PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
152/PMK. 02/2020
TENTANG
TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU
PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. JOHANNES LEIMENA AMBON,
KEMENTERIAN KESEHATAN
Menimbang
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
a.
bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 4 ayat (3) dan Pasal 8
ayat (2) dan ayat (3) Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2018
tentang
Penerimaan
Negara
Bukan
Pajak,
perlu
menetapkan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan
Pajak berupa tarif layanan kesehatan pada Rumah Sakit
dr. Johannes Leimena Ambon, Kementerian Kesehatan;
b.
bahwa tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
pada Rumah Sakit Umum Pusat dr. Johannes Leimena
Ambon belum diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor
64 Tahun 2019 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada
Kementerian Kesehatan;
c.
bahwa berdasarkan arahan Presiden dalam Rapat
Terbatas tentang Evaluasi Pelaksanaan Proyek Strategis
Nasional dan Program Prioritas di Propinsi Maluku
diperlukan pembangunan Rumah Sakit Umum Pusat
berbasis maritim di Ambon;
Mengingat
d.
2
-bahwa
berdasarkan
pertimbangan
dimaksud dalam huruf a, huruf b,
se bagaimana
dan huruf c,
perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang
Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
Berupa Tarif Layanan Kesehatan yang Berlaku pada
Rumah Sakit Dr. Johannes Leimena Ambon, Kementerian
Kesehatan;
1.
Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2.
Undang-Undang
Nomor
39
Tahun
2008
tentang
Kementerian
Negara
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
3.
Undang-Undang
Nomor
9
Tahun
2018
tentang
Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara
Republik
Indonesia
Tahun
2018
Nomor
147,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Nomor 6245);
4.
Peraturan Presiden Nomor 57 Tahun 2020 tentang
Kementerian Keuangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 98);
5.
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 217 /PMK.01/2018
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan
(Berita
Negara
Republik
Indonesia
Tahun
2018
Nomor 1862) sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor
229/PMK.01/2019
tentang
Perubahan
Kedua
atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 217 /PMK.01/2018
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan
(Berita
Negara
Republik
Indonesia
Tahun
2019
Nomor 1745);
Menetapkan
MEMUTUSKAN:
PERATURAN MENTER! KEUANGAN TENTANG TARIF ATAS
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK BERUPA TARIF
LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
DR.
JOHANNES
LEIMENA
AMBON,
KEMENTERIAN
KESEHATAN.
Pasal 1
Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak berupa tarif layanan
kesehatan yang berlaku pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Johannes Leimena Ambon meliputi:
a. pelayanan rawat jalan;
b. pelayanan kardiologi;
c. pelayanan rawat inap;
d. pelayanan gawat darurat;
e. pelayanan laboratorium;
f. pelayanan radiologi;
g. pelayanan
kemotherapi;
h. pelayanan tindakan operasi bedah sentral;
1.pelayanan forensik dan pemulasaran jenazah;
J.pelayanan
ambulance;
k. pelayanan pendidikan dan pelatihan;
1. pelayanan lain-lain; dan
m. pelayanan tindakan
medical check-up.
Pasal 2
Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak berupa
layanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 3
(1)
Selain jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak berupa
layanan kesehatan se bagaimana dimaksud dalam Pasal
(1), Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Johannes Leimena
Ambon dapat melaksanakan jasa pelayanan kesehatan
berdasarkan kontrak kerja sama.
4
-(2)
Tarif atas Jen1s Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)sebesar nilai nominal
yang tercantum dalam kontrak kerja sama.
Pasal 4
(1)
Dengan pertimbangan tertentu, tarif atasjenis Penerimaan
Negera
Bukan
Pajak
berupa
layanan
kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat ditetapkan
sampai dengan Rp0,00 (nol rupiah) atau 0% (nol persen).
(2)
Pertimbangan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat
( 1)
meliputi pelayanan:
a.
dalam keadaan kahar;
b.
untuk korban kecelakaan tanpa identitas;
c.
untuk kepentingan visum atas permintaan pihak
berwajib;
d.
untuk pasien tidak mampu; dan/ atau
e.
untuk mahasiswa tidak mampu.
(3)
Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria pertimbangan
tertentu dan tata cara pengenaan tarif sebagaimana
dimaksud pada ayat
(1)diatur dengan Peraturan Menteri
Kesehatan
setelah
mendapat
persetujuan
Menteri
Keuangan.
Pasal 5
Bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, berlaku tarif yang
ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang sistem jaminan sosial nasional.
Pasal 6
Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Johannes Leimena Ambon
disetor ke Kas Negara.
Pasal 7
Peraturan
Menteri
m1
mulai
berlaku
pada
tanggal
diundangkan.
Agar
setiap
orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 8 Oktober 2020
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 9 Oktober 2020
DIREKTUR JENDERAL
PERATURANPERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
.
WIDODO EKATJAHJANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2020 NOMOR 1171
Salinan sesuai dengan aslinya
/:
:
::.=
==-:-:::-.~>-
Kepala Biro Umum
~ --01>-NGAN Rfp' '::.::;,_ Ub
/·..
;/
·
ministrasi Kementerian
I
I
Jf-
- -
~=
nir"
---J-+--1-)~--"~ ""
*
. ~
-. - - - YABJ
13 199703 1 001
www.jdih.kemenkeu.go.id
6
-LAMPIRAN
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
152/PMK. 02/2020
TENTANG
TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. JOHANNES LEIMENA AMBON, KEMENTERIAN KESEHATAN
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT
UMUM PUSAT DR. JOHANNES LEIMENAAMBON, KEMENTERIAN KESEHATAN
TARIF JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah) I. Pelayanan Rawat Jalan
A. Karcis dan Registrasi Pasien
1. Registrasi Poliklinik/Instalasi Gawat Darurat (IGD)
a. Reguler (Rujukan & Tanpa Rujukan) per registrasi 46.800 b. Poli Sore (Rujukan & Tanpa Rujukan) per registrasi 18.000
C. Instalasi Gawat Darurat per registrasi 110.000 2. Pemeriksaan Dokter Spesialis
a. Poli Reguler per pemeriksaan 52.000
b. Poli VIP per pemeriksaan 122.000
C. Instalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 70.000 d. Konsultan Poli Reguler per pemeriksaan 63.000 e. Konsultan Poli VIP per pemeriksaan 122.000 f. Surat Keterangan Dokter (SKBS / SKS) per pemeriksaan 50.000 3. Pemeriksaan Dokter Um um/ Gigi
a. Poli Reguler per pemeriksaan 31.200
b. Poli VIP per pemeriksaan 50.000
C. Instalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 31.200 4. Pemeriksaan Psikologi
a. Poli Reguler per pemeriksaan 68.000
b. Poli VIP per pemeriksaan 102.000
5. Konsultasi Antar Dokter Spesialis dan Konsultan
a. Konsultasi Antar Dokter Spesialis Poli
per konsultasi 63.000 Reguler
b. Konsultasi Antar Dokter Spesialis
per konsultasi 70.000 Konsultan Poli Reguler
C. Konsultasi Antar Dokter Spesialis
per konsultasi 70.000 Konsultan Poli VIP
6. Konsultasi Gizi
a. Poli Reguler per konsultasi 33.000
b. Poli VIP per konsultasi 48.000
7. Konsultasi Psikologi
a. Poli Reguler per konsultasi 47.000
b. Poli VIP per konsultasi 122.000
C. Instalasi Gawat Darurat per konsultasi 50.000
B. Tindakan Medik dan Terapi Rawat J alan
1. Tindakan Kecil a. Semua Poliklinik
1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 28.000 2) Injeksi Intravena melalui Selang
per tindakan 40.000 Infus
3) Pengambilan Darah Vena per tindakan 28.000 4) Penggunaan Alat Syringe Pump per tindal<:an 78.000 5) Pemasangan Syringe Pump per tindakan 60.500 6) Penggunaan Alat Saturasi per tindakan 55.000 7) Pemasangan Saturasi per tindakan 55.000 8) Penggunaan Alat Infus Pump per tindakan 100.000 9) Pemasangan Infus Pump per tindakan 100.000 10) Penggunaan Alat Monitor per tindakan 47.900 11) Pemasangan Monitor per tindakan 66.000 12) Penggunaan Alat Matras per tindakan 50.000
