1.SPO Kriteria Pasien Masuk ICU Revisi 27 Nov 2012

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo

KRITERIA PASIEN MASUK ICU

Nomor Dokumen: 256/TU.K/79/VI/2012 No. Revisi :

02

Halaman : 1/7 No. Dokumen Unit:

ANS.ICU.SPO.001

Disiapkan oleh : Disetujui Oleh : Ditetapkan oleh: Direktur Utama

Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U(K) NIP. 195507271980101001 Nama

Dr.Susilo,SpAn.FRCA DR.dr.C.H.Soedjono, SpPD (K)Ger

Jabatan Kepala Dept. Anestesiologi dan Intensif Care

Direktur Medik dan Keperawatan Tanda Tangan

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

Tanggal Terbit :

23 Juli 2012

Unit Kerja :

Intensive Care Unit

Pengertian :

Kriteria dan prioritas masuk ICU pasien medical dan paska bedah / surgical.

Tujuan :

1. Bagi rumah sakit : pemanfaatan tempat tidur yang optimal melalui prosedur dengan tata cara yang telah ditetapkan.

2. Bagi pasien : pasien yang indikasi rawat ICU mendapat pelayanan yang optimal.

Kebijakan :

1.

Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1778/Menkes/SK/XII/2010 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit Di RS.

2.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi Dan Terapi Intensif Di Rumah Sakit

Prosedur :

Kriteria masuk berdasarkan sistem organ

A.

Penilaian Sistem Kardiovaskular

1.

Infark miokard akut dengan komplikasi.

2.

Syok kardiogenik.

3.

Aritmia complex yang membutuhkan monitoring dan intervensi ketat.

4.

Gagal jantung kongestif disertai gagal napas dan / atau membutuhkan dukungan hemodinamik.

5.

Hypertensive Emergencies

6.

Angina tidak stabil, terutama yang dengan disritmia, instabilitas hemodinamik, atau nyeri dada yang menetap.

7.

Pasca pemulihan setelah henti jantung.

8.

Tamponade jantung atau konstriksi disertai instabilitas hemodinamik.

9.

Diseksi aneurisma aorta

10.

Blok jantung komplit.

11.

Sindrom koroner akut tanpa perbaikan nyeri iskemik

12.

Laju jantung < 50 x/mnt atau >150 x/mnt dengan instabilitas hemodinamik

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo

KRITERIA PASIEN MASUK ICU

Nomor Dokumen: 256/TU.K/79/VI/2012 No. Revisi :

02

Halaman :

2/7

No. Dokumen Unit:

ANS.ICU.SPO.001

13.

Pompa balon intraaorta atau alat bantu ventrikel mekanik yang lain.

14.

Pemantauan kateter arteri pulmonal atau tekanan vena sentral yang terkait dengan masalah jantung

15.

Gagal jantung kronis dekompensata yang membutuhkan pemantauan invasif

B.

Penilaian Sistem Respirasi

1.

Gagal pernapasan akut yang membutuhkan bantuan ventilator.

2.

Emboli Paru disertai instabilitas hemodinamik.

3.

Pasien ruang perawatan High Care Unit yang menunjukkan perburukan pernapasan

4.

Hemoptisis masif.

5.

Gagal napas yang membutuhkan intubasi

6.

Laju pernapasan >30 atau <8 kali per menit, retraksi/penggunaan otot napas tambahan, dan/atau pola pernapasan yang tidak stabil (misalnya pernapasan Cheyne-Stokes)

7.

PaO2 < 60 mmHg atau SaO2 < 90% dan sudah dilakukan terapi oksigen

8.

FiO2 > 0,50 atau peningkatan kebutuhan Fio2 lebih dari 4-8 jam

9.

PaCO2 > 60 mmHg dan pH < 7,1 atau pH >7.7 dengan instabilitas hemodinamik.

10.

Pertimbangan bahwa intubasi endotrakeal dibutuhkan dalam 4-8 jam

11.

Ventilasi atau oksigenasi yang bergantung pada ventilator mekanik.

12.

Obstruksi jalan napas akut atau yang baru terjadi atau gangguan refleks perlindungan jalan napas akut.

C.

Penilaian Sistem Gastrointestinal

1.

Perdarahan gastrointestinal yang mengancam nyawa termasuk hipotensi, angina, perdarahan yang berlanjut, atau terdapat penyakit penyerta.

2.

Kegagalan hati fulminan.

3.

Pankreatitis berat.

4.

Perforasi esophageal.

5.

Obstruksi intestinal akut karena gangguan motilitas usus

6.

Abdomen yang tegang dengan pertimbangan adanya hipertensi intra abdomen dan perlu pemantauan ketat tekanan intra abdomen.

D.

Penilaian Sistem Renal

1.

Gagal ginjal yang baru didiagnosis dengan azotemia berat (Ureum >200 mg/dL)

2.

Produksi urin <0,5 ml/kg-jam selama lebih dari 3 jam dan ada pertimbangan hemodinamik yang tidak membaik dengan tes cairan.

3.

Penurunan akut bersihan kreatinin < 30 ml.

4.

Membutuhkan terapi pengganti ginjal (CRRT, Continuous Renal Replacement Therapy)

E.

Penilaian Sistem Endokrin

1.

Ketoasidosis diabetic dengan komplikasi instabilitas hemodinamik, perubahan status mental, gangguan pernapasan, atau asidosis berat.

2.

Thyroid storm atau koma mixedema dengan instabilitas hemodinamik.

3.

Keadaan hiperosmolar disertai koma dan / atau instabilitas hemodinamik.

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo

KRITERIA PASIEN MASUK ICU

Nomor Dokumen: 256/TU.K/79/VI/2012 No. Revisi :

02

Halaman :

3/7

No. Dokumen Unit:

ANS.ICU.SPO.001

4.

Permasalahan endokrin lainnya seperti krisis adrenal dengan instabilitas hemodinamik.

5.

Kalsium serum < 5 mg/dL atau > 12 mg/dL disertai perubahan status mental atau membutuhkan monitoring hemodinamik.

6.

Natrium serum < 120 mEq/L atau >155 mEq/L disertai kejang atau perubahan status mental.

7.

Kalium serum < 2.0 mEq/L atau > 6.0 mEq/L disertai disritmia atau kelemahan otot.

8.

Hipofosfatemia disertai kelemahan otot.

9.

Glukosa serum < 60 or > 300 mg/dl disertai perubahan status mental.

10.

Hipo atau Hipermagnesemia dengan instabilitas hemodinamik atau disritmia.

F.

Penilaian Sistem Hematologi

1.

Trombositopenia (platelet < 70.000) dengan bukti perdarahan aktif

2.

Koagulopati (INR > 2.5 atau activated Partial Thromboplastin Time [aPTT] > 40-50 detik) dengan bukti perdarahan aktif

3.

Bukti hemolisis aktif dengan penurunan hematokrit.

4.

Leukosit > 100,000/mcl, dan terutama dengan bukti disfungsi organ target

G.

Penilaian Sistem Syaraf Pusat

1.

Stroke akut dengan perubahan status mental

2.

Koma : metabolik, toxic, anoxic.

3.

Perdarahan intracranial potensial terjadi herniasi atau terdapat perubahan status mental

4.

Meningitis akut dengan perubahan status mental atau gangguan pernapasan.

5.

Gangguan sistem saraf pusat atau neuromuskular disertai perburukan secara neurologis atau fungsi paru.

6.

Status epileptikus.

7.

Kematian otak atau pasien yang berpotensi mati otak yang sedang dikelola dengan agresif sementara menunggu status donasi.

8.

Pasien cedera kepala berat akut potensial terjadi perburukan.

9.

Glasgow Coma Score < 9

10.

Kejang yang tidak terkontrol

11.

Kelemahan otot progresif dengan keterlibatan otot-otot pernapasan

12.

Delirium berat akut

13.

Cedera korda spinalis untuk pemantauan hemodinamik

14.

Setiap kondisi yang membutuhkan kraniotomy atau ventrikulostomi dengan risiko vasospasme

15.

Pemantauan pasca prosedur endarterektomi karotis, stent karotis atau aneurismal coiling.

16.

Setiap kondisi yang dihubungkan dengan peningkatan tekanan intrakranial yang dihubungkan dengan defek neurologis yang progresif.

H.

Penilaian Sepsis

1.

Bukti adanya syok dengan tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau menurun 20 mmHg dari tekanan darah normalnya dan sudah dilakukan resusitasi cairan yang adekuat.

2.

Asidosis laktat (laktat > 4.0 mmol/L).

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo

KRITERIA PASIEN MASUK ICU

Nomor Dokumen: 256/TU.K/79/VI/2012 No. Revisi :

02

Halaman :

4/7

No. Dokumen Unit:

ANS.ICU.SPO.001

3.

Syok yang tidak dapat dijelaskan, dengan atau tanpa hipotensi dan perlu hemodinamik monitoring yang intensif.

4.

Syok septic dengan instabilitas hemodinamik.

I.

Pemantauan Sebelum atau Sesudah Pembedahan

1.

Pasien sebelum atau sesudah pembedahan yang memerlukan monitoring ketat (terutama hemodinamik / bantuan ventilasi mekanik ) atau perawatan intensif.

J.

Luka Bakar

1.

Setiap pasien luka bakar dewasa ≥ 30% dengan atau tanpa trauma inhalasi (<24 jam pasca trauma).

2.

Setiap pasien luka bakar anak ≥ 10% dengan atau tanpa trauma inhalasi (<24 jam pasca trauma).

3.

Setiap pasien luka bakar dewasa ≥ 30% , ≥ 24 jam pascatrauma dengan salah satu atau lebih gangguan saluran nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi (circulation)

4.

Setiap pasien luka bakar anak ≥ 10% , ≥ 24 jam pascatrauma dengan salah satu atau lebih gangguan saluran nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi (circulation)

5.

Setiap pasien luka bakar dewasa dan anak dengan trauma inhalasi.

K.

Penilaian Kondisi Lain

1.

Cidera akibat lingkungan (petir, hampir tenggelam, hipo/hipertermia)

2.

Pengobatan baru / eksperimental yang potensial mengalami komplikasi.

3.

Intoksikasi obat akut dengan gangguan refleks jalan napas, ketidakstabilan hemodinamik, aritmia jantung, dan/atau membutuhkan pengawasan tindakan bunuh diri

4.

Intoksikasi obat akut yang membutuhkan obatan infus kontiniu atau pemberian berkala obat-obat intravena

5.

Intoksikasi obat akut yang membutuhkan dialysis.

6.

Kondisi metabolik lainnya (misal: rabdomiolisis berat) yang memerlukan pemantauan berkala atau intervensi medis).

Kriteria masuk berdasarkan prioritas:

Pada prinsipnya panduan untuk memasukkan pasien medical adalah memberikan prioritas pada pasien yang akan memperoleh manfaat dari intervensi dan support di ICU. Dapat digolongkan menjadi:

Prioritas 1:

Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan tertitrasi, seperti: dukungan/bantuan ventilasi dan alat bantu suportif organ/sistem yang lain, infus obat-obat vasoaktif kontinyu, obat anti aritmia kontinyu, pengobatan kontinyu tertitrasi, dan lain-lainnya. Contoh pasien kelompok ini antara lain, pasca bedah kardiotorasik, pasien sepsis berat, gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit yang mengancam nyawa. Institusi setempat dapat membuat kriteria spesifik untuk masuk ICU, seperti derajat hipoksemia, hipotensi dibawah tekanan darah tertentu. Terapi pada pasien prioritas 1 (satu) umumnya tidak mempunyai batas.

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo

KRITERIA PASIEN MASUK ICU

Nomor Dokumen: 256/TU.K/79/VI/2012 No. Revisi :

02

Halaman :

5/7

No. Dokumen Unit:

ANS.ICU.SPO.001

Prioritas 2:

Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab sangat berisiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya pemantauan intensif menggunakan pulmonary arterial

catheter. Contoh pasien seperti ini antara lain mereka yang menderita penyakit dasar jantung-paru,

gagal ginjal akut dan berat atau yang telah mengalami pembedahan major. Terapi pada pasien prioritas 2 tidak mempunyai batas, karena kondisi mediknya senantiasa berubah.

Prioritas 3:

Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara sendirian atau kombinasi. Kemungkinan sembuh dan/atau manfaat terapi di ICU pada golongan ini sangat kecil. Contoh pasien ini antara lain pasien dengan keganasan metastatik disertai penyulit infeksi, pericardial tamponade, sumbatan jalan napas, atau pasien penyakit jantung, penyakit paru terminal disertai komplikasi penyakit akut berat. Pengelolaan pada pasien golongan ini hanya untuk mengatasi kegawatan akutnya saja, dan usaha terapi mungkin tidak sampai melakukan intubasi atau resusitasi jantung paru.

Pengecualian:

Dengan pertimbangan luar biasa, dan atas persetujuan Kepala ICU, indikasi masuk pada beberapa golongan pasien bisa dikecualikan, dengan catatan bahwa pasien-pasien golongan demikian sewaktu waktu harus bisa dikeluarkan dari ICU agar fasilitas ICU yang terbatas tersebut dapat digunakan untuk pasien prioritas 1, 2, 3 (satu, dua, tiga). Pasien yang tergolong demikian antara lain:

1.

