5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Ulkus Kaki Diabetes 2.1.1. Definisi
Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronis diabetes melitus, yang paling ditakuti. Sering kaki diabetes berakhir dengan kecacatan dan kematian (Waspadjl, 2009). Ulkus kaki diabetes didefinisikan sebagai daerah diskontinuitas permukaan epitel yang terdapat pada bagian antara lutut dan pergelangan kaki, pergelangan kaki lateral dan pada bagian plantar kaki atau jari-jari kaki. Istilah kaki diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus sampai gangren yang terjadi pada orang dengan diabetes akibat neuropati atau iskemia perifer atau keduanya (Grace, 2007).
Gangren diabetikum adalah kematian jaringan yang disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah (ischemic necrosis) karena adanya mikroemboli aterotrombosis akibat penyakit vaskular perifir oklusi yang menyertai penderita diabetes sebagai komplikasi menahun dari diabetes itu sendiri. Ulkus kaki diabetes dapat diikuti oleh invasi bakteri sehingga terjadi infeksi dan pembusukan, yang dapat terjadi di setiap bagian tubuh terutama di bagian distal tungkai bawah (Yasa, 2012).
2.1.2. Epidemiologi
Prevalensi ulkus kaki pada populasi diabetes umum adalah 4-10%, terutama pada pasien yang lebih tua. Insiden tahunan ulkus kaki berkisar dari 1% menjadi 3,6% di antara pasien dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2. Diperkirakan bahwa sekitar 5% dari pasien dengan diabetes memiliki riwayat ulkus kaki, sedangkan risiko seumur hidup untuk komplikasi ini adalah 15%. Ulkus kaki lebih sering terjadi pada pasien Caucasions daripada pasien di Asia dari anak benua India. Selain itu, 60-80% dari ulkus kaki akan sembuh, 10-15% akan tetap aktif,
6
dan 5-24% akan berakhir di amputasi dalam jangka waktu 6-18 bulan setelah evaluasi pertama. Hal yang menarik adalah, 3,5-13% dari pasien dengan ulkus aktif akan meninggal, akibat co = morbiditas, termasuk penyakit arteri koroner dan nefropati pada pasien dengan ulkus kaki (Tentolouris, 2010).
2.1.3. Etiologi
Pada telapak kaki pasien mungkin dapat mengalami kerusakan oleh kekuatan eksternal dalam satu atau lebih dalam tiga hal, seperti berikut :
Pertama adalah tekanan yang tak henti-henti, dan rendah, seperti dari sepatu ketat yang dapat menyebabkan nekrosis iskemik atau nyeri tekan. Patologi yang ini mirip dengan ulkus dekubitus. Kedua adalah tekanan yang lebih tinggi dapat menyebabkan kerusakan mekanik langsung, ketika kaki terpijak pada batu yang tajam, serpihan kaca, atau paku payung, dan ia menembus kulit atau mengakibatkan kulit rusak. Ketiga adalah jika tekanan moderat terus berulang dengan setiap langkah dapat menyebabkan peradangan pada titik-titik tekanan tinggi, yang diikuti dengan pembentukan ulkus atau blister. Patologinya bukan nekrosis iskemik, karena aliran darah tidak diblokir secara terus-menerus, tetapi ia lebih konsisten dengan peradangan autolisis enzimatik. Ketiga-tiga faktor patogenik ini diistilahkan sebagai iskemia, kerusakan mekanik dan peradangan autolisis (Coleman, 2005).
2.1.3.1. Iskemia
7
2.1.3.2. Kerusakan mekanikal
Kerusakan langsung ke telapak kaki mungkin terjadi jika seluruh berat 144-lb seseorang beristirahat di area seluas 1/9 inci persegi. Dengan demikian, tidak mungkin bahwa seseorang yang memakai sepatu bisa menderita kerusakan langsung dari setiap kekuatan eksternal kecuali, jika benda tajam yang kecil berada di bawah kaki di dalam sepatu. Penderita diabetes tidak boleh berjalan tanpa alas kaki karena krusakan bisa terjadi akibat berjalan kaki dengan menggunakan kaus kaki atau kaki telanjang di atas benda yang tajam. Selain kerusakan langsung dari tekanan yang sangat tinggi, maka kerusakan langsung dari panas, dingin, atau bahan kimia korosif juga harus dipertimbangkan. Semua orang dengan neuropati perifer perlu waspada terhadap bahaya tersebut dan mempertahankan batas keselamatannya (Coleman, 2005).
2.1.3.3. Peradangan autolisis
Peradangan autolisis adalah penyebab yang paling umum dari ulkus pada kaki diabetes. Tekanan yang menyebabkan jarak antara 20 sampai 70 psi dan sangat mirip dengan tekanan yang turut ditoleransi oleh individu norrmal yang berolahraga atau berjalan cepat dengan menggunakan sepatu bersol. Tekanan tersebut tidak membahayakan kaki yang normal atau kaki diabetes kecuali pada mereka yang sering mengulanginya setiap hari pada area yang sama pada kakinya, jaringan yang sudah mengalami peradangan sebagai akibat dari stres mekanik yang berlebihan dan struktur yang abnormal sebagai akibat dari ulkus sebelumnya serta jaringan parut (Coleman, 2005).
8
akhirnya menghasilkan pembentukan blister berlawanan ke callus atau pemecahan pada kulit (Coleman, 2005).
2.1.4. Faktor risiko
9
10
2.1.5. Patofisiologi
Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan menyakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot (Waspadjl, 2009).
Neuropati sensorik biasanya derajatnya cukup dalam (>50%) sebelum mengalami kehilangan sensasi proteksi yang berakibat pada kerentanan terhadap trauma fisik dan termal sehingga meningkatkan resiko ulkus kaki. Tidak hanya sensasi nyeri dan tekanan yang hilang, tetapi juga propriosepsi yaitu sensasi posisi kaki juga menghilang. Neuropati motorik mempengaruhi semua otot-otot di kaki, mengakibatkan penonjolan tulang-tulang abnormal, arsitektur normal kaki berubah, deformitas yang khas seperti hammer toe dan hallux rigidus. Sedangkan neuropati autonom atau autosimpatektomi, ditandai dengan kulit kering, tidak berkeringat, dan peningkatan pengisian kapiler sekunder akibat pintasan arteriovenous di kulit, hal ini mencetuskan timbulnya fisura, kerak kulit, semuanya menjadikan kaki rentan terhadap trauma yang minimal. Kelainan pada pembuluh darah adalah aterosklerosis. Hal ini karena penyakit vaskuler perifer terutama mengenai pembuluh darah femoropoplitea dan pembuluh darah kecil dibawah lutut. Risiko ulkus, dua kali lebih tinggi pada pasien diabetes dibanding dengan pasien non-diabetes (Yasa, 2012).
Seterusnya, kalainan pada neuropati akan menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas.Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes (Waspadjl, 2009).
2.1.6. Gejala Klinis
11
plantar, terdapat artropati degeneratif pada sendi charcot, terdapat pulsasi sering teraba dan adanya sepsis akibat infeksi bakteri atau infeksi jamur. Seterusnya, gambaran iskemia pada kaki diabetik adalah adanya nyeri saat istirahat, terdapat ulkus yang nyeri di sekitar daerah yang tertekan, adanya riwayat klaudikasio intermiten, pulsasi tidak teraba dan adanya sepsis karena infeksi bakteri atau infeksi jamur (Grace, 2007).
2.1.7. Klasifikasi
Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dengan yang sederhana seperti klasifikasi Edmonds dari Kings’s College Hospital London, klasifikasi Liverpool yang sedikit lebih rewet, sampai klasifikasi Wagner yang lebih terkait dengan pengelolaan kaki diabetes, dan juga klasifikasi Texas yang lebih kompleks tetapi juga lebih mengacu kepada pengelolaan kaki diabetes (Waspadjl, 2009).
Klasifikasi Liverpool terbagi kepada dua yaitu klasifikasi primer dan klasifikasi sekunder. Kelainan vaskular, neuropati dan neuroiskemik digolongkan di bawah klasifikasi primer. Seterusnya, ulkus sederhana, tanpa komplikasi dan ulkus dengan komplikasi digolongkan di bawah klasifikasi sekunder (Waspadjl, 2009).
12
Tabel 2.2: Klasifikasi Texas (University of Texas)
STADIUM 0 1 2 3 Working Group on Diabetic Foot (klasifikasi PEDIS 2003).
