23 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 GAGAL JANTUNG
2.1.1 Definisi
Gagal jantung merupakan suatu sindroma klinis akibat abnormalitas fungsi dan atau struktur jantung yang ditandai dengan kegagalan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang sesuai dengan yang dibutuhkan oleh metabolisme jaringan.2,16 Manifestasi utama gagal jantung adalah sesak nafas dan mudah lelah sehingga dapat membatasi aktifitas, menyebabkan retensi cairan yang pada akhirnya berlanjut pada kongesti paru dan edema perifer.1,17
2.1.2. Epidemiologi
24 gagal jantung lebih tinggi pada kulit hitam, ras hispanik, amerika asli.2,17 Hal ini dikarenakan tingginya insidensi dan prevalensi hipertensi dan diabetes melitus pada populasi di atas. Wanita dan pria memiliki insidensi dan prevalensi yang sama terhadap kejadian gagal jantung. Dari segi usia, prevalensi gagal jantung semakin meningkat seiring dengan semakin bertambahnya usia. Dibawah usia 55 tahun prevalensinya hanya 1-2% sedangkan diatas 75 tahun prevalensinya menjadi 10%.2,6
2.1.3 Klasifikasi
Beberapa istilah yang sering muncul berkaitan dengan gagal jantung antara lain:1
• Gagal jantung kongestif : definisinya serupa dengan definisi gagal
jantung seperti yang telah disampaikan sebelumnya. Namun dalam terminologi ini disertai dengan adanya tanda-tanda bendungan terhadap sirkulasi misalnya distensi vena jugular, rales, edema perifer serta ascites.
• Gagal jantung akut : istilah ini mengarah pada suatu kondisi gagal
jantung yang bersifat gawat darurat. Hal ini diarahkan pada gagal jantung yang baru muncul (new onset) ataupun gagal jantung kronis yang mengalami perburukan secara tiba-tiba.
• Gagal jantung kronis : merupakan suatu kondisi gagal jantung yang
25 Berdasarkan klasifikasi yang diberikan oleh The New York Heart Association (NYHA), gagal jantung dapat dibagi menjadi 4 kelas berdasarkan gejala serta tingkatan aktifitas yang diperlukan untuk dapat mencetuskan sesak nafas.2,16,18
1. Kelas I – tidak ada batasan dalam aktifitas fisik
2. Kelas II – terdapat sedikit batasan dalam beraktifitas. Pasien sesak nafas jika beraktifitas berat
3. Kelas III – memiliki banyak keterbatasan dalam beraktifitas. Pasien sesak nafas jika beraktifitas ringan maupun sedang
4. Kelas IV – sesak nafas tetap muncul bahkan saat pasien beristirahat. Sementara itu, The American College off Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) memberikan klasifikasi gagal jantung berdasarkan kaitan antara struktur jantung dan simtom pasien19
1. Stage A : Pasien dalam keadaan beresiko tinggi mengalami gagal jantung. Namun tidak dijumpai kelainan struktural maupun gejala gagal jantung pada pasien tersebut.
2. Stage B : terdapat kelainan struktural pada jantung namun tidak dijumpai adanya gejala gagal jantung
3. Stage C : terdapat kelainan struktur maupun gejala-gejala penyakit jantung
26 2.1.4 Etiologi 1,15,16,18
Secara klinis penyebab gagal jantung dapat dibagi secara luas menjadi 4 kategori yakni:
1. Penyebab pokok : antara lain kelainan struktural (kongenital ataupun didapat) yang mempengaruhi sirkulasi arteri perifer dan koroner, perikardium, myokardium atau katup jantung yang menyebabkan peningkatan beban hemodinamik atau insufisiensi koroner/miokard. Beberapa penyebab pokok gagal jantung sistolik antara lain:
• Penyakit jantung koroner
• Diabetes melitus
• Hipertensi
• Penyakit jantung katup
• Aritmia
• Infeksi dan inflamasi (miokarditis)
• Kardiomiopati peripartum
• Penyakit jantung bawaan
• Obat-obatan
• Kardiomiopati idiopatik
• Kelainan endokrin, rheumatologi serta penyakit neuromuskular
Beberapa penyebab gagal jantung diastolik antara lain :
• Penyakit jantung koroner
• Diabetes melitus
• Hipertensi
27
• Kardiomiopati hipertrofik
• Kardiomiopati restriktif
• Perikarditis konstriktif
Beberapa penyebab gagal jantung akut antara lain :
• Penyakit regurgitasi katup akut (mitral atau aortik)
• Infark miokard
• Miokarditis
• Aritmia
• Obat-obatan (kokain, CCB, overdosis penyekat beta)
• Sepsis
Beberapa penyebab gagal jantung dengan high-output antara lain :
• Anemia
• Fistula arteriovenosus sistemik
• Hipertiroidisme
• Penyakit jantung beri-beri
• Penyakit paget
• Sindrom Albright
• Multipel mieloma
• Kehamilan
• Glomerulonefritis
• Polisitemia vera
28 Beberapa penyebab penyakit jantung kanan antara lain :
• Gagal jantung kiri
• Penyakit jantung koroner
• Hipertensi pulmonal
• Stenosis katup pulmonal
• Emboli paru
• Penyakit paru kronis
• Penyakit neuromuskular
2. Penyebab fundamental : hal ini dimaksudkan pada mekanisme fisiologis dan biokimia terjadinya gagal jantung yang oleh karenanya jantung mengalami peningkatan beban hemodinamik atau berkurangnya hantaran oksigen ke miokardium sehingga menyebabkan terganggunya kontraksi otot jantung.
29 4. Kardiomiopati genetis : aritmia dan dilatasi jantung kanan serta
kardiomiopati restriktif merupakan penyebab genetis yang telah diketahui yang dapat menyebabkan gagal jantung.
2.1.5 Patofisologi
Patofisiologi gagal jantung sangat kompleks. Mekanisme kompensasi pun beragam mulai dari tingkatan subseluler hingga pada tingkatan interaksi antar organ.20 Terjadinya gagal jantung dikarenakan mekanisme kompensasi ini tidak mampu lagi untuk melakukan adaptasi.2
Mekanisme adaptasi yang penting adalah sebagai berikut :
• Mekanisme Frank-Starling, dimana peningkatan preload terjadi untuk
mempertahankan kerja jantung. Peningkatan volume akhir diastolik menyebabkan regangan pada sarkomer, sehingga meningkatkan interasi antara filamen aktin dan miosin serta meningkatkan sensitivitasnya terhadap ion kalsium sehingga hasilnya adalah peningkatan kontraksi. Namun jika berlebihan, dilatasi ventrikel dapat menyebabkan suatu respon maladaptif, misalnya pada kasus regurgitasi katup yang berat dan lain sebagainya.6,20
• Perubahan dalam regenerasi dan kematian miosit. Perubahan
30 molekul peptida vasoaktif, serta fibrosis. Perubahan bentuk miosit menjadi lebih sferis ini menyebabkan berkurangnya efektivitas ejeksi.6
• Hipertrofi miokardial dengan atau tanpa dilatasi ruang, dimana terjadi
peningkatan massa otot jantung.
• Pengaktifan sistem neurohormonal. Berkurangnya kemampuan
jantung menyebabkan penyesuaian dalam sistem neurohormonal yang dapat bersifat adaptif maupun maladaptif. Dikatakan adaptif jika responnya adalah mempertahakan tekanan perfusi arterial pada kondisi berkurangnya curah jantung yang terjadi secara tiba-tiba. Dikatakan maladaptif jika pengaktifan sistem ini justru menyebabkan peningkatan beban hemodinamik, serta peningkatan kebutuhan oksigen ventrikel.2,6,20
Adapun patofisiologi gagal jantung merupakan akibat dari kelainan multisistem. Ciri khasnya adalah dijumpai adanya abnormalitas jantung, otot rangka, fungsi ginjal, stimulasi sistem syaraf simpatis serta perubahan neurohormonal.17,20
• Disfungsi miokardial. Abnormalitas utama yang dijumpai pada gagal
31 vasokonstriksi perifer (peningkatan katekolamin). Aktivasi sistem renin-angiotensin aldosteron menghasilkan vasokonstriksi dan peningkatan volume intravaskuler dengan retensi air dan garam. Konsentrasi natriuretik dan vasopresin meningkat. Selanjutnya dapat terjadi dilatasi jantung atau perubahan dari struktur jantung (remodelling) atau keduanya.
• Aktivasi neurohormonal. Gagal jantung kronis berhubungan dengan
aktivasi neurohormonal dan perubahan dalam kendali otonom. Meskipun dalam keadaan fisiologis proses ini dapat bertujuan sebagai mekanisme kompensasi, namun sebaliknya proses yang sama dapat berperan dalam progresivitas gagal jantung kronis. Stimulasi sistem renin-angiotensin-aldosteron menyebabkan peningkatan kadar
renin, angiotensin II plasma, serta aldosteron. Angiotensin II merupakan vasokonstriktor renal dan sistemik yang poten disamping efek lain yakni memicu pelepasann hormon noradrenalin dari ujung syaraf simpatis, menghambat tonus vagal, serta merangsang pelepasan aldosteron. Hal ini menyebabkan retensi natrium, air dan disertai dengan peningkatan ekskresi kalium. Selain itu terdapat pula efek langsung angiotensin II terhadap otot jantung dan disfungssi endotel pada gagal jantung. Selain itu terjadi pula aktifasi sistem syaraf simpatis, melalui baroreseptor sebagai mekanisme
32 Aktivitas berlebihan dari syaraf simpatis dapat menyebabkan apoptosis miokard, hipertrofi dan nekrosis fokal miokard. Dalam jangka panjang, kemampuan miokard dalam merespon tingginya konsentrasi katekolamin mengalami penurunan oleh karena berkurangnya reseptor-reseptor β. Berikutnya adalah peptida natriuretik. Terdapat 3 jenis peptida natriuretik dengan struktur yang mirip dalam tubuh manusia yakni atrial natriuretic peptide (ANP), brain natriuretic peptide (BNP) dan C-type natriuretic peptide. ANP dan BNP dapat meningkat sebagai respon dari ekspansi volume dan tekanan yang berlebihan terhadap jantung dan hal ini bertindak sebagai antagonis fisiologis terhadap efek angiotensin II pada tonus vaskular, sekresi aldosteron, dan reabsorbsi natrium. Karena kadar peptida ini meningkat dalam darah sejalan dengan progresifitas gagal jantung, maka banyak ketertarikan untuk meneliti kadar peptida ini sebagai petanda diagnostik dan prognostik terhadap gagal jantung. Selain itu, penelitian yang mencoba mengaitkan antara peptida ini dengan modalitas pengobatan jantung juga mulai banyak dilakukan. Hormon antidiuretik, konsentrasi juga meningkat pada gagal jantung kronis
33 Gambar 2.1. Patofisiologi terjadinya gagal jantung18
2.1.6 Gejala Klinis
34 abnormalitas tersebut akan mengurangi kapasitas fungsional dan kualitas hidup.2,16,17,20
The New York Heart Association (NYHA) menyebutkan bahwa
simtom utama gagal jantung adalah sesak nafas yang dapat berkembang secara progresif berdasarkan tingkat keparahannya. Dalam hal ini sesak nafas dapat berupa : exertional dyspnea dimana sesak muncul jika pasien beraktifitas, orthopnea dimana sesak yang muncul berkurang dengan mengambil posisi lebih tegak, paroxysmal nocturnal dyspnea dimana pasien terbangun secara tiba-tiba yang biasanya di malam hari karena sesak, dyspnea at rest dimana sesak menetap meskipun pasien dalam keadaan istrahat serta edema paru akut dimana terjadi peningkatan tekanan kapiler paru secara tiba-tiba yang dikarenakan penurunan fungsi ventrikel kiri secara tiba-tiba sehingga menyebabkan terjadinya edema paru. Gejala kardiak lain yang dapat muncul adalah nyeri dada dan palpitasi. Sedangkan gejala nonkardiak antara lain : anoreksia, nausea, penurunan berat badan, perut membesar, fatiq, kelemahan, oliguria, nokturia, serta gejala-gejala serebral mulai dari ansietas, gangguan memori hingga kebingungan, dan sebagainya.19
