Laporan Kasus CHF

(1)

BAB I PENDAHULUAN

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Definisi gagal yaitu relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik pada fungsi miokardium, gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik sirkulasi dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya.1

Angka kejadian CHF semakin meningkat dari tahun ke tahun, tercatat 1,5% sampai 2% orang dewasa di Amerika Serikat menderita CHF dan 700.000 diantaranya harus dirawat di rumah sakit per tahun. Faktor risiko terjadinya gagal jantung yang paling sering adalah usia lanjut, 75 % pasien yang dirawat dengan CHF berusia antara 65 dan 75 tahun. Terdapat 2 juta kunjungan pasien rawat jalan per tahun yang menderita CHF, biaya yang dikeluarkan diperkirakan 10 miliar dollar per tahun. Faktor risiko terpenting untuk CHF adalah penyakit arteri koroner dengan penyakit jantung iskemik. Hipertensi adalah faktor risiko terpenting kedua untuk CHF. Faktor risiko lain terdiri dari kardiomiopati, aritmia, gagal ginjal, dan penyakit katup jantung.2

Dengan data perkembangan seperti ini, penyakit jantung kongestif oleh kelainan katup akan menyebabkan permasalahan yang signifikan bagi masyarakat global dan bukan tidak mungkin dalam kurun beberapa tahun kedepan angka statistik ini akan bergerak naik jika para praktisi medis khususnya tidak segera memperhatikan faktor risiko utama yang menjadi awal mula penyakit ini. Dengan demikian perlu adanya penanganan dari segala aspek baik secara biomedik maupun biopsikososial. Dan untuk itu kasus ini diangkat sebagai salah satu bentuk tanggung jawab sebagai praktisi medis agar dapat mengenal penyakit ini lebih rinci sebelum benar-benar mengaplikasikan teori pengobatan yang rasional.

(2)

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI

Nama : Ny. L

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 28 tahun

Alamat : Meranjat, OI.

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

MRS : 28 Agustus 2009

ANAMNESIS Keluhan Utama :

Sesak napas yang semakin berat ± 2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama kali saat os habis mengangkat air dalam jarak 100m. Sebelumnya os tidak ada keluhan saat melakukan aktivitas yang sama. Sesak napas juga muncul saat os berbaring sehingga harus menggunakan 3 bantal saat tidur. Di malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas. Sesak tidak dipangaruhi cuaca debu dan emosi. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Sembab pergelangan kaki dan kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.

Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas yang bertambah berat. Sudah 5 hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi berbaring. Di malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna bening, frekuensi 2x dalam semalam. Sesak tidak dipangaruhi cuaca debu dan emosi. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak

(3)

berdarah. Sembab pergelangan kaki dan kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Lalu os memutuskan berobat ke RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu

− Riwayat darah tinggi disangkal.

− Riwayat nyeri dada disangkal.

− Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.

− Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.

Riwayat Kebiasaan

− Riwayat minum obat golongan kokain dan doksorubisin disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita sudah menikah. Penderita tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga). Status sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK (tgl 9 September 2009) Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit Keadaan sakit : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Gizi : kurang

Dehidrasi : (-)

Tekanan Darah : 90/70 mmHg

Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal

Suhu : 36,7o_C

(4)

Tinggi Badan : 147 cm IMT : 40 (1,47)2 : 18,51 : BB kurang Keadaan Spesifik Kulit

Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), spider nevi (-), temperatur kulit (-) tinggi, pertumbuhan rambut normal, telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB

Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba.

Kepala

Bentuk lonjong, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-), deformitas (-).

Mata

Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik, mata cekung (+).

Hidung

Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).

Telinga

(5)

Mulut

Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah(-), lidah pucat(-), lidah kotor(-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-).

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5+2) cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-).

Dada

Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-).

Paru

Inspeksi : statis-dinamis simetris kanan dan kiri Palpasi : stemfremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kanan dan kiri, wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi : HR 86 x/ menit

Murmur (+): katup aorta grade III katup pulmonal grade III katup trikuspid grade III katup mitral grade IV

(6)

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (-), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae. Lien tidak teraba.

Perkusi : thympani, ascites (-) Auskultasi : bising usus (+) normal

Genital (Tidak diperiksa)

Ekstremitas

Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-)

Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat

(-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 27 Agustus 2009

Hasil Pemeriksaan Hematologi

No Pemeriksaan Hasil

1 Hemoglobin 11,4 g/dl

2 Eritrosit 4.270.000

3 Hematokrit 35 vol%

4 Leukosit 15100/mm3

5 Laju Endap Darah 15 mm/jam

7 Hitung jenis 0/4/6/54/32/4%

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

(7)

1 BSS 100 mg/dl 2 Uric acid 6,1 mg/dl 3 Ureum 27 mg/dl 4 Kreatinin 0,9 mg/dl 5 Protein total 0,8 mg/dl 8 SGOT 35 U/I 9 SGPT 16 U/I 10 Natrium 139 mmol/l 11 Kalsium 4,0 mmol/l Tanggal 29 Agustus 2009 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

No Pemeriksaan Hasil 1 Cholesterol total 73 mg/dl 2 HDL 17 mg/dl 3 LDL 42 mg/dl 4 Trigliserida 70 mg/dl 5 Protein total 8,3 g/dl 6 Albumin 3,3 g/dl 7 Globulin 5,0 g/dl Urinalisa No Pemeriksaan Hasil 1 Sel epitel + 2 Leukosit 8-10 LPB 3 Eritrosit 20-25 LPB 4 Silinder (granula) + 5 Protein + 6 Glukosa -7 Nitrit -Tanggal 3 September 2009 Hematologi No Pemeriksaan Hasil 1 Hemoglobin 12 g/dl 2 Leukosit 9300/mm3

3 Laju Endap Darah 8 mm/jam

(8)

Kimia Klinik No Pemeriksaan Hasil 1 Cholesterol total 77 mg/dl 2 HDL 9 mg/dl 3 LDL 44 mg/dl 4 Trigliserida 124 mg/dl 5 LDH 697 mg/dl 6 Ureum 53 mg/dl 7 Kreatinin 0,9 mg/dl 8 Natrium 130 mmol/l 9 Kalsium 4,1 mmol/l Seroimunologi CRP : + Foto Thoraks Terlampir Kesan : Cor : Cardiomegali

Pulmo : Congestive pulmonum Pleural effusion bilateral

Kultur Urine:

Hasil Mikroskopis : Gram (-) basil (+) Leukosit : 8-10/lpb

Eritrosit : 0-1/lpb

Hasil Biakan : Klebsiella pneumoniae Jumlah koloni : > 100.000/ml

(9)

Penatalaksanaan : Non Farmakologis : - Istirahat - Oksigen 2-3 liter - Diet jantung II Farmakologis : - IVFD D5 gtt x/m. Mikro. - OBH syrup 3x1 sdt

- Furosemid injeksi 1x1 ampul - Captopril 2x6,25 mg

- Laxadin syr 3x1c

Rencana Pemeriksaan:

- Hb, eritrosit, Ht, Leukosit, LED, Hitung jenis

- BSS, cholesterol total, HDL, LDL, uric acid, ureum, creatinin, SGOT, SGPT, LDH, Na, K

- Urinalisa: sedimen, leukosit, eritrosit, silinder granula, protein, glukosa, nitrit

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam

(10)

RESUME

IDENTIFIKASI

Nama : Ny. L

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 28 tahun

Alamat : Meranjat, OI.

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

MRS : 28 Agustus 2009

ANAMNESIS Keluhan Utama :

Sesak napas yang semakin berat ± 2 hari SMRS Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama kali saat os habis mengangkat air dalam jarak 100m. Sebelumnya os tidak ada keluhan saat melakukan aktivitas yang sama. Sesak napas juga muncul saat os berbaring sehingga harus menggunakan 3 bantal saat tidur. Di malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas. Sesak tidak dipangaruhi cuaca debu dan emosi. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Sembab pergelangan kaki dan kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.

Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas yang bertambah berat. Sudah 5 hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi berbaring. Di malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna bening, frekuensi 2x dalam semalam. Sesak tidak dipangaruhi cuaca debu dan emosi. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Sembab pergelangan kaki dan kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Lalu os memutuskan berobat ke RSMH.

(11)

PEMERIKSAAN FISIK (tgl 9 September 2009) Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit Keadaan sakit : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Gizi : kurang

Dehidrasi : (-)

Tekanan Darah : 90/70 mmHg

Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal

Suhu : 36,7o_C

Berat Badan : 40 kg

Tinggi Badan : 147 cm

IMT : 18,51 (BB kurang)

KEADAAN SPESIFIK

Telapak tangan dan kaki pucat (-). Tidak ada pembesaran KGB. Eksoftalmus (-), telinga, hidung, dan mulut dalam keadaan baik. JVP (5-2) cm H2O. Genital tidak diperiksa.

Paru:

Statis, dinamis kiri dan kanan simetris, bentuk dada voussure cardiac, retraksi (-), stremfemitus kiri = kanan, sonor di kedua lapangan paru, vesikuler normal, RBS (+) di basal kedua paru, wheezing (-)

Jantung :

Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis teraba di ICS V linea axilaris anterior sinistra. Thrill (-), Batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea axillaris anterior, batas atas ICS II, HR= 86 kali/menit, murmur sistolik (+) di keempat katup jantung, gallop (-).

(12)

Abdomen

Datar, lemas, venektasi (-), nyeri tekan (+), batas paru hepar di ICS VI, hepar teraba 2 JBAC, permukaan rata, tepi tumpul, dan lien tidak teraba, redup, shifting dullness (+), bising usus (+) normal

Katanemia

Menarche pada usia 16 tahun. Haid terakhir ± 1 tahun yang lalu, teratur, lama 4-6 hari, jumlah sedang, tidak nyeri, leukhorrhea tidak ada, gejala klimakterium tidak ada, sakit kepala tidak ada

Ektremitas

Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-)

Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat

(-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 27 Agustus 2009

Hematologi: hemoglobin 11,4 g/dl, eritrosit 4.270.000, hematokrit 35 vol%, leukosit 15100/mm3_{, laju endap darah 15 mm/jam, hitung jenis 0/4/6/54/32/4%.} Kimia Klinik: BSS 100 mg/dl, uric acid 6,1 mg/dl, ureum 27 mg/dl, kreatinin 0,9 mg/dl, protein total 0,8 mg/dl, SGOT 35 U/I, SGPT 16 u/i, natrium 139 mmol/l, kalsium 4,0 mmol/l.

Tanggal 29 Agustus 2009

Kimia Klinik: Cholesterol total 73 mg/dl, HDL 17 mg/dl, LDL 42 mg/dl, Trigliserida 70 mg/dl, Protein total 8,3 g/dl, Albumin 3,3 g/dl, Globulin 5,0 g/dl. Urinalisa: Sel epitel+, Leukosit 8-10, LPB Eritrosit 20-25, LPB Silinder (granula) +, Protein +, Glukosa (-), Nitrit (-).

(13)

Tanggal 3 September 2009

Hematologi: hemoglobin 12 g/dl, leukosit 9300/mm3_{, laju endap darah 8} mm/jam, hitung jenis 0/0/0/68/30/2%.

Kimia Klinik: Cholesterol total 77 mg/dl, HDL 9 mg/dl, LDL 44 mg/dl, Trigliserida 124 mg/dl, LDH 697 mg/dl, Ureum 53 mg/dl, Kreatinin 0,9 mg/dl, Natrium 130 mmol/l, Kalsium 4,1 mmol/l.

Seroimunologi: CRP (+) Foto Thoraks: Terlampir Kesan : Cor : Cardiomegali

Pulmo : Congestive pulmonum Pleural effusion bilateral

Kultur Urine:

Hasil Mikroskopis : Gram (-) basil (+) Leukosit : 8-10/lpb

Eritrosit : 0-1/lpb

Hasil Biakan : Klebsiella pneumoniae Jumlah koloni : > 100.000/ml Penatalaksanaan : Non Farmakologis : - Istirahat - Oksigen 2-3 liter - Diet jantung II Farmakologis : - IVFD D5 gtt x/m. Mikro. - OBH syrup 3x1 sdt

- Furosemid injeksi 1x1 ampul - Captopril 2x6,25 mg

(14)

Rencana Pemeriksaan:

- Hb, eritrosit, Ht, Leukosit, LED, Hitung jenis

- BSS, cholesterol total, HDL, LDL, uric acid, ureum, creatinin, SGOT, SGPT, LDH, Na, K

