CLINICAL PRACTICE GUIDELINES (Panduan Praktik Klinis) Komite Medis RSCM 26 Juli 2016

(1)

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

(Panduan Praktik Klinis)

Komite Medis RSCM

26 Juli 2016

(2)

Problem in health care

Research:

what we can do

HTA:

which ones we can do

Clinical guidelines:

what we should do

Practice:

doing what we should do

(3)

Clinical Governance

"A framework through which NHS

organizations are accountable for

continuously improving the quality of

their services and safeguarding high

standards of care, by creating an

environment in which excellence in

(4)

Clinical Governance Clinical audits Education & Training Risk management Account-ability Research & development Clinical Effective-ness

(5)

Taxonomy of health system standards

(Ashton, 2002)

Clinical practice guidelines

PLUS

– Clinical pathways – Protocols – Procedures – Algorithms – Standing orders Must be: # Evidence-based # Periodically revised

(6)

The jungle of terms

Standar pelayanan, standar pelayanan

kedokteran, standar pelayanan kesehatan,

standar prosedur operasional, prosedur

operasional standar, standar profesi, standar

fasilitas, standar pelayanan medis, pedoman

pelayanan medis, panduan pelayanan medis,

panduan praktik klinis, prosedur baku, etc etc.

(7)

Juliet Capulet:

What’s in a name?

A rose by any other name

would smell as sweet

(8)

Standardisasi istilah

Banyak istilah yang rancu / tumpang tindih

Mengacu pada Ashton (2002): Taxonomy of

Health System Standards, dengan modifikasi:

– Pedoman nasional pelayanan kedokteran (PNPK) – Panduan praktik klinis (PPK) yang dapat disertai:

• Alur klinis (clinical pathway) (CP) • Algoritme

• Protokol • Prosedur

(9)

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)

PNPK adalah penyataan yang dibuat secara sistematis

yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence),

untuk membantu dokter dll. tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik. Sinonim: clinical

guidelines, clinical practice guidelines, practice parameters.

Dalam pustaka istilah Clinical Guidelines digunakan baik pedoman yang bersifat nasional/global, maupun lokal Dalam dokumen ini:

– dokumen yang dibuat oleh kelompok pakar koordinasi

Kemenkes disebut sebagai Pedoman Nasional Pelayanan

Kedokteran (PNPK),

– yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas setempat disebut sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK).

(10)

Bilakah perlu dibuat PNPK?

PNPK diperlukan bila:

– jumlah kasusnya banyak (high volume)

– mempunyai risiko tinggi (high risk)

– cenderung memerlukan biaya tinggi (high cost)

terutama bila terdapat

variasi yang luas

di

antara para praktisi untuk penanganan kasus

yang sama.

(11)

Karakteristik PNPK

Sahih / valid, evidence-based

Reproducible

Cost-effective

Representatif, seringkali multidisiplin

Dapat diterapkan dalam praktik

Fleksibel

Jelas

Terjadwal untuk dilakukan revisi

Dapat digunakan untuk audit klinis

(12)

Proses pembuatan PNPK

Pemilihan dan penentuan topik

– Kemenkes menulis surat kepada organisasi

profesi, RS pendidikan, RS besar

– Seleksi awal

– Yang terpilih dilengkapi secara rinci alasan

topik tersebut dipilih, pakar-pakar yang

diusulkan, perkiraan proyek akan selesai, dll

– Penentuan prioritas

(13)

Proses pembuatan PNPK

Pembentukan Panel Pakar PNPK

– Kemenkes membentuk panel pakar

• Organisasi profesi • Akademisi

• Pakar lain

– Dalam rapat pertama:

• Maksud pembuatan PNPK

• Format PNPK (lihat Lampiran xx) • Cara kerja, termasuk time-table

(14)

Proses pembuatan PNPK

Pembuatan draft dan Rapat-rapat

– Draft awal PNPK dibuat oleh Ketua & Staf

– Draft awal dikembangkan bersama oleh seluruh anggota panel dengan mekanisme yang

disepakati, termasuk komunikasi melalui email. – Rapat Panel tiap bulan untuk membahas

perkembangan pembuatan draft PNPK

– Selesai dalam waktu 3-4 kali pertemuan draft – Pleno dengan KUK, serahkan ke Dirjen

(15)

Format PNPK (dapat dimodifikasi bila perlu)

Judul

Daftar tabel, singkatan, istilah, sambutan dll. Ringkasan eksekutif

Latar belakang

– Pembenaran mengapa diperlukan PNPK – Pertanyaan klinis

Metode

– Strategi pencarian bukti, kata kunci, database, dll – Kriteria inklusi dan eksklusi

– Peringkat bukti

– Derajat rekomendasi

Hasil dan diskusi

Simpulan dan rekomendasi Daftar pustaka

(16)

Tampilan PNPK

Tampilan PNPK dibakukan, dengan sampul

yang menunjukkan pengesahan dari

Kementerian Kesehatan serta organisasi

profesi yang terlibat dalam pembuatan PNPK.

Para pakar yang langsung terlibat dalam

pembuatan PNPK dicantumkan sebagai

kontributor.

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

PNPK

Penyakit Dalam – HIV-AIDS – Sepsis – Diabetes – PGT IK Anak – BBLR – Asfiksia – Talasemia – Epilepsi

Paru

– Tuberkulosis Bedah – Trauma – Kanker payudara – Penyakit Hirschsprung – Peritonitis Ob-gin – Eklamsia – IUGR – Perdarahan pascasalin – Ketuban pecah dini

(32)

Panduan Praktik Klinis (PPK)

PPK

adalah istilah teknis sebagai pengganti

istilah

SPO

(standar prosedur operasional)

yang digunakan dalam UUPK 2004

PNPK harus diterjemahkan sesuai dengan

kondisi dan fasilitas setempat menjadi PPK

Terutama karena perbedaan fasilitas yang

amat lebar antar fasyankes

Tidak diperlukan untuk negara yang:

– Geografi kecil

– Fasilitas lebih kurang sama – Sistem rujukan bagus

(33)

Panduan Praktik Klinis (PPK)

Bila tersedia PNPK, PPK dibuat dengan

rujukan utama PNPK

Karena PNPK hanya dibuat untuk sebagian

kecil penyakit, maka sebagian besar PPK

dibuat dengan rujukan lain

(34)

Panduan Praktik Klinis (PPK)

PPK dapat sama/berbeda di RS yang beda:

– PPK untuk DBD tanpa syok, mungkin bersifat sama, di rumah sakit tipe, A, B, C, D.

– Di RS tipe A, PPK untuk PJB dari Dx sampai

bedah, di RS tipe A yang lain hanya Dx lalu rujuk – Di RS tipe B clinical pathway untuk stroke

melibatkan bedah saraf, di RS B yang lain tidak Jadi PPK bersifat hospital specific.

(35)

Tujuan PPK

Meningkatkan kualitas pelayanan

Mengurangi intervensi yang tidak perlu

Memberikan opsi pengobatan terbaik

Memberikan opsi terapi dengan risiko terkecil

Tata laksana dengan biaya yang memadai

(36)

PPK untuk penyakit yang umum

Untuk penyakit yang tidak dibuat PNPK, atau yang

PNPK-nya belum ada, staf medis membuat PPK dengan: – mengacu pustaka mutakhir/PNPK negara lain

– panduan profesi / direktorat Kemenkes – buku ajar, kesepakatan para staf medis

Di RSU: PPK penyakit-penyakit terbanyak untuk setiap departemen, sedangkan untuk RS rujukan: PPK untuk penyakit-penyakit tiap subdisiplin

Pembuatan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis

(37)

Perangkat untuk pelaksanaan PPK

Dalam PPK mungkin perlu rincian langkah demi langkah: – Stroke iskemik: tata laksana multidisiplin dan dengan

pemeriksaan serta intervensi dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit ini sesuai untuk dibuat alur

klinis (clinical pathway)

– Gagal ginjal kronik perlu hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol

hemodialisis pada dokumen terpisah.

– Kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal  prosedur pungsi lumbal

– Kejang demam perlu pemberian diazepam rektal

segera oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam “standing order”.

(38)

Clinical Pathway (CP)

CP = critical pathway, care pathway, care map,

integrated care pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways of care, collaborative care pathways.

CP merinci apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu. CP = rencana tata laksana hari demi hari

dengan standar pelayanan yang sesuai.

CP bersifat multidisiplin sehingga semua dapat menggunakan format yang sama.

Perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik intervensi maupun outcome-nya.

CP paling layak untuk penyakit multidisiplin, dan

perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada >70% kasus). Perjalanan menyimpang ∞ varian

(39)

(40)

Apakah semua penyakit perlu CP?

Tidak.

Di RSU hanya 30% dirawat dengan CP,

selebihnya dirawat dengan usual care.

CP hanya efektif dan efisien apabila

dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi

kesehatan yang perjalanannya predictable,

khususnya bila memerlukan perawatan

(41)

Tidak. CP, seperti semua jenis PPK harus patient-oriented

CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya perawatan, dengan konsekuensi dibuatnya secara dipaksakan CP untuk semua jenis penyakit

CP mungkin dapat menjadikan biaya perawatan menjadi lebih murah

CP juga dapat menjadi masukan untuk program lain yang menyangkut pembiayaan, misalnya ”diagnostic

related group” (DRG), INA-CBG, BPJS

Apakah CP dibuat untuk

memperoleh rincian biaya?

(42)

(43)

Algoritme

Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon pengambilan keputusan. Dengan format ini dapat dilihat secara cepat apa yang harus

dilakukan pada situasi tertentu. Algoritme merupakan panduan yang efektif dalam beberapa keadaan

klinis tertentu misalnya di ruang gawat darurat atau instalasi gawat darurat. Bila staf dihadapkan pada situasi yang darurat, dengan menggunakan algoritme ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk

(44)

(45)

Protokol

Protokol = panduan tata laksana untuk kondisi tertentu. Misalnya dalam PPM disebutkan bila pasien mengalami gagal napas perlu pemasangan ventilasi mekanik.

Protokol pemasangan ventilasi mekanik: dari

pemasangan endotracheal tube, mengatur konsetrasi oksigen, kecepatan pernapasan, pemantauan, apa yang harus diperhatikan, pemeriksaan berkala apa yang harus dilakukan, dan seterusnya.

Dalam protokol harus termasuk siapa yang dapat melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul dan cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu intervensi harus dihentikan, dan seterusnya.

(46)

Prosedur

Prosedur merupakan uraian

langkah-demi-langkah untuk melaksanakan tugas teknis

tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh

perawat (misalnya cara memotong dan

mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat

luka, suctioning, pemasangan pipa

nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya pungsi

lumbal atau biopsi sumsum tulang).

(47)

Standing orders

Standing orders adalah suatu set instruksi dokter

kepada perawat atau profesional kesehatan lain untuk melaksanakan tugas pada saat dokter tidak ada di tempat. Standing orders dapat diberikan oleh dokter pada pasien tertentu, atau secara umum

dengan persetujuan komite medis. Contoh: perawatan pascabedah tertentu, pemberian antipiretik untuk

demam, pemberian antikejang per rektal untuk pasien kejang, defibrilasi untuk aritmia

tertentu

.

(48)

Bagaimana dokter menerapkan PPK

PPK harus diterapkan secara individual. PPK

bersifat rekomendasi atau advis, tidak harus

diterapkan pada semua pasien

Harus ditulis eksplisit

disclaimer/penyangkalan

– PPK dibuat untuk ’average patients’. – PPK dibuat untuk penyakit tunggal.

– Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan terapeutik sangat bervariasi.

– PPK dianggap valid pada saat dicetak.

– Praktik kedokteran modern mengharuskan kita mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh keluarga dan pasien.

(49)

Siapa yang menetapkan?