2.1.7 Diagnosis
35 Kriteria Mayor :
• Paroksismal nokturnal dispnu
• Distensi vena leher
• Ronki paru
• Kardiomegali
• Edema paru akut
• Gallop S3
• Peninggian tekanan vena jugularis
• Refluks hepatojugular
Kriteria minor :
• Edema ekstremitas
• Batuk malam hari
• Dispnea d’effort
• Hepatomegali
• Efusi pleura
• Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
• Takikardia (>120 x/menit)
Kriteria mayor atau minor :
36 2.2 BNP (Brain Natriuretic Peptide) dan Gagal Jantung
2.2.1 Definisi
37 2.2.2. Struktur
Pada sirkulasi, proBNP mengalami pemisahan menjadi bentuk aktif BNP dengan 32 asam amino setelah terpisah dari bagian n-terminal (NT-proBNP). Enzim proteolitik yang berperan dalam proses pemisahan proBNP disebut furin.26
Brain natriuretic peptide merupakan suatu peptida natriuretik hormon
dengan 32 asam amino yang berasal dari jantung. Awalnya BNP ditemukan dari jaringan otak babi. Gen BNP pada manusia terletak pada kromosom 1 dan bertugas mengkode prohormon proBNP. Bentuk aktif Gambar 2.2. Patofisiologi BNP :BNP disekresi di ventrikel sbg respon terhadap peregangan dinding ventrikel, dilatasi ventrikel kiri, dan peningkatan tekanan end-diastolic dan volume. ANP disekresi di atrium sbg respon terhadap dilatasi. CNP disekresi di endotel untuk mengurangi tekanan. BNP dan PN lainnya menginduksi diuresis, natriuresis dan vasodilatasi serta menghambat sekresi aldosteron dan
38 biologis BNP serta bagian dari prohormonnya yakni NT-proBNP (76 asam amino) dapat diukur di dalam darah dengan pemeriksaan immunoassay Pada sirkulasi, proBNP mengalami pemisahan menjadi bentuk aktif BNP dengan 32 asam amino setelah terpisah dari bagian n-terminal (NT-proBNP).21,27
Gambar 2.3. Gambaran skematik proBNP yang mengalami pemisahan enzimatik menjadi bentuk aktif BNP dan NT-proBNP.
39 umpan balik seperti BNP. Waktu untuk menunjukkan perubahan hemodinamik bermakna untuk BNP ± 2 jam sedangkan NT-ProBNP ± 12 jam.28
2.2.3 Patofisiologi
Peptida natriuretik mempengaruhi homeostasis cairan tubuh (natriuresis, diuresis) dan tonus vaskular (penurunan angiotensin II, sintesis norepinefrin). Keduanya merupakan komponen penting pada patofisiologi jantung7,23
Peptida natriuretik bekerja dengan beberapa cara, yaitu :23,24
1. melakukan down regulation pada sistem saraf simpatetik dan renin-angiotensin.
2. melakukan natriuresis dan diuresis melalui mekanisme hemodinamik dari ginjal dan tubulus distal
3. Menurunkan tahanan perifer pembuluh darah 4. meningkatkan vasodilatasi otot polos
Peptida natriuretik juga menghambat hipertrofi jantung dengan menangkal mitogenesis yang menyebabkan remodeling ventrikel.
40 sama.7 Perbedaan keduanya terletak pada waktu paruh dan bersihan di ginjal.
