD;

b. semangat kerja bagi pejabat atau pegawai SKPD; c. pendapatan daerah; dan

d. pelayanan kepada masyarakat.

(4) Pemberian Insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan setiap triwulan pada awal triwulan berikutnya.

(5) Dalam hal target kinerja suatu triwulan tidak tercapai, Insentif untuk triwulan tersebut dibayarkan pada awal triwulan berikutnya yang telah mencapai target kinerja triwulan yang ditentukan.

(6) Dalam hal target kinerja pada akhir tahun anggaran penerimaan tidak tercapai, tidak membatalkan Insentif yang sudah dibayarkan untuk triwulan sebelumnya.

Pasal 12

(1) Besarnya Insentif ditetapkan 5% (lima perseratus) dari rencana penerimaan Retribusi dalam tahun anggaran berkenaan.

(2) Besarnya Insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah tahun anggaran berkenaan.

(3) Penerima pembayaran Insentif dan besarnya pembayaran Insentif sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

(9)

Pasal 13

(1) SKPD menyusun penganggaran Insentif Pemungutan Retribusi berdasarkan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2).

(2) Penganggaran Insentif Pemungutan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung.

Pasal 14

Dalam hal target penerimaan Retribusi pada akhir tahun anggaran telah tercapai atau terlampaui, pembayaran insentif belum dapat dilakukan pada tahun anggaran berkenaan, pemberian insentif diberikan pada tahun anggaran berikutnya yang pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan.

Pasal 15

Pertanggungjawaban pemberian Insentif dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB X PENUTUP

Pasal 16

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2011.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Gunungkidul.

Ditetapkan di Wonosari

pada tanggal 30 Desember 2010

WAKIL BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd.

BADINGAH

Diundangkan di Wonosari pada tanggal 30 Desember 2010

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL,

ttd.

MOHAMAD JOKO SASONO

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2010 NOMOR 02 SERI C.

(10)

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 32 TAHUN 2010

TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR 18 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK

DAN AKTA CATATAN SIPIL

1. BENTUK DAN ISI SKRD

A. PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK

No. Jenis Blanko dan Surat Keterangan Kependudukan Retribusi (Rp)

1. Penerbitan KTP

Warga Negara Indonesia (WNI) 0,00

Orang Asing (OA) 0,00

2. Kartu/Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT) Warga Negara Indonesia (WNI) 10.000,00

Orang Asing (OA) 200.000,00

3. Kartu Penduduk Sementara

4. Kartu Identitas Penduduk Musiman

5. Penerbitan Kartu Keluarga

Wonosari, ____________________ Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Gunungkidul,

( Nama Lengkap ) NIP._____________

(11)

B. PENGGANTIAN BIAYA CETAK AKTA CATATAN SIPIL

No. Jenis Blanko Akta Catatan Sipil Retribusi (Rp)

1 A Pencatatan Kelahiran

Warga Negara Asing (WNA) 0,00

B Kutipan Kedua Akta Kelahiran dst

Warga Negara Asing (WNA) 0,00

2 A Pencatatan Perkawinan 1 Pencatatan di dalam kantor

Warga Negara Indonesia (WNI) 40.000,00

Warga Negara Asing (WNA) 100.000,00

2 Pencatatan di luar kantor

B Kutipan Kedua Akta Perkawinan dst

3 A Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian

B Kutipan Kedua Akta Perceraian dst

4 A Pencatatan dan Penerbitan Akta Pengesahan dan Pengakuan Anak

B Kutipan Kedua Akta Pengesahan dan Pengakuan Anak dst

5 Pencatatan dan Penerbitan akta ganti nama bagi warga negara asing 150.000,00 6 A Pencatatan dan Penerbitan akta Kematian tidak terlambat

B Kutipan Kedua Akta Kematian dst

Wonosari, ____________________ Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Gunungkidul,

( Nama Lengkap ) NIP._____________

(12)

2. BENTUK, ISI BUKU, DAN TANDA BUKTI PEMBAYARAN

A. PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

KECAMATAN ...