- Urinalisa: sedimen, leukosit, eritrosit, silinder granula, protein, glukosa, nitrit

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam

(15)

Follow Up:

Tanggal 29 Agustus 2009

S Batuk kering, pusing, mual, muntah 2x/hr, BAB & BAK

biasa, nyeri ulu hati, demam. O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: Jantung Paru Abdomen Genitalia Ekstremitas

Tampak sakit sedang Compos mentis 90/60 mmHg 120 x/menit 20 x/ menit 38,8 0_C

Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik(-)

JVP (5+2) cmH2O

Pembesaran KGB (-)

I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis tidak teraba

P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra, batas kiri LMC sinistra

A : HR 120 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, pulmonal dan aorta, gallop (-)

vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kanan dan kiri, wheezing (-)

I : datar

P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba.

P : thympani, ascites (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-) A CHF ec. MI/MS P - Istirahat - O2 4 liter - Diet jantung II - IVFD D5 gtt xx/mnt. Mikro. - Furosemid amp. 1x1 i.v. - Digoksin 2x1/2 tab. - Aspilat 1x80mg - Omeprazole 1x20mg - Laxadin syr 3x1c - OBH syr 3x1c - Paresetamol 3x500 mg (k/p)

(16)

Tanggal 31 Agustus 2009

S Batuk kering, pusing, mual, muntah 2x/hr, demam.

O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: Jantung Paru Abdomen Genitalia Ekstremitas

JVP (5+2) cmH2O

Pembesaran KGB (-)

A : HR 112 x/ menit, reguler, murmur (+) sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)

I : datar

P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba.

P : thympani, ascites (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa

Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-) BB: 40 kg.

A CHF ec. MI/MS

P - Istirahat

- Diet jantung II

- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro. - Furosemid amp 1x1 i.v.

- Digoksin 2x1/2 tab. - Aspilat 1x80mg - Antasid syr 3x1c - Ciprofloxasim 2x1 flash - Ambroxol 3x1c - Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1 - KCl 1x1 - Parasetamol 3x500 mg (k/p)

(17)

Tanggal 1 September 2009

S Batuk kering, mual, tiap batuk mau muntah, demam.

JVP (5+2) cmH2O

Pembesaran KGB (-)

A : HR 120 x/ menit, reguler, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)

I : datar

P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+).

P : thympani, ascites (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-) Clubing finger (+) Sianosis (-) BB: 40 kg. A CHF ec. MI/MS ISK P - Istirahat

- Diet jantung III - O2 4 liter

- Digoksin 2x1/2 tab.

- Aspilat 1x80mg

(18)

- Ranitidin 2x150 mg - Ciprofloxasim 2x1 flash - Ambroxol 3x1c - Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1 - KCl 1x1 - Parasetamol 3x1 k/p Rencana - Echocardiografi Tanggal 2 September 2009

S Batuk kering, sesak napas.

JVP (5-2) cmH2O

Pembesaran KGB (-)

A : HR 110 x/ menit, murmur (+) sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-) vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kanan dan kiri, wheezing (-)

I : datar

P : thympani, ascites (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-) Clubing finger (+) Sianosis (-) BB: 40 kg. A CHF ec. MI/MS

(19)

ISK

P - Istirahat

- O2 4 liter - Diet jantung II

- Digoksin 1x1/2 tab. - Aspilat 1x80mg - Spiranolakton 1x 12,5 mg - KCl 1x1 - Ciprofloxasim 2x1 flash - OBH 3x1c - Antasid syr 3x1c - Ranitidin 2x10 mg - Laxadin syr 3x1c - - B1, B6, B12 3x1- - Parasetamol 3x500mg (k/p) Tanggal 3 September 2009

S Batuk kering, gatal tenggorokan, sesak napas.

O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: Jantung Paru Abdomen

JVP (5+2) cmH2O

Pembesaran KGB (-)

A : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)

I : datar

P : thympani, ascites (-) A : bising usus (+) normal

(20)

Genitalia Ekstremitas Tidak diperiksa Edema (-) Clubing finger (+) Sianosis (-) BB: 40 kg. A CHF ec. MI/MS ISK P - Istirahat - O2 4 liter - Diet jantung II

- Digoksin 1x1/2 tab. - Aspilat 1x80mg - Spiranolakton 1x 12,5 mg - KCl 1x1 - Ciprofloxasim 2x1 flash - OBH 3x1c - Antasid syr 3x1c - Ranitidin 2x10 mg - Laxadin syr 3x1c - - B1, B6, B12 3x1- - Parasetamol 3x500mg (k/p)

Rencana - Kultur urine

Tanggal 4 September 2009 S Batuk berkurang. O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: Jantung Paru

JVP (5+0) cmH2O

Pembesaran KGB (-)

(21)

Abdomen

Genitalia Ekstremitas

kanan dan kiri, wheezing (-) I : datar

P : thympani, ascites (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-) Clubing finger (+) Sianosis (-) BB: 40 kg. A CHF ec. MI/MS ISK P - Istirahat - O2 4 liter - Diet jantung II

- Digoksin 1x1/2 tab.

- Spiranolakton 1x 12,5 mg

- KCl 1x1

- Laxadin syr 3x1c

- Ceftriakson 2x1 gr i.v. (ciprofloxasim stop) - B1, B6, B12 3x1

Rencana - Kultur darah

- Kultur urin - Kultur sputum Tanggal 5 September 2009 S Batuk berkurang O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: Jantung

JVP (5-2) cmH2O

Pembesaran KGB (-)

(22)

Paru Abdomen

Genitalia Ekstremitas

I : datar

P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+).

P : thympani, ascites (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-) Clubing finger (+) Sianosis (-) BB: 40 kg. A CHF ec. MI/MS ISK P - Istirahat - O2 4 liter - Diet jantung II

- Aspilat 1x80mg - Spiranolakton 1x 12,5 mg - Ceftriaxon 2x1 gr - KCl 1x1 - Digoksin 1x ½ tab - OBH 3x1c - Omeprazole 1x20mg - Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1 Tanggal 6 September 2009 S Batuk berkurang. O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik

(23)

Kepala Leher Thorax: Jantung Paru Abdomen Genitalia Ekstremitas

JVP (5+0) cmH2O

Pembesaran KGB (-)

I : datar

P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri supra pubik (-).

P : thympani, ascites (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-) Clubing finger (+) Sianosis (-) BB: 40 kg. A CHF ec. MI/MS P - Istirahat - Diet jantung II

- IVFD D5 mikro gtt x/mnt. ( drip dobutamin stop) - Furosemid amp 1x1 i.v.

- Spiranolakton 1x 12,5 mg - Aspilat 1x80mg - Ceftriaxon 2x1 gr - Digoksin 1x1/2 tab. - KCl 1x1 - OBH 3x1c - Omeprazole 1x20 mg - Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1 Tanggal 8 September 2009 S Batuk O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi

Tampak sakit sedang Compos mentis 100/80 mmHg 100 x/menit

(24)

Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: Jantung Paru Abdomen Genitalia Ekstremitas 22 x/ menit 36,1 0_C

JVP (5-2) cmH2O

Pembesaran KGB (-)

I : datar

P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)

P : thympani, ascites (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa

Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-) BB: 40 kg.

A CHF ec. MI/MS

P - Istirahat

- Diet jantung II

- IVFD D5 mikro gtt x/mnt. - Furosemid amp 1x1 i.v.

- Spiranolakton 1x 12,5 mg - Aspilat 1x80mg - Ceftriaxon 2x1 gr - Digoksin 1x1/2 tab. - KCl 1x1 - OBH 3x1c - Omeprazole 1x20 mg - Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1 Diagnosis Akhir :

(25)

BAB III ANALISIS KASUS

Definisi :

Dari kasus kali ini diagnosis fungsional yaitu CHF. Hal didasarkan pada kriteria Framingham minimal satu kriteria mayor dan dua kriteria minor yaitu:7

• Kriteria mayor:

1. Paroksisimal nocturnal dispneu 2. Distensi vena leher

3. Ronki paru 4. Kardiomegali 5. Edema paru akut 6. Gallop s3

7. Peninggian tekanan vena jugularis 8. Refluks hepatojugular

• Kriteria minor: 1. Edema ekstremitas 2. Batuk malam hari 3. Dispnea d’effort 4. Hepatomegali 5. Efusi pleura