Orang yang paling berwenang menilai secara

komprehensif keadaan pasien adalah dokter

yang bertugas merawat. Dialah yang akhirnya

menentukan untuk memberikan atau tidak

memberikan obat atau prosedur sesuai dengan

PPK. Bila

ia tidak melaksanakan apa yang ada

dalam PPK, ia harus menuliskan alasannya dengan

jelas dalam rekam medis, dan siap untuk

mempertanggungjawabkan

.

Bila ini tidak

dilakukan maka ia dianggap lalai melakukan

kewajibannya kepada pasien.

(50)

If it is not written down,

it didn’t happen

(51)

Tambahan disclaimer:

These guidelines are not intended to serve as a standard of medical care. (MOH Singapore)

… RWH provides these as a service and does not

warrant the accuracy of these guidelines (RWH, Melb)

..… The CPGs do not necessarily represent the views of all the clinicians in the RCH (RCH, Melb).

The recommendations contained in these guidelines do not indicate an exclusive course of action, or serve as a standard of medical care (RCH Melb).

… these guidelines are intended as a guide purposes only and do not replace or remove clinical judgment or the professional care and duty necessary for each

(52)

Revisi PPK

Terkini

Revisi periodik

Lazimnya: 2 tahun

(53)

Dapat + Pathways Algoritme Protokol Prosedur Standing orders

Standar Prosedur Operasional = PPK

Sesuai dengan Jenis dan strata (hospital specific)

PNPK

Terutama untuk penyakit yang banyak, mahal, risiko, bervariasi dalam praktik Dibuat oleh pakar multidisiplin

Ideal, terkini, evidence-based, canggih Dikoordinasi Kemenkes, disahkan Menkes

(54)

Ringkasan

PNPK dibuat oleh pakar, koordinasi Kemenkes

Standar prosedur operasional (SPO)

adalah

istilah administratif, digunakan dalam

UUPK.

Dalam tataran teknis disebut sebagai

PPK

PPK dibuat oleh staf medis, kordinasi Komite

Medis

PPK dapat disertai pathway, algoritme,

protokol, prosedur, standing order

(55)

Beberapa pengertian yang perlu

diluruskan/disepakati/kesamaan persepsi:

PNPK

– High volume, high risk, high cost, high variability

– Dibuat oleh tim pakar, hampir selalu multidisiplin – Informasi mutakhir, ideal, evidence-based

– Disahkan Menteri

– Harus diterjemahkan ke fasilitas pelayanan menjadi PPK (dalam UU-PK disebut sebagai Standar Prosedur Operasional)

(56)

PPK

Bersifat hospital specific

Dibuat oleh staf medis RS di bawah kordinasi Komite Medis dengan rujukan utama PNPK (bila tersedia)

Karena PNPK hanya sedikit, sebagian besar PPK dibuat dengan merujuk pada

– Literatur mutakhir (artikel asli, SR/meta-analisis, dll) – Clinical guidelines asing

– Buku ajar, evidence-based textbooks

– Panduan dari organisasi profesi, direktorat tertentu Kemenkes dll [Usul nama: Panduan Umum PPK]

(57)

Clinical pathways

Merupakan bagian atau pelengkap PPK karenanya memiliki karakteristik PPK termasuk:

– Hospital specific

– Dibuat oleh Staf Medis, kordinasi Komite Medis – Merujuk PNPK atau sumber pustaka lain

Terbaik untuk penyakit / kondisi yang perlu penanganan multidisiplin, dan perjalanan klinisnya predictable

Jangan dipaksakan, hindarkan“mentalitas menerabas” Tidak menggantikan clinical judgment

Harus patient oriented, jangan sampai DRG-oriented atau length

(58)

Isi PPK

1. Pengertian 2. Anamnesis 3. Pemeriksaan fisis 4. Prosedur diagnostik 5. Diagnosis banding 6. Pemeriksaan penunjang 7. Terapi 8. Edukasi 9. Prognosis 10. Pustaka

(59)

(60)

(61)

(62)