TANDA BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK

No. Jenis Blanko dan Surat Keterangan Kependudukan Jumlah Lembar Retribusi (Rp) Total (Rp) 1 2 3 4 5 = 3 x 4 1. Penerbitan KTP

Warga Negara Indonesia (WNI) ………. 0,00 ……….

Orang Asing (OA) ………. 0,00 ……….

2. Kartu/Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)

Warga Negara Indonesia (WNI) ………. 10.000,00 ………. Orang Asing (OA) ………. 200.000,00 ……….

3. Kartu Penduduk Sementara

Orang Asing (OA) ………. 0,00 ……….

4. Kartu Identitas Penduduk Musiman

Orang Asing (OA) ………. 0,00 ……….

5. Penerbitan Kartu Keluarga

Orang Asing (OA) ………. 0,00 ……….

Wonosari, ____________________

Bendahara Penerima,

( Nama Lengkap ) NIP._____________

(13)

B. PENGGANTIAN BIAYA CETAK AKTA CATATAN SIPIL

TANDA BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK AKTA CATATAN SIPIL

No Jenis Blanko Akta Catatan Sipil Jumlah

Lembar Retribusi (Rp) Total (Rp)

1 2 3 4 5 = 3 x 4

1 A Pencatatan Kelahiran

Warga Negara Indonesia (WNI) ………… 0,00 ………… Warga Negara Asing (WNA) ………… 0,00 ………… B Kutipan Kedua Akta Kelahiran dst Warga Negara Indonesia (WNI) ………… 0,00 ………… Warga Negara Asing (WNA) ………… 0,00 …………

2 A Pencatatan Perkawinan

1 Pencatatan di dalam kantor Warga Negara Indonesia (WNI) ………… 40.000,00 ………… Warga Negara Asing (WNA) ………… 100.000,00 …………

2 Pencatatan di luar kantor

Warga Negara Indonesia (WNI) ………… 75.000,00 ………… Warga Negara Asing (WNA) ………… 200.000,00 ………… B Kutipan Kedua Akta Perkawinan dst Warga Negara Indonesia (WNI) ………… 25.000,00 ………… Warga Negara Asing (WNA) ………… 50.000,00 ………… 3 A Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian Warga Negara Indonesia (WNI) ………… 75.000,00 ………… Warga Negara Asing (WNA) ………… 150.000,00 ………… B Kutipan Kedua Akta Perceraian dst Warga Negara Indonesia (WNI) ………… 30.000,00 ………… Warga Negara Asing (WNA) ………… 150.000,00 ………… 4 A Pencatatan dan Penerbitan Akta Pengesahan dan Pengakuan Anak Warga Negara Indonesia (WNI) ………… 100.000,00 ………… Warga Negara Asing (WNA) ………… 150.000,00 ………… B Kutipan Kedua Akta Pengesahan dan Pengakuan Anak dst Warga Negara Indonesia (WNI) ………… 25.000,00 ………… Warga Negara Asing (WNA) ………… 100.000,00 ………… 5 Pencatatan dan Penerbitan akta ganti nama bagi warga negara asing 150.000,00 6 A Pencatatan dan Penerbitan akta Kematian tidak terlambat

Warga Negara Indonesia (WNI) ………… 0,00 ………… Warga Negara Asing (WNA) ………… 30.000,00 ………… B Kutipan Kedua Akta Kematian dst Warga Negara Indonesia (WNI) ………… 20.000,00 ………… Warga Negara Asing (WNA) ………… 250.000,00 …………

Wonosari, ____________________

Bendahara Penerima, ( Nama Lengkap ) NIP._____________ PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

(14)

C. SLIP SETORAN

Slip setoran sesuai dengan ketentuan bersama Bank yang ditunjuk dan SKPD.

Wonosari, 30 Desember 2010

WAKIL BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd.