BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Saliva
Saliva adalah cairan oral yang disekresikan oleh tiga pasang kelenjar utama (parotid, submandibular dan sublingual) dan beberapa kelenjar minor yang disalurkan melalui duktus-duktus ke dalam mulut. (Gambar 1) Kelenjar saliva dipersarafi oleh saraf otonom yaitu saraf simpatis dan parasimpatis yang bekerja beriringan. Pusat saliva parasimpatis terletak pada medulla oblongata yang terbagi menjadi 3 bagian, yaitu superior nuklei salivatorius, inferior nuklei salivarius dan zona intermediet. Bagian saraf fasialis terhubung dengan kelenjar submandibular dan kelenjar
sublingual, sedangkan saraf glossopharyngeal mempersyarafi kelenjar parotid.21 Jalur
ini mengatur sekresi cairan dengan melepaskan asetilkolin (Ach) ke permukaan
sel-sel asinar kelenjar saliva. Sekresi makromolekul diatur oleh noradrenalin yang berasal dari saraf simpatis. Jalur post ganglion simpatis berasal dari ganglion servikal dari
rantai simpatis.22
Peran saraf parasimpatis maupun simpatis, keduanya meningkatkan sekresi dari saliva tetapi jumlah, karakteristik dan mekanisme berbeda. Rangsangan saraf simpatis mensekresi saliva dengan volume yang lebih sedikit, dengan konsistensi
kental dan mengandung lebih banyak mukus. Sedangkan rangsangan saraf parasimpatis berperan dominan dalam sekresi saliva yang encer dalam jumlah besar dan kaya enzim.23
2.1.1 Komposisi Saliva
Saliva merupakan cairan yang disekresikan oleh kelenjar saliva yang menjaga kelembaban rongga mulut. Saliva terdiri dari 99% air dan 1 % komponen organik, anorganik serta ion. Ion-ion yang penting dalam saliva adalah kation Na+ dan K+,
anion Cl- serta bikarbonat (HCO3-).24 Komponen organik saliva yaitu musin, laktoferin, glikoprotein, Ig A, kallikrein, lisozim, peroksidase, tiosianat, ptialin atau
amilase, maltase dan lipase.25 Komponen anorganik saliva yaitu sodium, chloride,
potasium, kalsium, bikarbonat, fosfat, amonia, magnesium, flour dan yodium.24,26
2.1.2 Laju Alir Saliva
Laju alir saliva tanpa stimulasi bervariasi dengan rata-rata 0,3±0,22 ml per menit, sedangkan ketika distimulasi laju alir saliva meningkat dengan rata-rata 1,7±2,1 ml per menit. Laju alir saliva normal berkisar 500 dan 1000 ml per hari.24
Persentase laju alir saliva tanpa stimulasi adalah 20% dari kelenjar parotis, lebih dari 65% dari kelenjar submandibular, 7% sampai 8% dari kelenjar sublingual dan <10% dari kelenjar saliva minor. Laju alir saliva yang distimulasi mengalami perubahan kontribusi pada setiap kelenjar, sehingga kelenjar parotis menyumbangkan lebih dari 50% dari total sekresi saliva.27
2.1.3 Fungsi Saliva
Saliva memiliki beberapa fungsi, salah satu diantaranya adalah meningkatkan sensitivitas pengecapan, terbentuk di dalam sel acini dan bersifat isotonik. Ketika
saliva mengalir melalui duktus, konsentrasi saliva akan berubah menjadi hipotonik. Konsentrasi hipotonik saliva akan melarutkan substansial yang menyebabkan
gustatory buds menerima rasa/aroma yang berbeda. Saliva memiliki kandungan
menjaga viskoelastisitas saliva serta kandungan enzim ptialin untuk memecah karbohidrat menjadi maltosa, maltotriosa dan dekstrin sehingga saliva membantu dalam proses pencernaan. Saliva bekerja sebagai pelumas pada lidah yang membantu fungsi berbicara. Saliva juga berperan dalam pembentukan bolus makanan. Saliva berperan sebagai sistem buffer dengan menjaga agar pH rongga mulut tetap netral dan
mencegah kolonisasi mikroorganisme patogen. Saliva menjaga integritas enamel dengan berperan dalam proses demineralisasi dan remineralisasi enamel dengan menjaga kestabilan hidroksiapatit enamel yang dapat membebaskan ion kalsium, fosfat dan fluoride. 4,24,27
2.1.4 Faktor-faktor yang memengaruhi pH saliva
Derajat keasaman (pH) dan kapasitas buffer saliva dipengaruhi oleh
perubahan-perubahan yang disebabkan oleh irama cyrcadian, diet dan rangsangan
terhadap perangsangan kecepatan sekresi saliva.28
Irama cyrcadian memengaruhi pH dan kapasitas buffer saliva. Pada keadaan
istirahat atau segera setelah bangun, pH saliva meningkat dan kemudian turun kembali dengan cepat. Pada seperempat jam setelah makan (stimulasi mekanik), pH saliva juga tinggi dan turun kembali dalam waktu 30-60 menit kemudian. pH saliva meningkat sampai malam dan setelah itu turun kembali.28
Diet yang memengaruhi kapasitas buffer saliva adalah diet kaya karbohidrat,
karena mampu menurunkan kapasitas buffer saliva, sedangkan diet kaya serat dan
diet kaya protein mempunyai efek meningkatkan buffer saliva. Diet kaya karbohidrat
meningkatkan metabolisme produksi asam oleh bakteri-bakteri mulut, sedangkan protein sebagai sumber makanan bakteri, meningkatkan sekresi zat-zat basa seperti amonia. Jika sekresi dirangsang, maka dapat meningkatkan sistem buffer sehingga pH
saliva pun meningkat.28
2.1.5 Kurva Stephan
Stephan menunjukkan fluktuasi pH plak setelah berkumur dengan larutan sukrosa 10% (Gambar 2). Respon setelah paparan plak gigi terhadap karbohidrat yang difermentasi adalah penurunan pH yang signifikan. Berdasarkan kurva tersebut, dapat disimpulkan bahwa setelah mengonsumsi karbohidrat, pH plak akan turun hingga mencapai pH 5-5,5 (pH kritis) dalam waktu 3-5 menit dan membutuhkan waktu 30-60 menit untuk kembali pada pH awal (normal) oleh sistem buffer saliva.29
2.2 Cokelat
Cokelat terbuat dari kombinasi kakao, lemak kakao dan gula. Cokelat komersil biasanya hanya mengandung 50% sampai 80% dari kakao.6 Cokelat
mengandung kadar sukrosa yang tinggi. Sukrosa dapat dengan mudah dimetabolisme oleh banyak bakteri yang terlibat dalam pembentukan biofilm gigi, menghasilkan asam yang menyebabkan demineralisasi pada struktur gigi. Plak yang terbentuk akibat diet sukrosa sangat asidogenik. Bakteri-bakteri asidogenik melakukan glikolisis terhadap sukrosa dan menghasilkan asam laktat yang dapat mengkalsifikasikan dan membentuk lesi awal karies gigi. Sukrosa juga meningkatkan kemampuan Streptococcus mutans untuk menempel pada permukaan gigi dengan
membentuk insoluble extracellular polysacharides yang merupakan faktor perlekaan
dan bagian dari matriks plak gigi.31
Jenis gula yang paling banyak digunakan adalah sukrosa. Sukrosa meningkatkan indikasi karies paling besar. Hal ini disebabkan karena sintesis sukrosa lebih cepat daripada gula lainnya seperti glukosa, fruktosa dan laktosa sehingga cepat diubah oleh mikroorganisme dalam rongga mulut menjadi asam.5 Bahan pemanis
sukrosa dipecah menjadi monosakarida oleh enzim glukosiltransferase yang dihasilkan Streptococcus mutans. Hasil pemecahan ini berupa glukan dan fruktan,
yang digunakan pada proses metabolisme glikolisis sehingga menghasilkan energi dan asam yang dapat menyebabkan gigi karies.32
2.2.1 Pengaruh Cokelat terhadap Saliva
Komposisi cokelat terdiri dari kombinasi kakao, lemak kakao dan gula.6 Gula
dapat dimetabolisme oleh banyak bakteri yang terlibat dalam pembentukan biofilm gigi, menghasilkan produk sampingan berupa asam yang dapat menyebabkan
demeneralisasi struktur gigi. Sintesis sukrosa lebih cepat daripada gula lainnya seperti
glukosa, fruktosa dan laktosa sehingga cepat diubah oleh mikroorganisme dalam rongga mulut menjadi asam dan meningkatkan indikasi karies.5 pH plak menurun
setelah mengonsumsi karbohidrat, namun kembali ke level istirahat dengan cepat dengan mengunyah paraffin wax atau substansi lain yang dapat meningkatkan laju
aliran saliva.33
Banyak faktor lain selain gula yang memengaruhi proses karies, termasuk bentuk makanan atau minuman, durasi paparan, komposisi nutrisi, urutan makan, laju aliran saliva, kapasitas buffer dan oral hygiene.7 Terdapat empat faktor yang berperan
dalam proses terjadinya karies, yaitu host, mikroorganisme, substrat dan waktu.
Faktor-faktor tersebut bekerja bersama dan saling mendukung satu sama lain.
Bakteri plak akan memfermentasikan karbohidrat (misalnya sukrosa) menjadi asam. Kondisi asam ini sangat disukai oleh Streptococcus mutans dan Lactobacillus sp, yang merupakan mikroorganisme penyebab utama dalam proses terjadinya karies. Streptococcus mutans berperan dalam permulaan (initition) terjadinya karies gigi,
sedangkan Lactobacillus sp, berperan pada proses perkembangan dan kelanjutan
karies.5
2.3 Keju
Keju adalah istilah umum untuk kelompok produk makanan fermentasi berbahan dasar susu.34 Susu dan produk susu mengandung vitamin dan mineral dalam
jumlah yang berbeda. Kalsium adalah salah satu mineral yang terkandung dalam produk susu, khususnya keju. Satu porsi (50) gram keju keras mampu memenuhi sepertiga sampai setengah kebutuhan dari 1200 mg kalsium. Keju memiliki bentuk dan rasa yang berbeda-beda tergantung jenis susu yang digunakan (susu sapi, kuda, kerbau, kambing), konsistensi, jenis bakteri yang dipakai dalam fermentasi dan lama proses fermentasi.16
2.3.1 Komposisi dan Manfaat Keju
Keju berbeda dalam hal rasa dan beberapa komponen bioaktif yang dibuat dengan tahapan pematangan yang berbeda dimana bahan utamanya adalah laktosa, protein dan lemak yang dipecah oleh fermentasi, proteolisis dan lipolisis. Keju diproduksi dari susu sapi yang mengandung lemak, protein, air, vitamin, mineral dan unsur-unsur dasar.16
oleh keju. Keju membantu menghalangi plak bakteri yang dapat mengurangi kerja bakteri dan produksi asam. Protein yang terkandung dalam keju dapat mencegah karies dengan cara menyerap protein tersebut ke dalam permukaan enamel dan menggangu difusi ion pada permukaan plak enamel.35
Pembentukkan biofilm pada gigi melibatkan tiga macam fase (Gambar 4), yaitu:36
1. Pembentukan pelikel (adhesi protein saliva/ polipeptida)
2. Perlekatan bakteri ke pelikel protein melalui proses matching bakteri yang
melekat dengan reseptor host
3. Multiplikasi dari bakteri yang melekat (akibat pengaruh lingkungan, seperti pH dan nutrisi)
Kasein merupakan nama golongan protein fosfoprotein yang paling sering dan paling banyak ditemukan dalam produk susu termasuk di keju. Sekitar 80% protein susu sapi adalah kasein. Kasein dijumpai dalam bentuk suspensi partikel, yaitu casein miscelles yang berfungsi untuk memodifikasi komposisi mikrobial plak gigi dengan
cara mengurangi kemampuan kariogenik mikrobial plak gigi. Selain itu, kasein yang terkandung dalam produk susu juga akan mengalami adhesi dalam saliva melalui pengikatan α-, β- dan ҡ-kasein dengan Streptococcus mutans (Gambar 4). Peptida
yang diperoleh dari β- dan ҡ-kasein yaitu casein glycomacropeptide (CGMP) dan casein phospopeptide (CPP) dapat mengurangi adhesi Streptococcus mutans dengan
Pembentukan biofilm pada gigi melibatkan kasein susu dan protein saliva, α-, β- dan ҡ-kasein menghambat perlekatan Streptococcus mutans (Sm) dan peptida yang
dikeluarkan dari kasein dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme oral. CPP terikat dalam bentuk kompleks minor kalsium fosfat (amorph calcium phosphate/ACP) melalui proses enzimatis pada pH netral atau cenderung basa
menjadi CPP-ACP. Peningkatan pH akan menambah ikatan CPP–ACP dan menstabilkan ion kalsium dan fosfat yang bebas sehingga tidak terbentuk pengendapan kalsium fosfat. Secara tidak langsung, CPP–ACP bertindak sebagai anti kalkulus. CPP-ACP juga bertindak sebagai buffer terhadap ion kalsium dan fosfat
ketika larutan hidroksiapatit bertambah oleh karena penurunan pH. CPP-ACP melokalisasi ACP dari plak gigi dan meningkatkan level kalsium fosfat yang akan berubah menjadi reservoir untuk ion kalsium dan fosfat yang bebas. Akibatnya, plak
dan saliva dipertahankan pada level jenuh untuk mempersiapkan enamel gigi dalam menerima ion kalsium dan fosfat sehingga menekan demineralisasi dan meningkatkan remineralisasi.14,36
Gambar 4. Pembentukan biofilm pada gigi melibatkan kasein susu dan protein saliva, α-, β- dan ҡ-kasein menghambat perlekatan Streptococcus mutans
2.3.2 Jenis Keju
Berdasarkan teksturnya, keju dapat diklasifikasikan sebagai berikut:37,38
1. Keju lunak (soft cheese)
Keju lunak biasanya mempunyai kulit yang tipis dan berbentuk krim di tengahnya. Pada proses pembuatannya, keju lunak biasanya tidak ditekan dan tidak dimasak. Keju lunak berwarna putih atau keemasan dengan konsentrasi air adalah 60- 75%. Keju lunak biasanya digunakan dalam pembuatan kue dan makanan penutup. Keju lunak juga dikenal dengan sebutan keju segar (fresh cheese). Contoh keju lunak
adalah Brie, ricotta, cottage.
2. Keju semi lunak (semi soft cheese)
Pada pembuatan keju semi lunak biasanya sedikit ditekan dan dimasak atau tidak dimasak. Keju semi lunak dapat diiris dengan mudah dan konsentrasi air pada keju ini sekitar 61-68%. Keju semi lunak memiliki permukaan yang halus dan biasanya dimakan dengan roti. Contoh keju semi lunak adalah blue, feta, mozzarella, Havarti.
3. Keju semi keras (semi hard cheese)
Keju semi keras biasanya disimpan dalam waktu yang lama (sekitar 3 bulan sampai 2 tahun) sampai kelembaban keju berkurang mencapai 40-50%. Pada proses pembuatannya, keju semi keras dapat dimasak maupun tidak. Karena tekstur yang lumayan keras, keju ini sangat baik untuk dimasak, diparut, maupun untuk dilelehkan. Contoh keju semi keras adalah keju Edam, St Paulin dan Port Salut.
4. Keju keras (hard cheese)
Keju keras biasanya disimpan dalam waktu yang sangat lama hingga konsentrasi air mencapai 30-40%. Keju ini dikelompokkan menjadi dua, yaitu:
a. Tekstur tertutup, contohnya: Gouda, cheddar, Colby dan provolone
5. Keju sangat keras (very hard cheese)
Keju sangat keras mempunyai konsentrasi air 30-35%. Pada proses pembuatannya, keju ini ditekan dan disimpan paling sedikit dua tahun. Contoh keju sangat keras adalah keju romano, Parmesan, pecorino.
Gambar 5. Jenis keju37,38
2.3.3 Pengaruh Keju Cheddar terhadap Saliva
Susu dan produk olahan susu memiliki potensi kariogenik yang rendah, sehingga produk susu dikatakan sebagai bahan makanan kariostatik. Aktivitas antikariogenik dari susu dan produk olahan susu dikaitkan oleh efek kimia dari kandungan casein phosphopeptides, kalsium dan fosfat dalam susu.37 Casein phosphopeptides dilepaskan oleh proteolisis dari asupan beberapa keju dan
memimpin pembentukancasein phosphopeptide-calciumphosphate complexes
(CPP-CP) yang meningkatkan kalsium dan fosfat pada plak sehingga meningkatlah pH.17
Keju mengandung banyak tyramine, yang digunakan mikroorganisme untuk
meningkatkan nilai pH plak. Keju juga mengandung jumlah asam lemak yang bervariasi yang juga merupakan agen antimikrobial yang ampuh.35
2.4 Landasan Teori
Saliva adalah cairan oral yang disekresikan oleh tiga pasang kelenjar utama (parotid, submandibular dan subingual) dan beberapa kelenjar minor.21 Saliva terdiri
dari 99% air dan 1% komponen organik, anorganik serta ion. Ion-ion yang penting dalam saliva adalah kation Na+ dan K+ dan anion Cl- serta bikarbonat (HCO
3-).Laju alir saliva tanpa stimulasi bervariasi dengan rata-rata 0,3±0,22 ml per menit, sedangkan ketika distimulasi laju alir saliva meningkat dengan rata-rata 1,7±2,1 ml per menit. Laju alir saliva normal berkisar 500 dan 1000 ml per hari.24
Cokelat terbuat dari kombinasi kakao, lemak kakao dan gula. Cokelat komersil biasanya hanya mengandung 50% sampai 80% dari kakao.6 Gula dapat
dengan mudah dimetabolisme oleh banyak bakteri yang terlibat dalam pembentukan biofilm gigi, menghasilkan asam yang menyebabkan demineralisasi pada struktur gigi. Bahan pemanis sukrosa dipecah menjadi monosakarida oleh enzim glukosiltransferase yang dihasilkan Streptococcus mutans. Hasil pemecahan ini
berupa glukan dan fruktan, yang digunakan pada proses metabolisme glikolisis hingga menghasilkan energi dan asam yang dapat menyebabkan gigi karies.31
Keju adalah istilah umum untuk kelompok produk makanan fermentasi berbahan dasar susu.35 Keju diproduksi dari susu sapi yang mengandung lemak,
protein, air, vitamin, mineral dan unsur-unsur dasar.16 Protein yang terkandung dalam
keju dapat mencegah karies dengan cara menyerap protein tersebut ke dalam permukaan enamel dan menggangu difusi ion pada permukaan plak enamel.35
Kasein merupakan nama golongan protein fosfoprotein yang paling sering dan paling banyak ditemukan dalam produk susu termasuk di keju. Kasein yang terkandung dalam produk susu akan mengalami adhesi dalam saliva melalui pengikatan α-, β- dan ҡ-kasein dengan Streptococcus mutans. Peptida yang diperoleh
dari β- dan ҡ-kasein yaitu casein glycomacropeptide (CGMP) dan casein phospopeptide (CPP) dapat mengurangi adhesi Streptococcus mutans dengan
menghambat perlekatannya ke permukaan gigi.14,36
Casein phosphopeptides dilepaskan oleh proteolisis dari asupan beberapa keju dan
memimpin pembentukan casein phosphopeptide-calciumphosphate complexes
Keterangan:
t = kelompok perlakuan n = besar sampel
Penelitian ini menggunakan dua perlakuan yang masing-masing terdiri atas: Kelompok I : mengunyah cokelat
Kelompok II : mengunyah keju cheddar
Kelompok III : mengunyah cokelat – keju cheddar
Besar sampel yang diperlukan adalah: (t-1) (n-1) ≥ 15
(3-1) (n-1) ≥ 15 2n-2 ≥ 15
2n = 17 orang
n = 8,5 9 orang
Jadi, besar sampel yang dibutuhkan pada penelitian ini adalah 9 orang tiap perlakuan, sehingga dibutuhkan 27 orang untuk sampel penelitian.
3.4 Kriteria Penelitian: 3.4.1 Kriteria Inklusi
1. Subjek yang bersedia berpartisipasi 2. Bebas karies
3. Laki-laki dan perempuan berusia 19-25 tahun
3.4.2 Kriteria eksklusi: 1. Gigi crowded
2. Merokok
3. Memiliki penyakit sistemik