NT-pro BNP dapat meningkat pada orang dewasa yang mengalami insufisiensi ginjal.29 NT-proBNP disekresikan sebagian melalui ginjal dan sebagian lagi dipecahkan oleh endopetidase. Jika pada seseorang dengan gagal ginjal maka dapat terjadi sedikit retensi NT-proBNP dalam ekskresinya. Namun, ada penelitian mengatakan bahwa pada pasien dengan kadar kreatinin lebih dari 2 mg/dL, nilai titik potong NT-proBNP untuk diagnosis gagal jantung berkisar antara 100 pg/mL sampai 200 pg/mL.23,29 Di sisi lain, NT-proBNP diekskresi sepenuhnya melalui ginjal. Kadar NT-pro BNP lebih diperngaruhi oleh fungsi ginjal. Sehingga akan menyulitkan interpretasi hasil pada pasien-pasien yang mengalami gangguan ginjal.23
Sebagai hormon endokrin jantung, kadar BNP dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik dari organ target, dan keberhasilan mengurangi beban volume dan rangsangan simpatis. NT-proBNP yang merupakan hormon inaktif, kadarnya relatif stabil karena tidak banyak dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik seperti BNP. Karena sumber pengeluarannya spesifik dari jantung, maka BNP dan NT-proBNP yang beredar di dalam sirkulasi darah dapat menggambarkan tingkat beban stress pada jantung.7,23
2.2.4 Faktor yang mempengaruhi nilai NT-proBNP
41 konsentrasi peptida natriuretik. Oleh karenanya, pasien dengan gagal jantung kronik yang stabil akan memberikan nilai NT-proBNP yang normal/stabil. Sedangkan digoxin dan beta blockers meningkatkan konsentrasi peptida natriuretik. Latihan fisik juga meningkatkan kadar NT-proBNP pada sejam setelah latihan dilakukan, walaupun hanya sedikit
( 0.9% pada pasein tanpa gagal jantung, 3.8% pada pasien dengan NYHA kelas I dan II dan 15% pada pasien NYHA kelas III dan IV).
Tabel 2.1. Kondisi yang meningkatkan kadar BNP23 2.2.5 NT-proBNP dalam mendiagnosa gagal jantung
42 Pemeriksaan NT-proBNP dapat dipakai untuk membedakan sesak kardiak atau non kardiak pada situasi kegawatan. Dharminder dkk (2011) mendapatkan bahwa pengukuran cepat dari konsentrasi BNP pada darah memberikan hasil yang sensitif dan spesifik dalam mengidentifikasi pasien gagal jantung dengan dipsnea akut di IGD.10Studi prospektif multinasional menyimpulkan bahwa, BNP dengan kadar 100 pg/mL mempunyai sensitivitas 90% dan spesifitas 76% untuk membedakan gagal jantung dari penyebab sesak yang lain. Kadar 50 pg/mL mempunyai nilai prediksi negatif sebesar 96%. Tingginya kadar NT-proBNP berhubungan erat dengan disfungsi ventrikel. Kedua petanda ini sangat sensitif dan cukup spesifik untuk mendiagnosis disfungsi ventrikel dan gagal jantung. Pada pemeriksaan pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD), BNP mempunyai sensitifitas 97%, spesifisitas 84%, dan nilai duga positif 70% untuk mendeteksi gangguan fungsi sistolik.7 Ceynan dkk (2008) menyatakan bahwa konsentrasi NT-proBNP meningkat sesuai tingkat keparahan penyakit, tidak saja pada gangguan sistolik namun juga sama baiknya pada gangguan diastolik.15 Nila NT-proBNP juga dapat dipakai sebagai prediktor independen mortalitas pasien dengan sesak nafas akut dan pengukuran NT-proBNP serial berguna untuk stratifikasi resiko dari gagal jantung.7
43 bahwa dengan titik potong yang rendah semakin efektif untuk mengesampingkan gagal jantung sebagai penyebab sesak nafas dan kadar lebih dari 50 pg/mL merupakan indikator yang baik untuk penyakit ini.
2.2.6 NT-proBNP dibandingkan dengan Ekokardiografi9
44 2.3 Kerangka Konsep
Pasien dengan sesak nafas
Kardiak Non - Kardiak
Gagal Jantung
Gagal Ginjal Metabolik PPOK Asites dll
Ekocardiografi
Anamnesis Pemeriksaan fisik
