Penyusunan Standar Prosedur Operasional (SPO)/Panduan Praktik Klinis (PPK) di Puskesmas sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 Tahun 2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta
Pendahuluan
Standar Pelayanan Kedokteran1 adalah pedoman yang harus diikuti oleh dokter dalam menyelenggarakan praktik kedokteran2 dan salah satu tindak lanjut dari perundangan yang telah diterbitkanenam tahunyang lalu.3 Standar Pelayanan Kedokteran terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedural Operasional (SPO).4
Untuk rumah sakit Komite Medik adalah mengkordinasikan penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) yang dibuat oleh (kelompok) staf medis5 dan mengacu kepada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang dibuat oleh organisasi profesi6 dan disahkan oleh Menteri Kesehatan6. Pertanyaan yang menarik disini adalah – sudah berapa PNPK yang telah disahkan ? Bila telah ada PNPK tersebut – apakah telah dilakukan sosialisasi?7
Sedangkan untuk tingkat pelayanan primer dalam hal ini Puskesmas, dokter atau kelompok dokter menyusun Panduan Praktik Klinis (PPK) tetap mengacu kepada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang dibuat oleh organisasi profesi (IDI)6dan agar upaya kesehatan rujukan berkesinambungan dokter Puskesmas tersebut dapat mengacu kepada PPK dari RSUD setempat.. Penggunaan PPK Puskesmas tersebut disahkan penggunaannya oleh Pimpinan Puskesmas (atau Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bila dokter tersebut merangkap selaku Pimpinan Puskesmas).
Disampaikan pada Acara “Penyusunan Standar Prosedur Puskesmast” diselenggarakan oleh Dinas
Kesehatan Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan di Hotel Pena Mas, Makassar 26 Juni 2012.
1Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. http://www.scribd.com/doc/43070763/Dody-Firmanda-2010-Permenkes-No-1438-MENKES-PER-IX-2010-Standar-Pelayanan-Kedokteran
2 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 1
ayat 1.
3Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 44 ayat 3.
4 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 3
ayat 1.
5
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 11.
6Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 3 dan
Pasal 6.
Secara ringkas tentang Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 1 berikut.
Gambar 1. Ringkasan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 dan Lembaran Berita Negara Tahun 2010 Nomor 464 tertanggal 24 September 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran dengan modifikasi untuk tingkat Puskesmas. Standar Pelayanan Kedokteran (PNPK dan PPK) tidak identik dengan Buku Ajar, Text-books ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi. Karena Standar Pelayanan Kedokteran merupakan alat/bahan yang diimplementasikan pada pasien; sedangkan buku ajar, text-books, jurnal, bahan seminar maupun pengalaman pribadi adalah sebagai bahan rujukan/referensi dalam menyusun Standar Pelayanan Kedokteran. Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis Puskesmas dalam bentuk Panduan Praktik Klinis8 - pada umumnya dapat diadopsi dari Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang telah dibuat oleh organisasi profesi masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan kompetensi yang ada di Puskesmas. Bila PNPK yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut dan telah disahkan oleh Menteri Kesehatan RI serta sesuai dengan kondisi Puskesmas – maka
Dibuat: kelompok dokter Puskesmas Disahkan dan ditetapkan :
Puskesmas dan disahkan penggunaannya oleh Pimpinan Puskesmas atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota.
Namun bila PNPK tersebutbelum ada atau tidak sesuaidengan kondisi Puskesmas atau dalam PNPK belum mencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan epidemiologi penyakit di daerah kerja Puskesmas tersebut – maka Puskesmas tersebut wajib membuat Panduan Praktik Klinis (PPK) setempat dan mempertimbangkan dengan PPK di RSUD setempat yang menjadi tempat rujukannya agar pelayanan dapat berlangsung secara berkesinambungan dan tidak terjadi duplikasi pemeriksaan penunjang maupun terapi.
Dalam menyusun PPK Puskesmas – dokter (kelompok dokter) memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan pendekatanevidence-based medicine.
Peran Pimpinan Puskesmas disini adalah:
1. membuat dan menetapkan format umum Panduan Praktik Klinis Puskesmas 2. menetapkan kesepakatan tingkat evidens yang akan dipergunakan di Puskesmas 3. mengkompilasi PPK yang telah selesai
4. merekomendasikan PPK kepada Kepala Dinas Kabupaten/Kota untuk pengesahan penggunaan PPK tersebut di Puskesmas
5. melaksanakan audit medis dengan mempergunakan PPK 6. menetapkan kewenangan klinis profesi medis di Puskesmas
Penyusunan Panduan Praktik Klinis
Panduan Praktik Klinis (PPK) berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine (EBM)9 dan atau Health Technology Assessment (HTA)1 yang isinya terdiri sekurang kurangnya dari:10
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 4 ayat 3
10Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:11
1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi 2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi
Gambar 2. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based medicine, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis (PPK).
Agar lebih mudah dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka digunakan Tabel 1 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan rekomendasi sebagaimana langkah ke tiga dari EBM dalam telaah kritis (critical appraisal).
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
PUSKESMAS : ……… KABUPATEN : ...
2012 – 2014
………...
1. Pengertian (Definisi) ………..
2. Anamnesis ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3. Pemeriksaan Fisik ……….. ………..
4. Kriteria Diagnosis 1. ……….
2. ………
3. ………
4. ………..
5. ………...
5. Diagnosis ………. 6. Diagnosis Banding 1. ……….
2. ……….
3. ………
7. Pemeriksaan Penunjang 1. ………
2. ………
9. Edukasi 1. ………
2. ………
3. ………
4. ………
5. ………...
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malam Ad sanationam : dubia ad bonam/malam Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Penelaah Kritis 1. ………
2. ………
3. ………
4. ………
14. Indikator Medis ……… ……….. ………..
15. Kepustakaan 1. ………
2. ………
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...
Dalam implementasi Panduan Praktik Klinis dokter menerapkannya kepada pasien dapat dilengkapi dengan bentuk clinical pathways, algoritma, protokol, prosedur atau standing order.12
Memang salah satu kekurangan dari Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran ini tidak menjelaskan batasan/pengertian akan istilah clinical pathways, algoritma, dan standing order pada Bab 1 Ketentuan Umum13sebagaimana lazimnya.
Clinical pathways, algoritma, danstanding order
Secara umum dalam suatu Standar Sistem Layanan Kesehatan (Healthcare System Standards) di sarana fasilitas pelayanan kesehatan (termasuk Puskesmas) terdapat beberapa istilah yang harus diketahui terlebih dahulu agar tidak menimbulkan multi tafsir dan salah interpretasi. Sistem terdiri dari komponen Input, Proses dan Output (Outcome)14,15berrkaitan domain administrasi dan tehnis.16
Istilah (taksonomi) akan clinical pathways, algoritma, dan standing order merupakan istilah yang digunakan dalam Standar Sistem Layanan Kesehatan (Healthcare System Standards) yang termasuk dalamproses dari kategori domain tehnissebagaimana dapat dilihat dalam Tabel 2 adn 3 berikut.
12Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 10
ayat 4.
13Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 1. 14Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Qrtly 1966;44:166-206.
15Donabedian A. Exploration in Quality Assessment and Monitoring. Vol 1: The definition of Quality and
Approaches to Its Assessments. Chicago, IL: Health Administeration Press; 1987.
16Ashton J. Monitoring the quality of hospital care.HealthManager’s Guide.Bethesda, MD: Published for
Gambar 4. Standing Orders
Proses selanjutnya setelah menyusun Panduan Praktik Klinis (PPK) adalah membuat
Clinical Pathways sebagai salah satu komponen dari Sistem Casemix (INA CBG) yang saat ini dipergunakan untuk Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (Jamkesmas) di rumah sakit, dan nantinya akan dipergunakan juga pada Universal Coverage yang akan berlaku mulai pada 1 Januari 2014 - maka INA CBG akan lebih disempurnakan dengan
Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di fasilitas layanan kesehatan (puskesmas dan rumah sakit).17,18,19
Implementasi Clinical Pathways sangat bermanfaat bagi profesi dalam memberikan
pelayanan, pendidikan maupun penelitian di rumah sakit sebagaimana dapat dilihat dalam gambar 5 sampai 7 berikut.
17Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.
18Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
Gambar 7. Implementasi Clinical Pathways dikaitan dengan asesmen penilaian untuk peserta didik mahasiswa dan peserta program dokter spesialis
rangka manajemen risiko (risks management), rencana pemulangan pasien (patient discharge) , upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement) baik dengan pendekatan tehnik TOC(Theory of Constraints)untuk sistem maupun individu profesi, penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok(team-work).
Merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for Hospital (JCI)
Gambar 10. Clinical Pathways dan tehnik Tracer Methodology yang digunakan oleh surveyor dalam rangka Akreditasi JCI 2011
Terima kasih, semoga bermanfaat Makassar, 26 Juni 2012
Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta
