SGD 18 LBM 4 Enterohepatik

(1)

Nyeri perut kanan atas menjalar sampai

Nyeri perut kanan atas menjalar sampai ke bahu kanan.ke bahu kanan.

STEP1 STEP1

•

• MuMurprphyhy’s ’s sisigngn : s: suauatu tu pepememeririksksaaaan yn yg mg menenggggununakakan an ibibu ju jarari/i/tetelulunjnjukuk dil

diletaetakkakkan n ditditepi epi kankanan an m. m. RRetetus us abdabd!mi!minis nis ataatau u reregi! gi! hyphyp!n!ndridriaaaa de"tra dan pasien disuruh tahan na#as kalau nyeri berarti hasil p!siti#. de"tra dan pasien disuruh tahan na#as kalau nyeri berarti hasil p!siti#. $k!lelitiasis/k!lesistitis%

$k!lelitiasis/k!lesistitis% STEP&

STEP& 1.

1. 'elas'elaskan Metkan Metab!lisab!lisme dari sme dari sekresekresi dan eksi dan ekskreskresi empedui empedu(( &.

&. MeMengngapapa a papasisien nyeen nyeri nya samri nya sampapai i kke e babahu kahu kananan) n) nynyererininya haya hanynyaa berlangsung selama 1 jam(

berlangsung selama 1 jam( *.

*. MeMengngapapa a papasisien en memengngeleluhuhkakan n nynyeri eri peperurut t sesebebelalah h kakananan n dadan n hihilalangng timbul

timbul +.

+. ,pa hub,pa hubungungan berat badaan berat badan n yg berleyg berlebih dengbih dengan ri-ayan ri-ayat k!nat k!ntratrasepsepsi si  dan dengan keluhan(

dan dengan keluhan( 0.

0. MenMengapgapa a paspasien sebeien sebelumlumnya sudanya sudah h perpernah merasnah merasakaakan n nyenyeri ri sepseperterti i ygyg munul setiap makan makanan yg berlemak(

munul setiap makan makanan yg berlemak( .

. MeMengngapapa a dididadapapatktkan an kk!l!lesesteterr!l !l dadararah h *1*10m0mg/g/dl dl dadan n kakaititan an dedengnganan keluhan(

keluhan( 2.

2. MengaMengapa 3nterppa 3nterpretaretasi didasi didapatkapatkan hasil p!sn hasil p!siti# $muiti# $murphy sirphy sign%(gn%( 4.

4. MenMengapgapa pasa pasien diien didapdapatkatkan suan suhu *4(hu *4( 5.

5. PemPemeriksaaeriksaan pen penunjannunjang apg apa ya yg di g di saranksarankan(an( 16.7iagn!sis dan 77 dari senari!(

16.7iagn!sis dan 77 dari senari!(

11.agaimana alur diagn!sa dari senari!( 11.agaimana alur diagn!sa dari senari!( 1&.!mplikasi dari senari!(

1&.!mplikasi dari senari!( 1*.,pa Eti!l!gi dari senari!( 1*.,pa Eti!l!gi dari senari!( 1+.,pa

1+.,pa 88akt!r resik! dari senari!(akt!r resik! dari senari!( 10.,pa Pat!genesis dari senari!( 10.,pa Pat!genesis dari senari!( 1.,pa Pat!9si!l!gi 7ari senari!( 1.,pa Pat!9si!l!gi 7ari senari!( 12.Penatalaksanaan dari senari!( 12.Penatalaksanaan dari senari!( STEP*

STEP* 1.

1. ,pa P,pa Pat!at!gengenesiesis dars dari sei senarnari!(i!( &.

&. ,pa P,pa Pat!at!9s9si!l!i!l!gi 7agi 7ari sri senaenari!(ri!(

*.

*. 'elas'elaskan Metkan Metab!lisab!lisme dari sme dari sekresekresi dan eksi dan ekskreskresi empedui empedu(( Sekresi: hepat!sit di hepar

Sekresi: hepat!sit di heparanalanaliuli iuli biliarbiliarisisdutus hepatiud de"t etdutus hepatiud de"t et

sin

sin duduttus us hehepapatitius us !!mmmmununisisdudutus tus ysystitiususeesisia a #el#ellealea

disimpan dipekatkan

disimpan dipekatkan makann berlemak makann berlemakh!rm!n kh!rm!n k k!ntraksi esia k!ntraksi esia

#ellea

#ellea rreellaakkssaassi i ss99nnggtteer r !!ddddiidduuttuus s yyssttiiuuss dutusdutus

h!led!us

h!led!usampula !terampula !ter papila du!deni maj!r pars desenden. papila du!deni maj!r pars desenden.

+.

+. MeMengngapapa a papasisien nyeen nyeri nya samri nya sampapai i kke e babahu kahu kananan) n) nynyererininya haya hanynyaa berlangsung selama 1 jam(

(2)

ahu kanan(: adanya rangsangan sara# a;eren rangsang sara# sens!ri  perit!neum iseral) karna adanya sumbatan pada dutusnya sehingga

aliran tersumbat $distensi #undus menyentuh abd!men artilag! k!sta terba-ah 5<16 rangsang sara# bradikinin ser!t!nin rangsang sara# a;eren di hip!talamus nyerinya menjalar ke bahu kanan $=*<=0%

1'am(

!lik biliaris $sumbatan dutus ytius) sehngga menyebabkan sumbatan intralumen krna distensi isus !leh karna k!ntraksi biliaris tsb%

0. Mengapa pasien mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan dan hilang timbul(

>ilang timbul(

arena adanya nyeri pr!gresi#. ?nsetnya *6<6 menit.

Makanan berlemak merangsang tunika muskularis

Spasme !t!t !rgan esia #ellea disebabkan !leh adanya hambatan pasase dalam !rgan tsb.

!ntraksi tsb terjadi spasme *6<6 menit terus relaksasi makanya terjadi hilang timbul. Nyeri pr!gresi# hip!ksi di dinding saluran.

. ,pa hubungan berat badan yg berlebih dengan ri-ayat k!ntrasepsi  dan dengan keluhan(

• arena pil nya ada h!rm!n estr!gen dan pr!gester!n  meningkatkan

saturasi empedu  pr!gester!n meningkatkan na#su makan makanya jd

 naik

• andung empedu sintesis k!lester!l.  naik kadar k!lester!k juga tinggi) sumbatan atau pengendapan) k!ntrasepsi( Estr!gen$ k!lester!l jd garam empedu% dan pr!gester!n.$mengurangi peng!s!ngan empedu%

2. Mengapa pasien sebelumnya sudah pernah merasakan nyeri seperti yg munul setiap makan makanan yg berlemak(

arena adanya nyeri pr!gresi#. ?nsetnya *6<6 menit.

Makanan berlemak merangsang tunika muskularis

Spasme !t!t !rgan esia #ellea disebabkan !leh adanya hambatan pasase dalam !rgan tsb.

!ntraksi tsb terjadi spasme *6<6 menit terus relaksasi makanya terjadi hilang timbul. Nyeri pr!gresi# hip!ksi di dinding saluran.

andungan dari g!rengan tersebut@

4. Mengapa didapatkan k!lester!l darah *10mg/dl dan kaitan dengan keluhan(

• 7ari intakemakanannya) pasien tersebut !besitas. Tingginya saturasi k!lester!l menyebabkan batu empedu.

• elebihan k!lester!l dikandung empedu mepengaruhi garam empedu pengendapan empedu dikandung empedu terjadi

ketidakseimbangan k!nsentrasi membentuk presipitasi

kristalkejenuhan airan empedu bisa batu empedu)

(3)

• Menyebabkan inAamasi $mekanik) kimia-i Bairan empedu numpuk lama)lesitin bereaksi p!s#!lipase) is!lesitin)t!ksik)merusak muk!saC)bakteri $kebanyakan dari saluran penernaan%

7a#tar makanan yg mengandung k!lester!l@

5. Mengapa 3nterpretasi didapatkan hasil p!siti# $murphy sign%(

Desia #ellea #undusnya peradangan kalau ditekan akan terasa sakit. Tarik na#as( iar esia #ella lebih dekat dengan tangan kita.

16.Mengapa pasien didapatkan suhu *4(

Sumbatan kand. Empedumengundang inasi bakterimengakti#kan

mediat!r inAamasi#ag!sit bakteripir!gen end!gen$3 1%merangsang

sel end!tel hip!talamus asam arakid!natPFE& Term!stat tubuh.

11.Pemeriksaan penunjang apa yg di sarankan(

• GSF $ada gangguan atau ada batu pada esia #ellea%

• !lesistitis akut $d!uble -all) batu% kr!nis $batunya multiple dinding tebal irreguler%

• MR=P $ada tidaknya pelebaran)massa)tum!r% • ER=P $ada tindakannya%

• Gltras!n!gra9 dan end!s!py • H<ph!t! p!l!s abd!men.

• 7arah rutin

1&.7iagn!sis dan 77 dari senari!(

7iuragai batu empedu yg parsial) menyumbatnya dimana belum tahu $k!lelitiasis%

77: k!lesistitis) akut kalkulus $ sebanyak 46I sumbatan batu empedu% akut akalkulus $batu empedu juga bisa karena in#eksi bakteri)edera)luka bakar% kr!nis $kelanjutan yg akut) penebalan kandung empedu meniut sehingga tidak bisa menampung%

!led!k!letiasis$dutus h!led!us% k!lesist!litiasis $sumbatan pd dutus ystiusnya% k!langitis akut $in# bakteri di sal empedu) dutus hepatiusnya%

Panreatitis bilier $ karna adanya !bstruksi persisten) karna adanya sumbatan batu%

Dibikin tabel (DD) !!

1*.agaimana alur diagn!sa dari senari!( • ,namnesis

• Pemeriksaan 9sik

• Pemeriksaan penunjang • Menegakkan diagn!sisnya. 1+.!mplikasi dari senari!(

• Fangren kandung empedu $iskemia dinding empedu dan nekr!sis% • Empiema

• Muk!kel dinding empedu. • 3leus batu empedu

• Per#!rasi l!kal • !lik bilier

(4)

• ileperit!nitis $ruptur ke du!denum atau !l!n jd 9stula kr!nis dan in# retr!grad%

10.,pa Eti!l!gi dari senari!(

• >ipersaturasi k!lester!l dalam kandung empedu • eepatan kristalisasi dr k!lester!lnya

• Fangguan m!tilitas kandung empedu dan usus. 1.,pa 8akt!r resik! dari senari!(

• ?besitas • eturunan

• Gsia lebih dari +6 th • Janita lebih beresik! • ehamilan

• 7ism!tilitas kandung empedu • Penggunaan k!ntrasepsi

12.Penatalaksanaan dari senari!(

STEP+ erusakan muk!sa biliaris Spasme !t!t peradangan Sumbatan 8akt!r resik! eti!l!gi Fang.esia #ellea Murphy’s sign K

(5)

Step 2

1. 'elaskan Metab!lisme dari sekresi dan ekskresi empedu(

ahan utama yang terkandung dalam airan empedu adalah asam empedu) #!s#!lipid) dan k!lester!l yang tidak teresteri9kasi. esitin adalah #!s#!lipid utama yang terdapat dalam airan empedu #!s#!lipid akan terhidr!lisis di usus dan tidak ikut serta dalam siklus enter!hepatik. Sebaliknya asam empedu masuk ke dalam siklus enter!hepatik keuali asam lit!k!lat.

,sam ini terk!njugasi dengan glisin dan taurin) dan di lumen k!l!n diubah !leh bakteri menjadi asam empedu sekunder $asam de!ksik!lat dan asam lit!k!lat%. ,sam empedu dapat melarutkan substansi substansi yang pada dasarnya tidak dapat larut dalam air seperti k!lester!l. Pada k!nsentrasi & milim!lar) m!lekul L m!lekul asam empedu akan beragregasi membentuk agregat yang disebut misel.

elarutan k!lester!l dalam airan empedu tergantung pada k!nsentrasi k!lester!l itu sendiri dan perbandingan antara asam empedu dan lesitin. Perbandingan yang n!rmal akan melarutkan k!lester!l sedangkan perbandingan yang tidak n!rmal akan menyebabkan prespitat kristal< kristal k!lester!l.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ali Sulaiman. Edisi 1

&. Mengapa pasien nyeri nya sampai ke bahu kanan) nyerinya hanya berlangsung selama 1 jam(

 Nyeri berlangsung selama 1 jam

etika makanan mulai dierna di dalam traktus gastr!intestinal bagian atas) kandung empedu mulai dik!s!ngkan) terutama se-aktu makanan berlemak menapai du!denum sekitar *6 menit setelah makan. Mekanisme peng!s!ngan kandung empedu adalah k!ntraksi ritmis dinding kandung empedu) tetapi peng!s!ngan yang e#ekti# juga membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari s9ngter !ddi) yang menjaga pintu keluar duktus billiaris k!munis ke dalam du!denum. >!rm!n == yang menyebabkan peningkatan sekresi enim penernaan !leh sel sel asinar pankreas) rangsangan untuk memasukkan k!lesist!kinin ke dalam darah dari muk!sa du!denumterutama adalah kehadiran makanan berlemak dalam du!denum.

Selain k!lesist!kinin) kandung empedu juga dirangsang seara kurang kuat !leh serabut<serabut sara# yang menyekresikan asetilk!lindari sistem sara# agus dan sistem sara# enterikusus. N!rmalnya kandung empedu k!s!ng seara menyeluruh dalam -aktu sekitar 1 jam.

Guyton, A.C., dan Hall, J.E. 200. Buku Ajar !isiolo"i #edokteran. Edisi 11. Jakarta EGC

*. Mengapa pasien mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan dan hilang timbul

(6)

+. ,pa hubungan berat badan yg berlebih dengan ri-ayat k!ntrasepsi  dan dengan keluhan(

Estr!gen menghambat k!nersi enimatik dari k!lester!l menjadi asam empedu sehingga menambah saturasi k!lester!l dari airan empedu. Pr!gester!n menyebabkan gangguan peng!s!ngan kandung empedu dan bersama estr!gen meningkatkan lit!genesis airan empedu.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ali Sulaiman. Edisi 1

0. Mengapa pasien sebelumnya sudah pernah merasakan nyeri seperti yg munul setiap makan makanan yg berlemak(

!lesist!kinin yang dilepaskan !leh muk!sa du!denum sebagai resp!ns terhadap asupan lemak dan asam amin! mem#asilitasi peng!s!ngan kandung empedu. !lesist!kinin menyebabkan k!ntraksi kandung empedu dan relaksasi s9ngter !ddi) sehingga airan empedu dapat mengalir dari kandung empedu ke dalam du!denum.

. Mengapa didapatkan k!lester!l darah *10mg/dl dan kaitan dengan keluhan(

Peningkatan k!lester!l darah mengakibatkan peningkatkan penimbunan lemak dalam hati) yang kemudian menyebabkan peningkatan jumlah asetil !, di dalam sel hati untuk menghasilkan k!lester!l.

2. Mengapa 3nterpretasi didapatkan hasil p!siti# $murphy sign%( 4. Mengapa pasien didapatkan suhu *4(

5. Pemeriksaan penunjang apa yg di sarankan( USG(Gold standart)

Gltras!und merupakan penitaan pertama untuk mendiagn!sis batu kandung empedu dengan sensitiitasnya relati# lebih rendah berkisar antara 14 L 2+ I

Penemuan yang khas berupa #!kus ek!genik disertai bayangan akustik. Gltras!n!gra9 juga akan menampakkan ketebalan dnding) gas intramural dan pengumpulan airan perik!leistik.

MRCP

,daptasi dari MR3 dan disebut MR=P dengan sensitiitas dan spesi9tas lebih dari 56 I untuk batu saluran empedu dibandingkan dengan ER=P. MR=P merupakan pilihan yang terbaik apabila terdapat keurigaan adanya batu di saluran empedu. ila diurigai kuat ada batu k!led!kus ER=P didahulukan karena bisa diikuti !leh ekstraksi batu perend!sk!pi. euntungan MR=P yakni n!n inasi# dan tanpa menggunakan bahan k!ntras

ERCP

ila diperlukan gambaran yang de9niti# dari sistem billier dan saluran pankreas. ERD=P adalah suatu pr!sedur yang dilakukan dengan ara k!langi!gra9 dan pankreat!gra9

(7)

Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ali Sulaiman. Edisi 1 16.7iagn!sis dan 77 dari senari!(

7iagn!sis Fambaran klinis P" 8isik Pemeriksaa n penunjang F!ld Standart !lesistitis akut !lik perut di sebelah kanan atas atau epigastrium dan teralihkan ke ba-ah angulus sapula de"ter) bahu kanan atau yg sisi kiri) berlangsung *6< 6 menit) 7emam) Serangan munul setelah k!nsumsi makanan besar atau makanan berlemak Teraba massa kandu ng emped u) Murph y sign K) ikterus derajat ringan P" ab!rat!riu m leuk!sit!sis ) peninggian serum transamina se) ,P GSF: penebalan dinding kandung empedu $d!uble -all%) kadang ada airan di sekelilingnya ) sering disertai batu !lesisititis r!nik 7ispepsia) rasa penuh di epigastrium dan nausea khususnya setelah makan makanan berlemak tinggi) yang kadang kadang hilang setelah bersenda-a. Ri-ayat batu empedu di keluarga) k!lik berulang Murph y sign K GSF: memperlihat kan dinding tebal)irregule r) bentuk !ntrated) kadang disertai batu empedu ?bstruksi saluran empedu $batu k!led!kus/) k!lelithiasi s% ila ada peradangan: !langitis: 7emam) leuk!sit!sis) Meningkat nya bilirubin serum) ,P) gamma FT) dan GSF $!lelithiasis% : berupa #!kus ek!genik disertai bayangan

(8)

Nyeri ,

GSF K T8>

atu E L

Saluran Empedu Tak  T8> $N%

atu E K

Saluran Empedu Tak  T8> $N%

atu E K/< Saluran Empedu 

T8> $N%

Tr. illiaris $N% !lesistekt!mi ER=P/MR=P

atu !led!kus $K% atu E $K% atu !led!kus $K% atu E Ekstraksi atu !led!kus !lesistekt!mi Ekstraksi atu !led!kus transamina se serum akustik ER=P: sangat berman#aat untuk memperlihat kan adanya batu di kandung empedu dan duktus k!led!kus Pankreatiti s ,kut Nyeri perut bagian atas enaikan kadar amilase dan atau lipase serum yang men!l!k GSF:Gkuran membesar) Struktur lebih hip!ek!ik dibanding hepar

(9)

Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ali Sulaiman. Edisi 1 1&.!mplikasi dari senari!(

Empiema dan hidrops kandung empedu

Empiema kandung empedu biasanya terjadi sebagai akibat pr!gresi dari k!lesistitis akut dengan !bstruksi duktus sistikus persisten dan superin#eksi airan empedu yang stagnan dengan disertai pembentukan pus.

Fambaran klinis menyerupai k!langitis dengan demam tinggi) nyeri hebat di kuadran kanan atas dan demam tinggi) nyeri hebat di kuadran kanan atas dan leuk!sit!sis yang nyata

>idr!ps atau muk!kel dari kandung empedu dapat juga timbul sebagai akibat !bstruksi duktus sistikus yang berkepanjangan) biasanya !leh batu s!liter yang besar. Pada keadaan ini kandung empedu yang tersumbat melebar dengan pr!gresi# !leh mukus atau transudat yang jernih $hidr!ps% Gangren dan perorasi kandung empedu

Fangren kandung empedu timbul sebagai akibat iskemia dan nekr!sis dari dinding dada dan merupakanpredisp!sisi untuk terjadinya per#!rasi. Per#!rasi biasanya paling sering terjadi #undus yang merupakan bagian yang paling sedikit akularisasinya.

leus "atu Empedu

ila batu empedu besar $ *)0 m% memasuki 9stula dan masuk ke usus) dapat timbul ileus batu empedu. !kasi !bstruksi tersering adalah alulus ile!aeal.

