T E S I S
HUBUNGAN DERAJAT SIROSIS HATI DENGAN KEJADIAN
GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL
ABDUL KADIR
PROGRAM PASCA SARJANA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
HUBUNGAN DERAJAT SIROSIS HATI DENGAN KEJADIAN
GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL
Correlation between staging of liver cirrhosis and
portal hypertensive gastropathy
TESIS
SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENCAPAI GELAR
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DISUSUN DAN DIAJUKAN OLEH :
ABDUL KADIR
KEPADA
PROGRAM PASCA SARJANA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
BAB I PENDAHULUAN
I. 1. Latar Belakang Penelitian
Sejak dekade delapan puluhan hubungan antara hipertensi portal (HP) dengan perubahan sirkulasi pada intestinal telah menarik perhatian para ahli. Telah lama diketahui pula bahwa pada penderita sirosis hati (SH) dengan HP
sering dijumpai gastritis kronis yang disertai edema mukosa lambung dan menjadi sebab perdarahan.(1-4) McCormack (1985),(1) membuat deskripsi
kelainan mukosa lambung tersebut secara endoskopis dan menyebutnya sebagai gastropati kongestif atau gastropati hipertensi portal (GHP).(1) Beberapa nama yang pernah digunakan untuk menyebut kelainan tersebut, antara lain gastritis hemoragika, gastritis erosiva, gastritis hipertensi portal, gastric mucosal
red spots, gastric mucosal vasculopathy, dan vaskulopati hipertensi portal.(5-7)
Gastropati hipertensi portal dijumpai pada 65% penderita SH dengan HP. Dari jumlah tersebut 65-90% diantaranya dengan GHP ringan dan 10-25% dengan GHP berat.(8) Prevalensi GHP bervariasi antara 4-98%, rata -rata 53%, dimana GHP ringan 20-57%, rata-rata 49% dan berat 7-41%, rata-rata 14%.(4) Iwao dkk. (1992),(9) melaporkan dari 47 penderita SH, 15(32%) tanpa GHP,
15(32%) dengan GHP ringan dan 17(36%) GHP berat.(9) Nurman (1995),(10) melaporkan dari 205 pasien sirosis non-alkoholik ditemukan 78(38%) tanpa GHP, 37(18%) GHP ringan dan 90(44%) GHP berat.(10)
Gastropati hipertensi portal merupakan salah satu penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) pada SH, disamping pecahnya varises
esofagus (VE).(11) Grace dkk. (1998),(12) melaporkan bahwa 4-38% perdarahan SCBA yang terjadi disebabkan oleh GHP,(12) dan Orloff dkk. (1995),(2) mendapatkan angka 10-50%.(2) Primignani dkk.(2000),(3) melaporkan dari 373 penderita SH, 80% diantaranya disertai GHP dimana perdarahan akut terjadi pada 2,5%, perdarahan kronis 10,8% dengan mortalitas mencapai 12,5%.(3) Preble dkk.(1990),(dikutip dari 10) melaporkan bahwa perdarahan SCBA penderita SH tidak hanya diakibatkan oleh pecahnya VE, namun juga oleh sebab lain. D’ Amico,(dikutip dari 10) menemukan tingginya insiden ane mia pada penderita SH dengan gastropati dibandingkan dengan SH tanpa gastropati. Perdarahan mukosa lambung dari GHP diduga merupakan penyebab terjadinya anemia.(10) Patogenesis GHP masih diperdebatkan, banyak peneliti yang membuat hipotesis yang masih membutuhkan penelitian lebih lanjut. Bukti-bukti menunjukkan bahwa salah satu penyebab timbulnya erosi mukosa lambung pada SH adalah akibat HP, disamping perjalanan dari penyakit itu sendiri.(2,13) Gastropati hipertensi portal lebih sering ditemukan pada penderita dengan VE daripada yang tanpa varises, dan GHP berhubungan dengan derajat VE serta derajat dari SH.(10) Beberapa peneliti tidak mendapatkan bukti adanya hubungan antara derajat GHP dengan beratnya HP.(1) Perubahan neurohumoral pada SH diduga turut berperan. Sehingga dengan demikian HP bukan merupakan satu-satunya penyebab, karena masih banyak faktor lain yang terkait dengan timbulnya GHP.(4,8)
Diagnosis GHP didasarkan atas pemeriksaan endoskopi dan histopatologi dimana ditemukan adanya perubahan pada mukosa lambung berupa dilatasi dan
ektasia vaskuler mukosa dan struktur mikrovaskuler sub mukosa tanpa inflamasi yang signifikan.(1,8,14-16)
Sampai saat ini belum ada laporan dan data tentang GHP di rumah sakit pendidikan di Makassar. Oleh karena itu penelitian ini bermaksud untuk mengetahui frekuensi dan gambaran endoskopi GHP pada subyek SH dengan HP di rumah sakit pendidikan di Makassar.
1.2. Rumusan Masalah
Dari uraian-uraian tersebut diatas, dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut :
a. Apakah ada hubungan antara derajat SH menurut kriteria modifikasi Child-Pugh dengan kejadian dan beratnya GHP ?
b. Apakah ada hubungan antara derajat VE dengan kejadian dan beratnya GHP ?
1.3. Tujuan Penelitian a. Tujuan umum
Diketahuinya hubungan antara derajat SH dengan gambaran endoskopi GHP
b. Tujuan khusus
1. Diketahuinya frekuensi kejadian GHP pada subyek SH di rumah sakit pendidikan di Makassar
2. Diketahuinya tipe GHP terbanyak pada subyek SH di rumah sakit pendidikan di Makassar
3. Diketahuinya hubungan antara derajat SH menurut kriteria Child-Pugh dengan kejadian dan beratnya GHP
4. Diketahuinya hubungan antara derajat VE dengan kejadian dan beratnya GHP
1.4. Manfaat Penelitian
Manfaat yang diharapkan dari penelitian ini adalah:
a. Dengan mengetahui gambaran endoskopi dan distribusi GHP, diharapkan dapat memberikan pemahaman tentang adanya penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas selain akibat pecahnya VE pada subyek SH yang berhubungan dengan HP.
b. Dengan mengetahui frekuensi dan tipe GHP penanganan komplikasi perdarahan SCBA pada subyek SH lebih komprehensif.
c. Dengan mengetahui hubungan antara derajat SH dan VE dengan GHP, penanganan komplikasi dari GHP dapat dilakukan lebih dini.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Sirosis Hati
II.1.1. Definisi dan etiologi sirosis hati
Sirosis hati merupakan suatu proses kelainan hati yang bersifat difus, ditandai dengan fibrosis dan perubahan bentuk hati normal ke bentuk nodul-nodul yang abnormal.(dikutip dari 17)
Di Amerika hepatitis C meliputi (26%) penyebab SH, penyakit hati alkoholik (21%) yang sebelumnya merupakan penyebab utama, hepatitis C plus penyakit hati alkoholik (15%), kriptogenik (18%), hepatitis B disertai hepatitis D (15%), dan penyebab lain (5%). Penyebab lain terdiri dari: hepatitis autoimun, sirosis bilier primer dan sekunder, kolangitis sklerosing primer, hemokromatosis, penyakit Wilson, defisiensi a-1 antitripsin, penyakit granulomatosa, penyakit glycogen storage type IV, hepatitis imbas obat, obstruksi aliran vena (sindrom Budd-Chiari, penyakit vena oklusif), gagal jantung kanan kronik dan regurgitasi trikusfid. Pada sebagian besar kasus SH kriptogenik ternyata disebabkan oleh penyakit perlemakan hati non-alkoholik (non-alcoholic fatty liver disease).(dikutip dari 17)
Di Indonesia, banyak penelitian menunjukkan bahwa hepatitis B merupakan penyebab 40-50% dari semua kasus SH, virus hepatitis C 30-40%. Sekitar 10-20% kasus tidak diketahui penyebabnya dan termasuk virus non B dan non C.(18-20).
II.1.2. Patofisiologi sirosis hati
Proses terjadinya SH merupakan suatu hal yang sangat kompleks, dan dihubungkan dengan fibrosis hati yang diakibatkan oleh respon penyembuhan setelah timbulnya penyakit hati akut, dan merupakan proses lanjut penyakit hati kronis. Proses yang terjadi pada fibrosis hati dikaitkan dengan respon inflamasi terhadap hepatic stellate cells (HSCs) dan adanya akumulasi matriks ekstraseluler. Proses inflamasi yang terjadi merupakan kombinasi efek stres oksidatif dan ekspresi sitokin yang memediasi terjadinya inflamasi intrahepatik hingga fibrosis hati.(21,22)
Permulaan dan perkembangan fibrosis hati sangat dipengaruhi oleh aktivasi HSCs yang dipicu oleh sitokin seperti transforming growth factor
-ß1 (TGF--ß1) yang mengaktivasi enzim transglutaminase dan sintesis
kolagen. Aktivasi dari HSCs ini akan menyebabkan peningkatan ekspresi dari gen matriks ekstraseluler dan aktin otot polos serta peningkatan proliferasi pada daerah perisinusoidal yang merupakan area nekrotik, sehingga dikemudian hari menjadi area fibrotik melalui pembentukan kolagen-kolagen.(dikutip dari 22)
Pada kondisi dimana terjadi jejas pada hati akan diikuti oleh aktivasi HSCs, dan selanjutnya HSCs akan kehilangan lemak dan berubah secara morfologi menjadi myofibroblast like cells. Aktivasi HSCs ini ditandai dengan produksi matriks ekstraseluler yang banyak. Pembentukan jaringan fibrotik terjadi karena ketidakseimbangan antara sintesis dan penguraian matriks ekstraseluler. Fibrosis hati yang lanjut menyebabkan kerusakan arsitektur
hati, gangguan fungsi hati dan pembentukan nodul dengan proses akhir sebagai sirosis hati.(dikutip dari 22)
II.1.3. Gambaran klinis sirosis hati
Pada tahap awal perjalanan proses SH, keluhan dan gejala berjalan samar atau bahkan tidak diketahui dan dirasakan oleh pasien. Kalaupun keluhan dirasakan, sering terjadi keluhan menghilang apabila pasien beristirahat sekalipun hanya sebentar. Keluhan awal umumnya berupa rasa lemah, lekas capek dan keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, perut kembung, konstipasi atau diare.Pasien SH juga dapat mengalami keluhan dan gejala akibat komplikasi dari penyakitnya. Pada beberapa pasien, komplikasi ini dapat menjadi gejala pertama yang membawa pasien pergi ke dokter.(23)
Sirosis hati dapat berjalan kompensata selama bertahun-tahun, sebelum berubah menjadi dekompensata. Sirosis hati dekompensata dapat dikenal dari timbulnya bermacam komplikasi seperti ikterus, perdarahan SCBA akibat pecahnya VE / perdarahan akibat GHP, asites hingga ensefalopati.(15,17,23-25)
II.1.4. Diagnosis dan klasifikasi
Diagnosis dini SH sangat penting , yaitu dengan menetapkan tingkat kerusakan hati dan mencari penyebabnya dengan cara pemeriksaan pemeriksaan fisis, tes laboratorium, dan pemeriksaan pencitraan (USG
abdomen, CT scan, radio isotop). Namun biopsi hati kadang sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis.(17,26)
Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi SH kompensata artinya belum ada gejala klinis yang nyata, dan SH dekompensata dimana sudah terlihat gejala klinis yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronis yang secara klinis sering sukar dibedakan, sehingga pemeriksaan biopsi hati dalam hal ini sering diperlukan.(26,27)
Sesuai dengan konsensus Baveno IV, SH dapat diklasifikasikan dalam empat stadium klinis , berdasarkan ada tidaknya varises, asites dan perdarahan varises. Pembagian tersebut terdiri dari: Stadium 1( tidak ada varises dan asites), stadium 2 (varises tanpa asites), stadium 3 (asites dengan atau tanpa varises), dan stadium 4 (perdarahan dengan atau tanpa asites). Stadium 1 dan 2 dimasukkan dalam kelompok SH kompensata, sedangkan stadium 3 dan 4 dalam kelompok SH dekompensata.(17,28)
Klasifikasi Child-Turcotte digunakan sejak tahun 1964, membedakan SH dalam tingkat A,B,C dengan melihat derajat ikterus, kadar albumin serum, asites, ensefalopati hepatik, dan nutrisi adalah kriteria yang pertama kali dipakai dan memberikan petunjuk prognosis pada sirosis hati.(27) Pada tahun 1972 kriteria modifikasi Child-Pugh (tabel 1), diperkenalkan dimana faktor nutrisi diganti dengan nilai protrombin time (PT) dan kemudian memberi bobot angka 1,2,3 pada setiap faktor untuk menilai tingkat keparahan SH. Angka kemudian dijumlahkan dan penderita diklasifikasi
dalam tingkatan A,B,C. Kriteria ini lebih sederhana, paling banyak digunakan, mudah diaplikasikan, serta sangat menentukan prognosis penderita yang akan dilakukan tindakan bedah.(21)
Tabel 1 . Klasifikasi sirosis hati berdasarkan modifikasi Child – Pugh Skor Parameter 1 2 3 Asites - 1-2 3-4 Ensefalopati - 1-2 3-5 Bilirubin (mg/dL) < 2,0 2 – 3 > 3,0 Albumin (g/dL) > 3,5 2,8 – 3,5 < 2,8 Protrombin time (second increased) 1 – 3 4 - 6 >6,0
Total numerical score Child- Pugh class
5 - 6 A (Slight) 7 - 9 B (Moderate) 10 - 15 C (Severe)
Dikutip dari : Friedman LS. Liver, Billiary Tract, and Pancreas. In: Current medical diagnosis and treatment. Tierney jr LM, Mc Phee SJ, Papadokis MA (eds). 43 rd ed. Mc Graw-Hill, New York 2004 : 645
II.2. Hipertensi Portal
Sistem portal adalah semua sistem vena yang mengalirkan darah menuju hati yang berasal dari saluran cerna di rongga abdomen seperti lien, pankreas dan kantong empedu. Vena porta l yang merupakan penyatuan dari vena
mesentrika superior dan lienalis masuk ke dalam hati melalui porta l hepatis yang terbagi dua bagian, masing-masing menuju ke tiap lobus (gambar 1).(29)
Gambar 1. Anatomi sistem vena portal
Dikutip dari Sherlock S, Dooley W. The Portal Venous System and Portal Hypertension. In: The Disease of the Liver and Biliary Sys tem. 9th ed. Blackwell Science Publication. London 1993:132
Kecepatan aliran vena porta l mencapai 1000-1200 ml/menit dan memasok 72% kebutuhan oksigen total. Pada keadaan normal seluruh aliran vena portal diteruskan ke vena hepatika, namun pada SH hanya 13% yang dapat diteruskan. Apabila terjadi sumbatan aliran pada sistem portal, baik yang disebabkan oleh sumbatan intra atau ekstra-hepatik akan timbul sirkulasi kolateral, sebagai upaya kompensasi untuk mengalihkan aliran portal ke dalam vena sistemik. Demikian juga bila terjadi obstruksi vena portal ekstra-hepatik akan terbentuk kolateral tambahan pula. Akibat terjadinya sistem kolateral, pasokan darah ke hati oleh
aliran portal terputus dan lebih tergantung pada aliran arteri hepatika. Akibatnya hati akan tampak mengkerut dan kehilangan kemampuan regenerasi.(29,30) Tinggi rendahnya tekanan portal ditentukan oleh interaksi antara aliran portal dan tahanan vaskular yang menghambatnya. Hubungan ini mengacu pada hukum Ohm sebagai berikut : tingginya tekanan diantara dua titik (P1 – P2) berbanding lurus dengan aliran darah (Q) dan tahanan vaskular (R).(30-32)
P1 – P2 = Q X R
Tekanan portal normal berkisar antara 5 – 10 mmHg. Disebut HP bila terdapat peningkatan tekanan dalam sistem portal yang sifatnya menetap dan melebihi nilai normal, namun peningkatan ini baru mempunyai arti klinis bila telah mencapai sekitar 10 mmHg atau lebih.(33)
Hipertensi portal dipengaruhi oleh beberapa faktor, namun tahanan aliran darah portal merupakan faktor utama HP. Peningkatan tahanan / HP dapat terjadi di beberapa tempat dalam sistem vena portal yaitu, pre-hepatik, intra-hepatik dan post-intra-hepatik .(31,34,35)
Hati merupakan organ yang mempunyai komplien yang besar. Pada keadaan normal tahanan intra-hepatik akan berkurang bila terjadi peningkatan aliran darah. Mekanisme kompensasi ini berguna untuk mempertahankan tekanan portal dalam keadaan normal, dan menjamin pasokan normal portal ke hati.(30,31)
Pada SH terjadi terjadi peningkatan tahanan intra-hepatik sebagai konsekuensi perubahan fungsi dan anatomi. Awalnya terjadi distorsi dari arsitektur vaskular hati karena fibrosis, jaringan parut dan pembentukan nodul
sirotik sebagai penyebab tahanan, namun trombosis pada pembuluh darah kecil serta sedang dari vena portal dan vena hepatika juga turut berperan. Perubahan anatomi menyebabkan obstruksi mekanik yang bertanggung jawab atas terjadinya HP intra-hepatik yang bersifat ireversibel, sedangkan peningkatan faktor tonus otot vaskular seperti pada hipertensi arterial, bersifat reversibel dan menyumbang peningkatan tahanan intra hepatik sebesar 40%. Peningkatan tonus vaskular kemungkinan besar diperankan oleh HSCs yang mengatur aliran darah hati dengan cara meningkatkan ekspresi aktin otot polos. Disamping itu terjadi ketidakseimbangan antara peningkatan produksi vasokonstriktor seperti endotelin, norephinephrin (noradrenalin), angiotensin II, vasopressin, leukotrien, tromboxane A2, dan gangguan pelepasan vasodilator hati seperti nitrit oksida dan prostasiklin.(30,31)
Terbentuknya sirkulasi portal kolateral (termasuk didalamnya gastroesofageal varises) merupakan konsekuensi penting dari HP. Pembentukan kolateral yang menghubungkan portal dengan sirkulasi sistemik dipicu oleh peningkatan tekanan portal yang melibatkan pembuluh darah yang telah ada sebelumnya. Pada SH lanjut hampir 90% darah portal berbalik arah menuju kolateral. Akibatnya akan terjadi penurunan tekanan portal, dan untuk mempertahankan tekanan portal terjadi sirkulasi hiperdinamik berupa peningkatan aliran darah pada sistem portal melalui mekanisme peningkatan curah jantung dan vasodilatasi splangnik. Ada tiga mekanisme penting yang berperan terhadap dilatasi pembuluh darah perifer, yaitu meningkatnya konsentrasi vasodilator sirkulasi, meningkatnya produksi vasodilator lokal oleh
endotel, dan menurunnya respon terhadap vasokonstriktor. Kemungkinan penyebab peningkatan konsentrasi vasodilator sirkulasi adalah peningkatan produksi, penurunan katabolisme karena gangguan fungsi hati, atau karena pintasan portosistemik.(30,31)
Gambaran klinis HP yang terjadi dapat berupa perdarahan SCBA diakibatkan oleh pecahnya VE ataupun GHP,(13,36) disamping itu dapat berupa asites, gangguan fungsi ginjal, ensefalopati, serta splenomegali.(13,30,31,35)
Perdarahan SCBA akibat pecahnya VE bervariasi antara 15-63%, tergantung dari derajat besarnya VE.(37) Untuk menilai derajat besarnya VE, baik konsensus di Inggris maupun Baveno I-III menganjurkan pemakaian cara yang paling sederhana, yaitu yang membagi menjadi tiga tingkatan. (tabel 2)
Tabel 2 . Pembagian derajat varises esofagus
Tingkat 1 varises yang kolaps pada saat esofagus dikembangkan dengan udara Tingkat 2 varises antara tingkat 1 dan 3
Tingkat 3 varises yang cukup untuk menutup lumen esofagus
Dikutip dari Kusumobroto H. Penatalaksanaan varises esofagus. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam.Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk.(editor). FKUI. Jakarta 2006:222-228
Klasifikasi lain VE menurut Dagradi yaitu :(30)
Grade 1 : Varises berwarna biru atau merah berdiameter < 2 mm Grade 2 : Varises berwarna biru atau merah berdiameter 2-3 mm Grade 3 : Varises menonjol berdiameter 3-4 mm
Grade 4 : Varises” tortuous” berdiameter > 4 mm dan saling bersinggungan di garis tengah
Grade 5 : Varises “grapelike” menutup lumen dengan “cherry red spot“ dipuncaknya
Catatan:
HVPG :Hepatic Venous Pressure Gradient VEGF: Venous Endothelial Growth Factor
* Desakan dinding = (Tekanan intravariseral – tekanan lumen esofagus) x diameter Tebal dinding varises
Gambar 2. Pembentukan varises dan mekanisme perdarahan varises
Dikutip dari Waspodo AS. Hipertensi portal. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Sulaiman A, Lesmana L, Noer S (editor). Penerbit Jayabadi. Jakarta 2007:351
Tekanan Portal ? (HVPG > 10 mmHg) Pembentukan kolateral Portal-sistemik dan varises esofagus Pembukaan pembuluh
penghubung yang telah ada
Angiogenesis (VEGF dll)
Tekanan portal dan a liran kolateral portal ? karena
makan, alkhohol, aktivitas jasmani, peningkatan tekanan
Dilatasi varises dan penipisan dinding
pembuluh
Desakan dinding ?*
II.3. Gastropati Hipertensi Portal II.3.1. Definisi GHP
Gastropati secara umum diartikan sebagai perubahan mukosa lambung tanpa inflamasi. Gastropati terdiri dari gastropati reaktif atau gastritis erosif akut dan gastropati hiperplastik. Gastropati reaktif terdiri dari gastropati akibat obat anti-inflamasi non steroid, alkohol, kokain, stres, refluks asam empedu, iskemia lambung, hiatal hernia, trauma serta GHP, sedangkan gastropati hiperplastik terdiri dari Menetrier's disease dengan hiperplastik, gastropati hipersekresi dan sindrom Zollinger-Ellison.(38)
Gastropati hipertensi portal adalah suatu keadaan perubahan makroskopik mukosa lambung yang dihubungkan dengan dilatasi dan ektasia vaskuler mukosa dan submukosa akibat hipertensi portal tanpa perubahan histologi signifikan atau inflamasi.(14) Beberapa nama yang pernah digunakan untuk menyebutkan kelainan tersebut, antara lain gastritis hemoragika, gastritis erosiva, gastritis hipertensi portal, gastric
mucosal red spots, gastric mucosal vasculophaty, dan vaskulopati
hipertensi portal.(5-7) Pada tahun 1985 McCormack dkk, menyebutnya sebagai dilatasi vaskuler pada mukosa dan submukosa tanpa inflamasi.(1) Konsensus Baveno II di Italia tahun 1996 menetapkan istilah G H P sebagai lesi mukosa lambung pada pasien dengan hipertensi portal berdasarkan pada kombinasi hasil endoskopi dan histopatologi dimana ditemukan adanya perubahan pada mukosa lambung berupa dilatasi dan ektasia
vaskuler mukosa serta struktur mikrovaskuler submukosa tanpa inflamasi yang signifikan.(33)
II.3.2. Prevalensi GHP
Gastropati hipertensi portal dijumpai pada 65% pasien SH dengan HP. Dari jumlah tersebut 65-90% diantaranya dengan GHP ringan (mild) dan 10-25% dengan GHP berat (severe).(8) Peneliti lain melaporkan prevalensi GHP bervariasi antara 4-98%, rata-rata 53%. Pada GHP yang ringan 20-57%, rata-rata 49% dan berat 7-41%, rata -rata 14%.(4) Beberapa peneliti lain melaporkan prevalensi GHP sekitar 40% pada pasien HP non sirotik.(Dikutip dari 39) Primignani, dkk. melaporkan dari 373 pasien SH 80% diantaranya disertai GHP, dimana perdarahan akut terjadi pada 2,5% GHP, perdarahan kronis 10,8% dengan mortalitas mencapai 12,5%.(3) Iwao, dkk. melaporkan dari 47 penderita SH 15(32%) tanpa GHP, dengan 15(32%) GHP ringan dan 17(36%) GHPberat.(9) Nurman pada tahun 1995 melaporkan dari 205 pasien sirosis non-alkoholik ditemukan 78(38%) tanpa GHP, 37(18%) GHP ringan dan 90(44%) GHP berat.(10)
II.3.3. Patogenesis GHP
Penelitian yang dilakukan oleh para ahli beberapa tahun terakhir ini cenderung menganggap istilah GHP sebenarnya terlalu sederhana mengingat patogenesisnya diduga tidak semata -mata akibat hipertensi portal. Gastropati hipertensi portal bisa terjadi pada pasien SH dengan atau
tanpa hipertensi portal dan dapat juga ditemukan pada pasien hipertensi portal sirotik maupun non sirotik.(40,41)
Beberapa teori yang telah diajukan yaitu: Hipertensi portal
Tahanan vaskular, tekanan darah transmural secara geometrik dapat dihubungkan berdasarkan hukum Laplace dimana T = P(R/W). Tahanan vaskular (T) memliki sistem regulasi terbatas. Jika tekanan darah transmural (P) meningkat, maka tebal dinding vaskular (W) akan meningkat, dan sebaliknya terjadi penurunan radius vaskular (R). Akibat peningkatan tekanan vena portal, sehingga terjadi penebalan dinding vaskular yang dikuti oleh hiperplasia intima, spot formation, penurunan elastisitas dan kontraktilitas vaskular yang memicu trombosis mural, oklusi, dan menyempitnya rongga vaskular, selanjutnya terjadi hipostasis bahkan obstruksi vaskular, yang pada akhirnya meningkatkan tahanan aliran darah yang berakibat terjadinya HP.(42)
Peningkatan beban mekanik vaskular / HP secara langsung menginduksi ekspresi gen myosin, meningkatkan ekspresi RNA dan protein, yang pada akhirnya menginduksi pertumbuhan sel otot. Hal ini menunjukkan bahwa hipertropi dan hiperplasia sel otot polos vaskular merupakan salah satu mekanisme kompensasi vaskular terhadap peningkatan tekanan portal. Meningkatnya tekanan portal serta mekanisme kompensasi yang terjadi menyebabkan penurunan aliran darah portal
sehingga terjadi iskemia hingga kerusakan intima vaskular pembuluh darah mukosa dan submukosa lambung .(42)
Beberapa penelitian sebelumnya melaporkan peningkatan prevalensi GHP dengan makin seringnya skleroterapi endoskopik dilakukan.(43,44) Hal ini menunjukkan bahwa faktor bendungan vaskuler terlibat dalam patogenesis GHP serta cenderung berkembang pada pasien dengan VE dari pada yang tanpa varises. Beberapa peneliti melaporkan bahwa derajat varises berkorelasi dengan beratnya GHP.(40,45) Oleh karena itu tampaknya bahwa peningkatan tekanan portal berperan penting pada perkembangan GHP.(46) Demikian juga penelitian oleh Iwao dkk, melaporkan bahwa derajat HP atau tekanan dalam varises berhubungan dengan beratnya GHP.(9) Substansi vasoaktif
Telah dibuktikan bahwa beratnya GHP berhubungan dengan besarnya sirkulasi hiperdinamik. Beberapa substansi vasoaktif yang berperan terhadap timbulnya sirkulasi hiperdinamik pada hipertensi portal adalah : Nitrit oksida (NO), aktifitas sistem saraf simpatis yang berlebihan, agonis reseptor adrenergik - ß2, dan glukagon.(8,45,47)
Nitrit oksida ; dihasilkan oleh endotel vaskuler dan merupakan vasodilator splangnik pada HP. Produksi NO diregulasi oleh NO synthase yang diinduksi oleh endotoksin atau sitokin. Peningkatan pembentukan NO vaskuler yang merupakan vasodilatasi splangnik sebagai konsekuensi dari endotoksemia kronis tampak pada pasien SH dengan HP.
Aktifitas sistem saraf simpatis yang berlebihan; dalam kondisi normal sistem saraf simpatis menjaga tonus kardiovaskuler. Aktifitas saraf simpatik meningkat pada pasien SH. Akibat aktifitas simpatik yang berlebihan ini menyebabkan sirkulasi hiperdinamik pada pasien SH.
Agonis reseptor adrenergik - ß2; Pada SH stimulasi yang berlebihan pada splangnik dan reseptor adrenergik - ß2 menyebabkan vasodilatasi.
Glukagon; Glukagon berasal dari sel alfa pankreas dan sel oksintik saluran cerna yang dimetabolisir di hati, dan pada SH kadarnya akan meningkat. Bendungan portal juga akan meningkatkan kadar glukagon akibat aliran pintas melalui kolateral. Glukagon bersifat vasodilator splangnik melalui penghambatan sensitivitas pembuluh darah terhadap norefinefrin.(8,45,47) Interaksi berbagai substansi vasoaktif dengan berbagai faktor lainnya
menyebabkan terjadinya sirkulasi hiperdinamik pada viseral intra abdomen sehingga terjadi hiperemia pada mukosa gastrointestinal seperti lambung.(4) Iskemi mukosa
Iskemi pada mukosa lambung telah dibuktikan dengan adanya penurunan oksigenasi jaringan serta defisit energi mukosa pada GHP. Bendungan pasif aliran vena lambung mungkin menyebabkan iskemi mukosa melalui arterivenous shunting atau penurunan aliran darah mukosa. Iskemi relatif mengakibatkan terjadinya edema mukosa sehingga terjadi penurunan daya tahan mukosa lambung.(48-50)
Faktor defensif mukosa lambung
Pada pasien SH dengan HP terjadi difusi balik ion H+ dan peningkatan pH cairan lambung sehingga terjadi hipoasiditas. Disamping itu terjadi penurunan biosintesis prostaglandin, penurunan aliran darah ke mukosa, serta penurunan produksi bikarbonat yang menyebabkan penurunan daya tahan mukosa. Akibatnya mukosa lambung lebih peka terhadap terhadap faktor agresif. Keadaan yang berlangsung lama menyebabkan perubahan pada mukosa lambung.(4)
Respon imun
Pada dinding vaskular vena koronaria lambung dari pasien HP terjadi peningkatan ekspresi platelet-derived growth factor, basic fibroblastic
growth factor, epidermal growth factor, tansforming growth factor-a dan
lain-lain. Hal ini menunjukkan bahwa peningkatan tekanan vena koronaria lambung menginduksi dinding vaskular untuk mengeluarkan substansi vasoaktif. Faktor-faktor pertumbuhan tersebut menstimulasi proliferasi, diferensiasi, dan migrasi sel otot polos vaskular yang menyebabkan abnormalitas metabolisme fiber kolagen dan fiber elastik sehingga terjadi penebalan dinding vaskular, penurunan elastisitas dan komplien vaskular yang pada akhirnya meningkatkan tahanan aliran darah.
Beberapa peneliti melaporkan terjadi peningkatan secara signifikan kadar faktor-faktor inflamasi seperti C3, C4, IgG, IgE, IgA pada dinding vena viseral pasien dengan HP dibanding kontrol. Ha l ini menunjukkan bahwa respon imun terlibat pada kejadian vaskulopati atau gastropati pasien HP.
Penelitian terakhir menunjukkan bahwa sel endotel dan sel otot polos vaskular sebagai sel efektor utama terhadap kejadian vaskulopati. Disfungsi endotel akibat HP meningkatkan ekspresi molekul adhesi sel endotel seperti intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), pelepasan faktor kemotaktis seperti monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) dan fragmen komplemen C5a. Faktor kemotaktis tersebut menyebabkan migrasi sel otot polos vaskular ke subintima. Migrasi serta proliferasi sel otot polos vaskular pada mukosa dan submukosa vaskular lambung atau gastrointestinal menyebabkan terjadinya remodelling sebelum vaskulopati atau gastropati terjadi.(42)
II.3.4. Diagnosis dan manifestasi klinis GHP
Gastropati hipertensi portal dikenal sebagai kasus yang unik, dibandingkan dengan bentuk gastritis lainnya yang tidak disebabkan oleh HP.(6) Meskipun belum ada kesepakatan umum mengenai GHP, perlu dicurigai apabila terdapat bukti makroskopik adanya kemerahan, pola mosaik, atau gambaran menyerupai kulit ular (snakeskin) saat pemeriksaan endoskopi pasien SH.(6,45,51,52)
Diagnosis GHP didasarkan atas pemeriksaan endoskopi dan histopatologi dimana ditemukan adanya perubahan pada mukosa lambung berupa dilatasi dan ektasia vaskuler mukosa dan struktur mikrovaskuler sub mukosa tanpa inflamasi yang signifikan.(1,8,14-16)
Gastropati hipertensi portal biasa ditemukan saat endoskopi pada penderita SH yang disertai dengan varises esofagus yang prevalensinya paralel dengan beratnya SH,(3,10) dan beratnya HP.(53) Pada umumnya GHP ditemukan pada pasien sirosis dengan Child-Pugh C.(3,45,51) Penderita GHP sering mengalami kehilangan darah akibat perdarahan gastrointestinal kronis (occult bleeding) yang menimbulkan anemia defisiensi besi.(2,10) Perdarahan akut terjadi pada 2,5% GHP, perdarahan kronis 10,8% dengan mortalitas mencapai 12,5%.(3)
II.3.5. Klasifikasi GHP
Ada 3 klasifikasi yang dikenal saat ini yaitu McCormack, New Italian
Endoscopic Club (NIEC), dan klasifikasi dari Tanoue .(6) McCormack, dkk. mengklasifikasikan GHP dalam dua tipe utama yaitu, gastropati kongestif ringan (mild) dan gastropati kongestif berat (severe). Tipe yang pertama termasuk diantaranya fine pink speckling atau scarlatina type rash,
superficial reddening terutama pada permukaan rugae berupa gambaran
bergaris, dan fine white reticular pattern, memisahkan daerah mukosa edematous merah yang meninggi menyerupai kulit ular (snakeskin). Tipe kedua terdiri atas dua bentuk perubahan mokosa, yaitu cherry red spots dan diffuse haemorrhagic gastritis. Klasifikasi Mc Cormarck berdasar atas bentuk dan luasnya kemerahan dan adanya bintik merah atau temuan perdarahan difus .(1)
Klasifikasi NIEC menetapkan beratnya GHP berdasarkan pada empat lesi dasar yaitu, mosaic-like pattern, red spot lesions, cherry red spot, dan black-brown spots. Bentuk mosaic-like pattern ditandai sebagai area poligonal kecil, sedikit meninggi di tengah, dikelilingi oleh batas rendah berwarna kuning keputihan,terbagi tiga tingkatan yaitu, 1) mild; warna pada areola sentral berwarna merah muda, 2) moderat ; flat red spots tidak mencapai batas putih, tampak areola merah muda di sentral, dan 3) severe, warna pada sentral areola merah difus. Tiga lesi lainnya adalah red spot
lesions; lesi merah kecil, rata dan berbentuk titik (berdiameter <1 mm),
cherry red spots; warna merah, meninggi, lesi bundar dengan diameter >2
mm dan black brown spots; berhubungan dengan perdarahan intramukosa. Temuan–temuan endoskopik tersebut, terutama red spots, cherry red spots, dan black brown spots secara klinis merupakan tanda penting, namun kaitannya dengan struktur vaskuler dengan temuan histologisnya belum diketahui secara pasti.(6)
Tano ue, dkk. membagi klasifikasi GHP menjadi tiga tingkatan yaitu, 1) grade 1; mild reddening, mukosa kongestif namun tidak ada mosaic
pattern, 2) grade 2 severe redness dan fine reticular pattern yang
membatasi area mukosa udem yang meninggi, disamping itu tampak pula
mosaic pattern dan fine red speckling, 3) grade 3 adalah perdarahan
berupa titik yang didapat pada grade 2. Telah disepakati bersama dari ketiga klasifikasi diatas, bahwa GHP berat apabila ditemukan perdarahan difus pada mukosa lambung .(6)