13) Transfusi per tindakan 100.000
14) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 45.000
15) Skin Test per tindakan 74.000
16) Toucher Rectal per tindakan 77.000
17) Necrotomi Tidak Luas per tindakan 113.000
8
-18) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 45.000 19) V aksin PPD Test per tindakan 25.000
20) 02 Masker per tindakan 86.000
21) Injeksi Keloid per tindakan 50.000 22) Injeksi Intravena per tindakan 37.000 23) Pasang Infus per tindakan 90.000
24) Tindik per tindakan 37.000
25) Insisi per tindakan 180.000
26) Mantoux Test per tindakan 23.000
27) V aksinasi Hepatitis
per tindakan 37.000 B/DPT/Campak
28) Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000 29) Bilas Lambung per tindakan 255.000
30) GDS Stik per tindakan 44.000
31) Pemakaian Matras/Hari per tindakan 48.000 32) Infus Dua Jalur per tindakan 420.000
33) PEFR per tindakan 35.000
34) Suction/Isap Lendir per tindakan 64.000
35) Supra Pubic Punk.tion (SPP) per tindakan 40.000
36) Lavement per tindakan 48.000
37) Intubasi Lambung/Pasang NGT per tindakan 80.000 38) Aspirasi Thiroid per tindakan 48.000 39) Aplikasi Zat Kaustik per tindal<:an 44.000 40) Pipa Rectum per tindakan 42.000 41) Proof Punksi/ Punksi Perco baan per tindal<:an 50.000 42) Pungsi (Abses, Hematom) per tindakan 43.000 43) Terapi Inhaler per tindakan 35.000 44) Pengobatan Erosi per tindakan 37.000 45) Pasang Infus Umbilicalis per tindakan 90.000
46) Nebulizer per tindakan 140.000
47) Injeksi Intra Artikuler per tindakan 37.000
48) Pasang DC per tindakan 55.000
49) Doppler per tindakan 250.000
50) Oksigen Terapi per tindal<:an 86.000 b. Poliklinik Penyakit Dalam
4
1) Pemeriksaan ABI per tindakan 140.000 2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa
per tindakan 173.000 Ulkus)
3) Pemeriksaan CA VI per tindakan 180.000
C. Poliklinik Anak
1) V aksinasi BCG per tindakan 90.000 2) Poliklinik Obsgyn
3) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000 4) Perawatan Payudara per tindakan 37.000
5) Versi Luar per tindakan 31.500
6) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 100.000 7) Pacuan/Induksi per tindakan 225.000 8) Pengambilan Sediaan Mukosa
per tindakan 775.000
(Pap's Smear, dll)
d. Poliklinik THT
1) Kaustik per tindakan 100.000
2) Punksi Aspirasi
per tindakan 35.000 Perikondritis/ Othematom
3) Tampon Antiseptik per tindakan 350.000 4) Medikasi Post OP Minor dan Kecil per tindakan 150.000 e. Poliklinik Rehabilitasi Medik
1) Senam Kelompok per tindakan 75.000
2) Senam Nifas per tindakan 79.000
3) Infra Red per tindakan 40.000
4) Muscle Test per tindakan 77.000
5) Para.fin Bath per tindakan 77.000
6) Latihan
ROM/LGS/ Stretching/Dasar per tindakan 75.000 Panggul/Kegel
7) Latihan Resistif / Penguatan per tindakan 81.000 8) Latihan Ambulasi dan
per tindakan 81.000 Keseimbangan
9) Latihan J alan dengan Orthose per tindakan 81.000 f. Terapi Wicara 1) Assestment Gangguan per tindakan 81.000 Memori/Bahasa
4
www.jdih.kemenkeu.go.id
10
-2) Assestment Gangguan
per tindakan 77.000 Wicara/ Artikulasi
3) Assestment Gangguan Suara per tindakan 75.000
4) Assestment Gangguan Irama
per tindakan 75.000 Kelancaran
5) Assesment gangguan Menelan per tindakan 75.000
g. Poliklinik Orthopedi
Buka Gips Spalk per tindakan 175.000 h. Poliklinik Kulit Kelamin
1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 100.000
2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 250.000 3) Pengambilan Spesimen
per tindakan 100.000 Kutan/Mukosa Non Genital