7iagn!sis ditegakkan dengan pemeriksaan radi!l!gi. 8!t! p!l!s abd!men menunjukkan !bstruksi usu halus dengan adanya gas di saluran empedu dan batu empe#u yang ekt!pik. Tindakan pilihan lain adalah lapar!t!mi dengan ekstraksi batu.

#bses perikolesistik

Suatu bentuk per#!rasi yang paling sering terjadi dengan isisnya terl!kalisir dan dibatasi dengan rapat !leh !mentum serta isera didekatnya. eadaan ini perlu diurgai apabila k!lesistitis akut lambat sembuh. 7engan GSF dan =T san abses akan tampak.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ali Sulaiman. Edisi 1 1*.,pa Eti!l!gi dari senari!(

1+.,pa 8akt!r resik! dari senari!( < ertambahnya usia < Fender -anita < ehamilan < Estr!gen < ?besitas < Etnik < Sir!sis < ,nemia hem!litik

< Nutrisi parenteral t!tal

(10)

>em!lisis ilirubin tak terk!njugasiO

Rentan presipitasi !leh kalsium

>ip!m!tilitas esia #ellea

Stasis empedu

Semakin lama airan tertampung

>idr!lisis bilirubin terk!njugasi !leh beta gluk!r!nidase bakteri

?besitas

Sindr!ma metab!lik 7iet tinggi k!lester!l

O aktiitas >MF !, reduktase

(11)

Nyeri di kuadran kanan atas atau epigast atu empedu

!ntraksi Desia 8ellea

atu bergerak

?bstruksi

>ambatan aliran keluar airan empedu

7istensi Desia 8ellea Penumpukan empedu

se muk!sa esia #ellea K esitin airan empedu

Reaksi hidr!lisis

is!lesitin

T!ksik terhadap muk!sa

Muk!sa rusak

erpajan langsung !leh e#ek detergen empedu

Pelepasan Pr!staglandin

3nAamasi

Spasme !t!t p!l!s esia #elle

3ritasi perit!neum prietal sub dia#ragmatia yang dipersara9 !leh =*<=0

Nyeri alih melalui dermat!m nerus supralaiula segmen =*<=0

Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ali Sulaiman. Edisi 1 1.,pa Pat!9si!l!gi 7ari senari!(

12.Penatalaksanaan dari senari!( Tindakan umum

(12)

Tirah baring) pemberian aira intraena) diet ringan tanpa lemak dan menghilangkan nyeri dengan petidin demer!l dan bus!pan.

,ntibi!tika

7iberikan untuk meng!bati septikemia dan menegah perit!nitis dan empiema.

1. F!l!ngan Penisilin: ,mpisilin injeksi 066 mg/jam dan am!ksisilin 066 mg/4 jam 3D

&. Se#al!sp!rin: =e#tria"!n 1 gr/ 1& jam) e#!ta"ime 1 gr/4 jam) atau *. Metr!nida!l 066 mg/4jam

!nseling dan Edukasi

eluarga diminta untuk ikut mendukung pasien untuk menjalani diet rendah lemak dan menurunkan berat badan

Renana Tindak anjut

a. Pada pasien yang pernah menalami serangan k!lesistitis akut dan kandung empedunya belum diangkat kemudian mengurangi asupan lemak dan menurunkan berat badannya harus dilihat apakah terjadi k!lesisititis berulang

b. Perlu dilihat ada tidak indikasi untuk dilakukan pembedahan pasien dirujuk ke spesialis bedah

Terapi bedah !lesistekt!mi

'ika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan p!la makan) maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu. Gmumnya dilakukan pada pasien dengan k!lik bilier atau diabetes