Pasien yang memenuhi kriteria masuk tetapi menolak terapi tunjangan hidup yang agresif dan hanya demi “perawatan yang aman” saja. Ini tidak menyingkirkan pasien dengan perintah “DNR (Do Not Resuscitate)”. Sebenarnya pasien-pasien ini mungkin mendapat manfaat dari tunjangan canggih yang tersedia di ICU untuk meningkatkan kemungkinan survivalnya.

2.

Pasien dalam keadaan vegetatif permanen.

3.

Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak. Pasien-pasien seperti itu dapat dimasukkan ke ICU untuk menunjang fungsi organ hanya untuk kepentingan donor organ.

Prosedur memasukkan pasien dan staf yang terlibat:

1.

Selama jam kerja, consultant atau specialist in charge di ICU (sebut D2) harus dihubungi bila pasien memerlukan masuk ICU baik secara elektif atau emergency. Setelah jam kerja, specialis jaga on call (sebut D1) harus dihubungi untuk konsultasi sebelum pasien masuk. D1 atau D2 melakukan triage dan memutuskan apakah pasien memerlukan ICU. Bila ada perbedaan pendapat, consultant in-charge ICU akan dikonsultasikan dan keputusannya adalah final.

2.

Pemesanan tempat ICU untuk pasien pasca bedah elektif dapat dilakukan pada hari sebelum operasi. Tetapi bila ada yang masuk secara emergency, bisa mengubah ketersediaan bed untuk operasi elektif. Oleh karena itu operasi - operasi yang memerlukan ICU, ketersediaan bed di ICU harus dicek lagi pada hari operasi, SEBELUM operasi dimulai. Bila ICU penuh pasien harus keruang rawat umum. Kondisi ketersediaan bed umumnya diketahui setiap hari pada pukul 10.00 pagi. Satu bed tersisa hendaknya tidak dipakai untuk pasien operasi elektif. Bila tidak ada bed tersedia, operasi harus ditunda. Kasus – kasus khusus akan dipertimbangkan kasus demi kasus.

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo

KRITERIA PASIEN MASUK ICU

Nomor Dokumen: 256/TU.K/79/VI/2012 No. Revisi :

02

Halaman :

6/7

No. Dokumen Unit:

ANS.ICU.SPO.001

3.

Bila operasi tetap dilanjutkan, walaupun tidak ada tempat tersedia di ICU atau mungkin HCU juga tidak tersedia, pasien dan ahli bedah harus menerima dan bertanggung jawab pada masa pascabedah pasien di ruangan rawat.

4.

Bila kapasitas bed ICU untuk pasca bedah penuh, semua ahli bedah dari berbagai disiplin bedah akan diberitahu.

Pada kondisi dimana ruangan ICU tetap tidak tersedia, maka upaya pemindahan ke ICU lain harus diinformasikan kepada keluarga pasien oleh petugas tim ICU atau konsulen on call. Untuk kasus emergency, operasi masih dapat dilakukan tetapi pascabedah ditransfer ke ICU rumah sakit lain. Tidak dibolehkan untuk merawat pasien di ruang pulih dengan ventilator.

Unit terkait :

1.

ICU Dewasa

2.

ICU Kencana

3.

ICU IGD

4.

ICU ULB

5.

Unit Gawat Darurat

6.

P3RN

7.

Seluruh ruangan Rawat Inap RSCM

8.

Ruang Operasi

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo

KRITERIA PASIEN MASUK ICU

Nomor Dokumen : 256/TU.K/79/VI/2012

No. Revisi :

02

Halaman :

7/7

No. Dokumen Unit

ANS.ICU.SPO.001

Flow Chart :

Aktivitas Dokumen / Catatan Mutu Keterangan

RSCM

Mulai DPJP ICU/Mewakili Menerima konsultasi Dari DPJP ruang rawat Dari DPJP bedah elektif Dari DPJP IGD/tim Anestesi IGD DPJP ICU Melakukan assessment pasien Indikasi Rawat ICU DPJP ICU/tim Anestesi IBP Melakukan assessment pasien DPJP ICU/Tim Anestesi IGD Melakukan assessment pasien ICU Format penjelasan dan informasi pada keluarga

IK informed consent pada pasien dan keluarga yang di rawat di ICU

SPO Penerimaan Konsultasi Pasien Masuk ICU

Surat konsultasi dari ruangan /IGD