4) Buka Jahitan Lesi 1-3 per tindakan 80.000 5) Insisi Abses Lesi 1-3 per tindakan 500.000 6) Enukleasi Lesi 1-3 per tindakan 500.000 7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 810.000 1. Poliklinik Gigi dan Mulut Umum
1) Sollux 1 Kali per tindakan 100.000
2) Ganti Tampon per tindal<:an 100.000 3) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 100.000 4) Flouridasi Perkwadran per tindakan 113.000 5) Trepanasi Gigi per tindakan 100.000 6) Pembersihan Karang Gigi
per tindakan 100.000 Perkwadran
J. Poliklinik Gigi dan Mulut Spesialis
1) Spooeling per tindakan 90.000
2) Pungsi {Abses / Kista/ Hematom) per tindakan 90.000 3) Lepas Jahitan <5 per tindal<:an 90.000 4) Ganti Tampon per tindal<:an 90.000 5) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000 6) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 100.000 7) Buka Fiksasi IMW per tindakan 90.000 8) Flouridasi Perkwadran per tindakan 90.000 9) Lepas Jahitan >5 per tindakan 90.000 10) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 90.000
k. Poliklinik Konservasi Gigi
1) Spooling /Irigasi per tindakan 120.000
2) Cetak per Rahang per tindakan 120.000 3) Tumpatan Sementara per tindakan 120.000 4) Medikasi Intrakanal/ Dressing per tindakan 120.000 1. Orthodontik
1) Fixed Apliance Standart Metal Kecil
per tindakan 1.800.000 (1 Rahang)
2) Fixed Apliance Standart Metal Kecil
per tindakan 3.600.000 (2 Rahang)
3) Composite Brace Kecil ( 1 Rahang) per tindakan 4.500.000
4) Composite Brace Kecil (2 Rahang) per tindakan 5.400.000
5) Fixed Appliance Self Ligate Kecil
per tindakan 4.000.000 (1 Rahang)
6) Fixed Appliance Self Ligate Kecil
per tindakan 8.000.000 (2 Rahang)
m. Poliklinik Psikiatri (Keur Kesehatan Mental)
Tindakan Medik Psikiatri Sederhana per tindakan 90.000 n. Poliklinik Psikoterapi
1) Asuhan Keperawatan per tindakan 45.000 2) Terapi Modalitas Individu per tindakan 90.000 3) Terapi Modalitas Keluarga per tindakan 90.000 4) Terapi Modalitas Lingkungan dan
per tindakan 90.000 Perilaku
5) Terapi Modalitas Kelompok per tindakan 90.000 6) Persiapan dan Monitor Paska
per tindakan 90.000 Tindakan ECT
7) Psikoterapi Sederhana per tindakan 90.000 8) Konsultasi Ketergantungan obat per tindakan 45.000
0. Poliklinik Gigi Anak
1) Konsultasi Medik Gigi Dan Mulut per tindakan 78.000 2) Flouridasi Perkwadran per tindakan 30.000 3) Trepanasi Gigi per tindal<:an 32.000 4) Tumpatan Sementara per tindakan 100.000 5) Cetak Perahang per tindakan 31.000
12
-6) Pembersihan Karang Gigi
per tindakan 100.000 Perkwadran
p. Polik:linik Tumbuh Kembang Anak
1) Vaksinasi PPI (Suntik) per tindakan 17.000 2) Vaksinasi PPI (Non Suntik) per tindakan 10.000
3) Pijat Bayi per tindakan 30.000
4) Antropometri per tindakan 15.000
5) Tindik Bayi per tindakan 20.000
6) Imunisasi TT per tindakan 17.000 q. Poliklinik Mata
1) AJJLepas Jahitan Kornea per tindakan 82.000
2) Medikasi Mata per tindakan 77.000
3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000
4) Koreksi Kaea Mata per tindakan 160.000 5) Pengukuran Tekanan Intra Okuler
per tindakan 80.000 (TIO)
6) Test Buta Warna per tindakan 66.000 7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 83.000
8) Spooling Bola Mata per tindakan 162.000
9) Amotio Lithiasis per tindakan 155.000
10) Refraktometri per tindakan 155.000 11) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 164.000 r. Poliklinik Obsgyn
