PERSONALIA PENELITIAN
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT-KL
3. Anggota Peneliti/Pembimbing
Nama Lengkap : dr. Ferryan Sofyan, M.Kes, Sp.THT-KL
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I/IIIb
NIP : 1981 091 4200912 1 002
Jabatan : Staf Divisi Rinologi Departemen THT- KL FK
USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala Leher
Lampiran 1
STATUS PENELITIAN
Nomor penelitian :
MR :
No. Slide :
Tanggal pemeriksaan :
I. Histopatologi :
II. Stadium sebelum terapi FF :
III. Stadium sesudah terapi FF :
IV. Ekspresi MMP-9 sebelum terapi FF :
V. Ekspresi MMP-9 sesudah terapi FF :
VI. Dokter Pemeriksa :
Lampiran 2
Lembar Penjelasan Agar Ikut Serta Dalam Penelitian
PENGARUH KORTIKOSTEROID INTRANASAL (FLUTICASONE FUROATE) TERHADAP MATRIKS METALLOPROTEINASE- 9 PADA
POLIP HIDUNG DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
Tanggal wawancara : ………2015
Pewawancara : ………
PETUNJUK WAWANCARA
(UNTUK DIBACAKAN KEPADA RESPONDEN KELOMPOK I)
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya Suriyanti, PPDS Telinga, Hidung, Tenggorokan, Bedah Kepala Leher di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul “Pengaruh kortikosteroid intranasal (fluticasone furoate) terhadap matriks metalloproteinase-9 pada polip
hidung di RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN.”
Untuk melengkapi penelitian saya, maka saya harus memeriksa hidung bapak/ibu dengan menggunakan alat pemeriksa hidung dengan lampu kepala dan dengan menggunakan endoskopi/video. Pemeriksaan ini merupakan prosedur rutin yang harus dilakukan terhadap semua penderita polip hidung. Hal ini dilakukan untuk memastikan keberadaan polip hidung. Pemeriksaan ini tidak akan menimbulkan rasa sakit.
hidung masih ada maka saya akan mengambil sebagian/sedikit polip tersebut dengan menggunakan alat pencubit untuk diperiksa di laboratorium oleh dokter spesialis patologi anatomi.
Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada bapak/ibu atas kesediaannya menjadi peserta dalam penelitian saya. Perlu saya jelaskan bahwa hasil penelitian ini akan saya gunakan semata-mata hanya untuk keperluan penyusunan tesis saya dan tidak untuk keperluan yang lain.
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta.
Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.
Lampiran 6
Umur (tahun)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Test Statisticsb
a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test
Crosstabs
Pre Stadium * Pre Crosstabulation Pre
Linear-by-Linear Association ,833 1 ,361
N of Valid Cases 16
Case Processing Summary
Continuity Correctionb ,000 1 1,000
Likelihood Ratio ,371 1 ,543
Fisher's Exact Test 1,000 ,511
Linear-by-Linear Association ,333 1 ,564
N of Valid Cases 16
Lampiran 7
RIWAYAT HIDUP PENELITI
I. Data Pribadi
Nama : Suriyanti, dr
Tempat/ Tanggal Lahir : Banda Aceh/ 09 Juni 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Rumah : Jl. Flamboyant Raya Komplek Griya
4. Tahun 1996-2003 : Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
5. Tahun 2011- sekarang : Asisten ahli (PPDS) Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan.
III. Keanggotaan profesi
1. 2003 s.d sekarang : anggota Ikatan Dokter Indonesia(IDI) cabang Banda Aceh.