6. Penurunan kapasitas vital 7. Takikardi (> 120 x/menit)

Pada pasien ini didapatkan tiga kriteria mayor. Pertama terdapatnya paroksismal nokturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kedua, dari hasil pemeriksaan fisik perkusi jantung, didapatkan adanya pembesaran jantung. Batas jantung kanan terdapat pada linea sternalis dekstra, batas kiri pada linea axillaris

(26)

anterior sinistra, dan batas atas pada ICS II. Hal yang sama juga didapatkan dari hasil rontgen yang menyatakan bahwa pada pasien terdapat kardiomegali. Ketiga terdapat peninggian tekanan vena jugularis yaitu (5+0) cmH2O.1,4,7,8

Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan batuk malam hari. Kedua terdapatnya dispnea d’effort yang didapatkan dari hasil anamnesis pasien mengeluh sesak saat berjalan ke sumur (± 50 m). ketiga didapatkan hepatomegali dari pemeriksaan fisik yaitu 2 JBAC (± 3 cm). keempat berdasarkan pemeriksaan rontgen thorax didapatkan pleural effusion. Oleh karena itu pada pasien ini kami simpulkan diagnosis fungsionalnya adalah CHF.7

Diagnosis anatomi ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik di mana pada auskultasi jantung terdengar murmur pada keempat katup jantung. Hal ini bersesuaian dengan hasil ekokardiografi yang menyatakan bahwa pada pasien ini terjadi MVD (multi valve disease).7

Diagnosis etiologi yaitu RHD (Rheumatic Heart Disease). Diagnosis ini

ditegakkan berdasarkan kriteria Jones yang dimodifkasi oleh AHA, yaitu:3,5,9

• Kriteria mayor: 1. poliartritis 2. karditis 3. korea 4. nodul subkutaneus 5. eritema marginatum • Kriteria minor:

1. klinis: suhu tinggi 2. sakit sendi : atralgia

3. riwayat pernah menderita DR/PJR

Dari kriteria di atas, ditemukan 1 kriteria mayor yaitu carditis dimana ditemukannya bising sistolik pada keempat katup jantung dan os mengeluh dadanya berdebar-debar. Untuk kriteria minor ditemukan adanya nyeri pada persendian yang berpindah-pindah. Mulai dari persendian pada lutut, bahu dan

(27)

siku. Kriteria minor kedua yaitu pasien sering mengalami demam tinggi yang hilang timbul, flu, dan batuk yang berulang-ulang sejak kecil. Dari gejala di atas dapat ditegakkan diagnosis bahwa pasien menderita RHD.

Kemudian dari anamnesa ditemukan pula bahwa pasien pernah mendapat suntikan penisilin satu ampul tiap bulan selama 10 tahun yang sebenarnya dianjurkan selama 15 tahun hingga usia pasien 25 tahun. Hal ini sesuai dengan protokol tetap yang dilaksanakan sejak tahun 1978 bahwa pada pasien dengan penyakit demam rematik usia < 20 tahun, mendapat suntikan Benzatin Penisilin G 1,2 juta unit untuk tiap empat minggu sampai umur 25 tahun. Ini menunjukkan

bahwa sebelumnya penyakit pasien ini telah didiagnosis sebagai RHD.5

Dari pemeriksaan penunjang hematologi, ditemukan keadaan anemia ringan yaitu Hb 10,2. Hal ini sejalan dengan teori yang mengatakan bahwa pada demam rematik kronis ditemukan anemia ringan jenis anemia normokrom normositer. Kemudian, LED ditemukan meningkat hingga 50 mm/jam, ini juga menunjukkan bahwa pada pasien ini telah terjadi infeksi kronis demam rematik.

Sedangkan penurunan jumlah hematokrit dan trombosit tidak bermakna.5

Dari hasil pemeriksaan penunjang yang lain, ditemukan nilai abnormal dari limfosit neutrofil segmen, LDL, ureum, albumin, dan natrium yang tidak bermakna.

Daftat Pustaka

1. Ismail. Gagal jantung kongestif. [Online] 1 Mei 2009 [akses 10 September 2009]. Available from: URL: http://www.gagal -jantung-kongestif.co.id.html . 2. Brashaers, Valentina L. Gagal jantung kongestif. Dalam: Aplikasi klinis patofisiologi, pemeriksaan dan manajemen. 2nd ed. Jakarta: EGC.2007. p53-5.