Lampiran 2 Formulir Partisipasi

Alun-alun Bung Karno

-

Ungaran

7-fiDesember2017

INFORMASI :

DINAS KOPERASI UMKM PERINDUSTRIAN & PERDAGANGAN KABUPATEN SEMARANG

Jl. Diponegoro {Komplek Perkantoran Candiasri) ungaran

Telp. O24 692 20260 -'r#A 0819 0535 5519

PT. MULTI DHARMA PERSADA

Jl. Kemuning Raya No.34 Utan Kayu Utara Matraman Jakarta 1 Imur Telp.,zFax-

O2t

85L5724,8517323

CP: Lela Hp.0858 1769 8990 SYAMSURIZAL WA 0856 97 44

5326

effimEffifl EK@nsffit

KrEfr

Erf,,

Krir{ngr {iflft-5gni

g'Ultfiy-B

B(Fci

FORM PARTISIPASI

Nama lnstansi :

Pemiiik

/

Penanggung.fawab :

Alamat:

Kode

pos:

Telp

/

Handphone

Fax:

Website/Email :

lnstansi

LJ Perusahaan Swasta

fl

Perusahaan

BUMN/

BUMD

n

Sentra lndustri

il

Sentra Kerajinan

Jenis

Partisipasi

tr

SKPD/Kementerian

I

Pemerintah Kabupaten

I

Kota/Propinsi

N

PNPM

-

PDPH

Pusat lnformasi

Lembap

Penelitian Lembaga Swasa

Lembag4 Pennberdayaan Masyarakat Kelurahan

tr

SD,SMP,SMU.SMK

I

PerguruanTinggi

fl

Lembag'a Pendidikan Umum

f!

Lainnya

2017

Perusahaan

/ lnstansi/

Partisipasi

Materai 6000

n

tr

tr

tr

Sewa

Sbnd

Pamemn

&

Kuliner

Ruang Serba Guna (Ruang AC)

Area Kuliner

Sgial

Design

Tenda Kerucut / UMKM

Mobil ATM dan Mobil Display / Otomotif

Nomor

Stand

unit

n

n

n

n

tr

tr

Jumlah

Biaya:

Rp. ...

Terbilang:

r

Form Partisipasi ini berisi rangkap 2, Lembar Pertama untuk Panita, Lembar kedua untuk pemesan/peseita/sponsor

c

Form Partisipasi ini merupakan kesepakatan bersama, tidak dapat dibatalkan secara sepihak.

r

Fonn Panisipxi ini bukan rnerupalon kwiansi penrhayaran penrba).aran akan .dilengkap-ai dengan kwitznsi dari Panitia setelah diisi pembapran tnng muka :' b"::

I

191

ffl:

1T::r,

:T

!iti:':

_- r

- T

ilssl

.s:bel

u

1

qqr a{a na.an p"T _lf

" n