67 Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang Bapak/Ibu
Pada hari ini saya dr. Naomi Dwipayana saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU. Ingin menjelasakan kepada Bapak.Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul
“NT-proBNP SEBAGAI PARAMETER AWAL UNTUK MEMBEDAKAN
SESAK NAFAS AKIBAT GAGAL JANTUNG DAN BUKAN GAGAL
JANTUNG DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP HAM ”. Penelitian
ini di lakukan untuk mengetahui diagnosa Congestif Heart Failure (CHF) secara lebih cepat dan tepat di Instalasi Gawat Darurat RSUP HAM .
Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu , nomor rekam medis, nama, umur, jenis kelamin, temperatur, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 5 cc untuk dewasa. Lokasi pengambilan darah di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seorang yang di bidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil.
Manfaat penelitian ini adalah NT-proBNP dapat dijadikan sebagai pemeriksaan awal untuk mendeteksi gagal jantung di Instalasi Gawat Darurat.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi Bapak/ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya / efek samping selama penelitian berlangsung saya bakan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan . membantu mengatasi masalah / efek samping tersebut.
Keikut sertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapakan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapakan terima kasih.
Nama : dr. Naomi Dwipayana
Telepon : 081265363326
Medan, 2014
68 Lampiran 2
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resikopenelitian yang berjudul “NT-proBNP SEBAGAI PARAMETER
AWAL UNTUK MEMBEDAKAN SESAK NAFAS AKIBAT GAGAL JANTUNG DAN BUKAN GAGAL JANTUNG DI INSTALASI GAWAT
DARURAT RSUP HAM
” dan memahami bahwa subjek dalam penelitian
ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan
serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan ,………..2014
Mengetahui Yang menyatakan
Penanggung jawab penelitian Peserta Uji Klinik
( ) ( )
Saksi
69 Lampiran 3
STATUS PASIEN
Data Pribadi
Nama :...
Umur : ...tahun MR:...
Alamat :...
Suku Bangsa :...
Pekerjaan :...
Anamnesa
Keluhan Utama :...
...
...
...
RPT :...
RPO :...
Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah :...mmHg
72
Lampiran 4. Data Penelitian
i
Lampiran 5. Output Penelitian
Diskriptive
Test normality
T-TEST
Mann-Whitney Test
Descriptive Statistics
75 30 87 60.04 10.290
75 100 160 118.53 11.472
75 60 100 72.00 9.300
75 11.90 189.70 40.2584 27.89913
75 .47 1.94 1.2228 .38215
75 121 27310 4185.38 6053.137
75 21 73 49.45 13.398
75
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
Tests of Normality
Statistic df Sig. Statistic df Sig. Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Lilliefors Significance Correction a.
Group Statistics
50 5723.03 6747.393 954.225 25 1110.08 2290.384 458.077 Hasil EKo
EF : < 60 % (CHF) EF : >= 60 % (PPOK) Hasil Pro-BNP
N Mean Std. Deviation
Std. Error Mean
Independent Samples Test
15.045 .000 3.314 73 .001 4612.952 1391.778 1839.142 7386.761
4.358 66.929 .000 4612.952 1058.480 2500.175 6725.728
Equal variances
t df Sig. (2-tailed)
ii
Ranks
50 46.86 2343.00
25 20.28 507.00
75 Hasil EKo
EF : < 60 % (CHF) EF : >= 60 % (PPOK) Total
Hasil Pro-BNP
N Mean Rank Sum of Ranks
Te st S tatisticsa
182.000 507.000 -4. 979 .000 Mann-W hit ney U
W ilcox on W Z
As ymp. Sig. (2-tailed)
Hasil Pro-BNP
iii
Coordinates of the Curve
Test Resul t Variable(s): Has il Pro-BNP
119.70 1.000 1.000
or Equal Toa Sensiti vity 1 - Specificity
iv
CURVA ROC NT-ProBNP
Accurasy cut off
NT-proBNp
Sensitivity Spesivisity PPV NPV RKP RKN Accurasi
580.35 84 80 89.4 71.4 4.1 0.2 82.7%
.854 .050 .000 .757 .951
Area St d. E rrora
As ymptotic
Sig.b Lower Bound Upper Bound As ymptotic 95% Confidenc e
Int erval
Under the nonparam etri c as sum ption a.
v DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
Nama : dr. Naomi Dwipayana
Tempat/Tgl. Lahir : Takengon, 05 Januari 1978
Suku/Bangsa : Gayo / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ampera II no 10 Pondok Kelapa Medan
KELUARGA
Nama Suami : H. Fawzan Banta Daud Amd.K
Nama Anak : 1. Najeeda Emira Chibro
2. Maryam Alayna Chibro
III. PENDIDIKAN
1. SDN 6 Takengon : Tahun 1990
2. SMP Negeri I Takengon : Tahun 1993
3. SMA Negeri 1 Takengon : Tahun 1996
4. Fak. Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara : Tahun 2004
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan,
mulai : 01 Juli 2011 s/d Sekarang.
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT RSUD Datu Beru Takengon NAD, Tahun 2005 - 2006
2. Dokter CPNS RSUD Datu Beru Takengon NAD, Tahun 2009
vi
4. PPDS Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara /
RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1 Juli 2011 s/d Sekarang.
V. ORGANISASI
1. Anggota IDI Takengon NAD (Ikatan Dokter Indonesia)
2. Anggota PDS PATKLIN Medan (Perkumpulan Dokter Spesialis
Patologi Klinik)
V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Clinical Chemistry and Haematology Hemostasis Update, 17
September 2011, Hotel Inna Dharma Deli Medan, Participant and
Organizing Committee.
2. The Asia Pasific Colloquium on hematology Tandem Scientific
Sessions of PHDTI and APBMT, 04 s/d 06 September 2015, Hotel JW
Marriod, Participant and Oranizing Committee.
VI. PELATIHAN/WORKSHOP
1. The 7th PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment in
Cancer, 07 Oktober 2011
2. The 7th PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion, 07
Oktober 2011
3. The 7th National Convention of the Indonesian Society of Haematology
and Blood Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait
Haematology-Oncology Symposia.
4. Simposium KONKER VIII & PIT PATKLIN di Bandung, 26-28
September 2014
5. Simposium : PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut, 23 s/d 25 Mei
vii VII. JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI
PENDIDIKAN
1. Hepcidin and Iron status among pregnant woman in Bangladesh.
2. Validation of paracetic acid a sporocides for sterilization of working surface in biological safety cabinet.
3. Hypercoagulability in splenectomized thalassemic patients detected by whole blood thromboelastrometry,but not by thrombin generation in platelet-poor plasma.
4. Laboratory and clinical evaluation of screening agar plates for detection of carcapenems resisten Enterobacteriaceae from surveillance rectal swabs.
5. Rapid measurement of B- type natreuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in patients presenting to the emergency department with acute shortness of breath.
6. Toxoplasmosis gondii IgG antibodies in HIV/AIDS patients attending hospitals in Makurdi metropolis, Benue state, Nigeria.
7. Proteinuria: an ignore marker of inflammation an cardiovascular disease in chronic hemodialysis
IV. TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN
1. Pola Bakteri dan Sensitifitas antimikroba pada kultur urin di RSUP
HAM periode 01 juli-31 Desember 2012.
2. Major Histocompatibility Compleks (MHC).
3. Polisitemia Vera.
4. Acute Kidney Injury dengan infeksi saluran kemih yang disebabkan
oleh Klepsiela pneumonia.
5. Congestive Heart Failure ( CHF ).