Tabel 2.3: Klasifikasi PEDIS 2003 (International Working Group on Diabetic Foot)
Classification Score Explanation for score Impaired Perfusion 1 None
1 Superficial fullthickness, not deeper than dermis
2 Deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous structures, fascia, muscle or tendon
3 All subsequent layers of the foot involved including bone and joint
Infection 1 No symptoms or signs of infection
13
Dengan klasifikasi PEDIS akan dapat ditentukan kelainan apa yang lebih dominan, vaskular, infeksi, atau neuropatik, sehingga arah pengelolaan pun dapat tertuju dengan lebih baik. Suatu klasifikasi lain yang juga sangat praktis dan sangat erat dengan pengelolaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah kaki diabetes (Edmonds 2004-2005) seperti di bawah:
Klasifikasi yang berdasarkan pada perjalanan alamiah kaki diabetes, terbagi kepada enam tahap. Tahap 1 adalah normal foot, tahap 2 adalah high risk foot, tahap 3 adalah ulcerated foot, tahap 4 adalah infected foot, tahap 5 adalah necrotic foot dan tahap 6 adalah unsalvable foot.
Untuk tahap 1 dan 2, peran pencegahan primer sangat penting, dan semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer. Untuk tahap 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik. Untuk tahap 5, apalagi tahap 6, jelas merupakan kasus rawat inap, dan jelas sekali memerlukan sesuatu suatu kerja sama tim yang sangat erat (Waspadjl, 2009).
Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetes, pada setiap tahap harus diingat berbagai faktor yang harus dikendalikan, yaitu mechanical control-pressure control, metabolic control, vascular control, educational control, wound control, dan microbiological control-infection control. Pada tahap yang berbeda diperlukan optimalisasi hal yang berbeda pula. Misalnya, stadium 1 dan 2 tentu saja faktor wound control dan infection control belum diperlukan, sedangkan untuk stadium 3 dan selanjutnya tentu semua faktor tersebut harus dikendalikan, disertai keharusan adanya kerjasama multidisipliner yang baik (Waspadjl, 2009).
2.1.8. Penegakan diagnosa
14
Selain itu, ia juga menilai sifat dari setiap pembengkakan dan abses atau arthropati. Getaran rasa mungkin tidak terdapat di neuropatik, lesi, tetapi temuan ini bukan bukti yang dapat diandalkan neuropati pada usia lanjut (Catterall, 1968).
2.1.9. Penatalaksanaan 2.1.9.1. Wound control
Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Debridement yang baik dan adekuat tentu akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian tentu akan sangat mengurangi produksi pus/cairan dari ulkus/gangren. Berbagai terapi topikal dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka, seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau iodine encer dan senyawa silver sebagai bagian dari dressing (Waspadjl, 2009).
2.1.9.2. Microbiological control
Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang berbeda. Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik dengan spectrum luas, mencakup kuman gram positif dan negatif (seperti misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti misalnya metronidazol) (Waspadjl, 2009).
2.2. Bakteri Aerob yang Terdapat pada Ulkus Kaki Diabetes
15
Bakteri aerob gram–negatif seperti Citrobacter sp, Escherichia coli (E. coli), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter dan Serratia sp., adalah contoh dari flora normal yang sering dikulturkan dari luka diabetes (Dharod,2010).
2.2.1. Bakteri Staphylococcus sp.
Stafilokokus berasal dari perkataan staphyle yang berarti kelompok buah anggur dan kokus yang berarti benih bulat. Kuman ini sering ditemukan sebagai kuman flora normal pada kulit dan selaput lendir pada manusia. Kuman staphylococcus aureus tidak bergerak, tidak berspora dan positif gram. Hanya kadang-kadang yang gram negatif dapat ditemukan pada bagian tengah gerombolan kuman, pada kuman yang telah difagositosis dan pada biakan tua yang hampir mati (Warsa,1994).
Bahan untuk memeriksa kuman ini dapat diperoleh dengan cara swabbing, atau langsung dari darah, pus, sputum atau likuor serebrospinalis. Biasanya kuman dapat dilihat jelas, terutama jika bahan pemeriksaan berasal dari pus sputum. Pada sediaan langsug dari nanah, kuman terlihat tersusun tersendiri, berpasangan, bergerombol dan bahkan dapat tersusun seperti rantai pendek. Bahan yang ditanam pada lempeng agar darah akan menghasilkan koloni yang khas setelah pengeraman selama 18 jam pada suhu 37 derajat celcius, tetapi hemolisis dan pembentukan pigmen baru terlihat setelah beberapa hari dibiarkan pada suhu kamar. Atas dasar pigmen yang dibuatnya, kuman ini dapat dibagi dalam beberapa spesies. Yang berwarna kuning keemasan dinamakan Staphylococcus aureus, yang putih Staphylococcus albus dan yang kuning dinamakan Staphylococcus citreus. Jika bahan pemeriksaan mengandung bermacam-macam kuman, dapat dipakai suatu pembenihan yang mengandung NaCl 10% (Warsa, 1994).
16
kemampuannya yang variable dalam pembentukan asam pada peragiaan karbohidrat dalam suasana tertentu, kuman ini dapat dibagi lagi dalam 4 biotip. Misalnya, Staphylococcus epidermidis biotip 1 dapat menyebabkan infeksi kulit yang kronis pada manusia (Warsa, 1994). Berikut ini adalah gambar bakteri Staphylokokkus sp.:
Gambar 2.1 : Bakteri Staphylokokkus sp. secara mikroskopik dan kultur pada agar darah
Sumber: Kayser (2005)
2.2.2. Bakteri Streptococcus sp.
Sterptokokus terdiri dari kokus yang berdiameter 0.5-1 mikro meter. Dalam bentuk rantai yang khas, kokus agak memanjang pada arah sumbu rantai. Streptokokus patogen jika ditanam dalam perbenihan cair atau padat yang cocok sering membentuk rantai panjang yang terdiri dari 8 buah kokus atau lebih. Streptokokus yang menimbulkan infeksi pada manusia adalah positif gram, tetapi varietas tertentu yang diasingkan dari tinja manusia dan jaringan binatang ada yang gram negatif. Kuman ini dapat menyebabkan penyakit epidemik antara lain scarlet fever, erisipelas, radang tenggorokan, febris puerpuralis, rheumatic fever, dan bermacam-macam penyakit lainnya (Warsa,1994).
17
tidak tumbuh dalam suatu pembenihan, harus dipikirkan kemungkinan kumannya bersifat anaerob. Pemeriksaan langsung dari usap tenggorokan kurang begitu bernilai, karena normal selalu ditemukan adanya Streptococcus viridans di tempat ini. Sediaan ini dibuat dari perbenihan kaldu yang berumur 2-3 jam dapat diberi pewarnaan khusus untuk pemeriksaan imunofluoresensi. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya Streptokokus grup A secara cepat baik pada penderita ataupun pada carrier. Umumnya, Streptokokus bersifat anaerob fakultatif, hanya beberapa jenis yang bersifat anaerob obligat.Kuman ini tumbuh baik pada pH 7.4-7.6, suhu optimum untuk pertumbuhan 37 derajat celcius, pertumbuhannya cepat berkurang pada 40 derajat celcius (Warsa,1994).
Kuman ini juga mudah tumbuh dalam semua enriched media. Untuk isolasi primer harus dipakai media yang mengandung darah lengkap, serum atau transudat misalnya cairan asites atau pleura.Bahan pemeriksaan ditanam pada lempeng agar darah, jika diduga kumannya bersifat anaerob juga ditanam dalam perbenihan tioglikolat. Untuk mendapatkan hemolisis yang jelas sehingga mudah dibeda-bedakan maka dipergunakan darah kuda atau kelinci dan medis tidak boleh mengandung glukosa.Streptokokus yang memberikan hemolisis tipe-alfa juga disebut Streptococcus viridians. Yang memberikan hemolisis tipe beta disebut Streptococcus hemolyticus dan dari tipe gamma sering disebut sebagai Streptococcus anhemolyticus (Warsa,1994). Berikut ini adalah gambar bakteri Streptokokkus sp.:
18
Gambar 2.3 : Kultur Bakteri Streptokokus sp. pada agar darah Sumber: Kayser (2005)
2.2.3. Bakteri Enterococci
19
2.2.4. Bakteri Acinetobacter sp.
Bakteri genus Acinetobacter adalah bakteri aerob, kokobasil Gram negatif, dan banyak terdapat pada tanah dan air. Acinetobacter dapat juga diisolasi dari kuit, mukosa atau cairan tubuh. Bakteri tersebut tumbuh pada banyak media perbenihan yang biasanya digunakan untuk mengisolasi mikroba pathogen, sehingga seringkali dikelirukan dengan bakteri yang patogen. Namun demikian Acinetobacter bersifat komensal dan dapat menyebabkan infeksi nosokomial yang sukar diobati karena resisten terhadap banyak golongan obat antimikroba (Dzen, 2003).
Spesies di dalam genus Acinetobacter baumannii (dahulu disebut Acinetobacter calcoaceticus varanitratus), Acinetobacter lwoffii, dan Acinetobacter haemolyticus (Dzen, 2003). Acinetobacter baumannii telah diisolasi dari darah, dahak, kulit, cairan pleura, dan urin, biasanya pada infeksi perangkat terkait. Acinetobacter johnsonii yang merupakan patogen nosokomial dari virulensi rendah dan telah ditemukan di kultur darah pasien dengan kateter intravena plastic (Brooks, 2007).
2.2.5. Bakteri Pseudomonas Aeruginosa
Genus Pseudomonas mempunyai habitat normal di tanah dan air, di mana bakteri-bakteri ini berperan dalam proses dekomposisi bahan-bahan organic. Beberapa spesies Pseudomonas bersifat pathogen terhadap tumbuh-tumbuhan dan binatang. Meskipun pada umumnya bakteri tersebut tidak menginfeksi manusia, tetapi Pseudomonas merupakan patogen oportunistik penting yang sering menginfeksi hospes yang mengalami gangguan status imunitas. Infeksi pada manusia sering kali didapatkan di rumah sakit, dan biasanya cukup berat serta sulit diobati (Dzen, 2003).
20
ukuran lebar 0,5-1 mikrometer dan panjang 3-4 mikrometer, dan bersifat aerob. Infeksi pada manusia biasanya bersifat oportunistik dan merupakan salah satu penyebab infeksi nosokomial (Dzen, 2003).
Pseudomonas aeruginosa dapat tumbuh dengan baik pada media perbenihan yang digunakan untuk membiakkan bakteri enterik, maupun pada media perbenihan yang bersihat alkalis untuk isolasi Vibrio cholera. Bakteri tersebut dapat menggunakan lebih dari 80 macam bahan organik untuk pertumbuhannya, dan meskipun merupakan organisme aerob, tetapi karena dapat menggunakan arginin dan nitrat sebagai elektron akseptor maka juga dapat tumbuh secara anaerob. Pseudomonas aeruginosa dapat tumbuh pada suhu antara 35 derajat celcius hingga 42 derajat celcius, dan bila dibiakkan pada medium agar darah akan memberikan hemolisa tipe beta. Pseudomonas aeruginosa menghasilkan pigmen khas berwarna kehijauan yang didistribusikan ke dalam media perbenihan disebut piosianin, tetapi tidak semua galur menghasilkan pigmen piosianin. Selain piosianin, juga dihasilkan beberapa pigmen berfluoresensi lainnya yang dapat dilihat pada dilihat pada jaringan penderita yang mengalami infeksi dengan menggunakan sinar lampu woods. Beberapa galur menghasilkan pigmen berwarna merah. Terhadap disinfektans dan antiseptika, pseudomonas lebih tahan dibandingkan dengan bakteri batang Gram negatif lainnya. Pada suasana lembab, bakteri Pseudomonas aeruginosa dapat tumbuh dengan baik pada berbagai tempat dan alat (Dzen, 2003).
Bahan pemeriksaan untuk diagnosis etiologis disesuaikan dengan kelainan klinis yang terjadi. Dari bahan pemeriksaan tersebut dilakukan pemeriksaan langsung menggunakan pewarnaan Gram, pembiakan pada medium yang biasa digunakan untuk bakteri enteric, selanjutnya dilakukan reaksi biokimia untuk identifikasi (Dzen, 2003).
2.2.6. Bakteri Enterobacteriaceae
21
Pertumbuhan enterobacteriaceae adalah cepat di bawah kedua kondisi aerobik dan anaerobik, menghasilkan koloni 2mm sampai 5mm pada media agar dan kekeruhan menyebar dalam kaldu setelah diinkubasi selama 12 sampai 18 jam. Semua enterobacteriaceae merupkan fermentasi glukosa, nitrat berubah menjadi nitrit, dan negatif oksidase. Antigen O, K, dan H yang digunakan untuk membagi beberapa spesies menjadi beberapa serotipe. Spesies yang paling berbahaya bagi manusia adalah Scherichia, Shigella, Salmonella, Klebsiella dan Yersinia. Genera medis lain yang kurang umum dan penting adalah Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella dan Providencia (Ryan, 2004).
22
Gambar 2.4 : Bakteri E.coli secara mikroskopik dan kultur pada endo agar