1) Insersi IUD per tindakan 360.000 2) Ekstraksi IUD per tindakan 360.000 3) Pasang Pesarium per tindakan 225.000 4) Pasang Tampon Vagina per tindakan 250.000 5) Reposisi Uterus per tindakan 116.000 6) Ekstraksi Norplant per tindakan 103.000 7) Pasang Laminaria per tindakan 250.000 8) Ekstraksi Inplant per tindakan 103.000 9) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000 10) Buka Jahitan <5 per tindakan 72.000 s. Poliklinik THT
1) Toilet Hidung per tindakan 100.000
2) Toilet Telinga per tindakan 100.000 3) Toilet Tenggorok per tindakan 100.000 4) Medikasi Post OP Sedang, Besar,
per tindakan 150.000 dan Khusus
5) Test Kalori per tindakan 150.000 6) Insisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 200.000 7) Provokasi Tes Hidung per tindakan 100.000 8) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 100.000 9) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000 10) Tampon Telinga per tindakan 90.000 11) Tampon Hidung per tindakan 90.000 12) Evakuasi Cerumen AD/ AS per tindakan 250.000 13) Epistaksis per tindakan 100.000
14) Indirek Laryngoscopi per tindakan 100.000
15) Exterpasi Veruca di Lubang Hidung per tindal<:an 150.000
16) Evakuasi Carpal Telinga dan
per tindakan 150.000 Hidung
1 7) Eksterpasi Granulasi per tindal<:an 150.000 18) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 125.000 19) Kaustik Ag NO 3/TAA per tindakan 150.000 t. Poliklinik Kulit Kelamin
1) Pengambilan Sediaan Mukosa
per tindakan 105.000
Genital Pria
2) Pengambilan Sediaan Mukosa
per tindakan 105.000 Oral, Nasal, dll
3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 105.000 4) Suntik Kortikosteroid > 1 Lesi besar per tindakan 870.000 5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 260.000 6) Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi
per tindakan 260.000 <3
7) Bedah Kimia TCAA Lesi <3 per tindakan 220.000 8) Bedah Kimia Podofilin Lesi <3 per tindakan 220.000
9) Clinical Facial Treatment Manual per tindakan 105.000
10) Buka Jahitan Lesi 4-10 per tindakan 180.000
11) Peeling Kimiawi Kulit Wajah
per tindakan 180.000 dengan Asam Salisilat
14
-12) Enukleasi Lesi 4-10 per tindakan 105.000 13) Insisi Abses Lesi 4-10 per tindakan 105.000 14) Pengambilan Sediaan Mukosa
per tindakan 130.000 Genital Wanita
15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 95.000
16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 95.000 17) Perawatan Luka Bakar /Kelainan
per tindakan 335.000 Vesikobulosa
18) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 270.000 19) Ekstraksi Komedo > 10 per tindakan 131.000 20) Enukleasi/Insisi Lesi > 10 per tindakan 210.000 21) Pasang Tampon Lesi 1 per tindakan 210.000 22) Swab & Pemeriksaan BTA Lesi
per tindakan 144.000 Kutan/Mukosa
23) Suntik Kortikosteroid untuk Keloid
per tindakan 105.000 Lesi Luas
24) Iontoforesis wajah per tindakan 225.000
u. Poliklinik Gigi dan Mulut Umum
1) Cabut Gigi Susu dengan CE per tindakan 125.000 2) Tumpatan Sementara per tindakan 125.000
3) Jahit <5 per tindakan 125.000
4) Pencabutan dengan Suntik per tindakan 125.000 5) Pengisisan Saluran Akar per tindakan 125.000 6) Exterpasi Saluran akar per tindakan 125.000
7) Buka Fixasi per tindakan 192.000
8) Trepanasi Abses per tindakan 229.000 9) Pasang dan Angkat J ahit per tindakan 125.000
10) Orthodonti Cekat 1 Rahang
per tindakan 125.000 Kontrol
11) Jahitan >4 per tindakan 131.000 12) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 160.000 13) Tambal Sinar Sedang per tindakan 299.000 14) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 131.000
V. Poliklinik Gigi dan Mulut Spesialis
1) Cabut Gigi Susu dengan CE per tindakan 125.000 2) Tumpatan Sementara per tindakan 125.000
3) Orthodonti Lepas 1 Spring per tindakan 125.000 4) Jahit Luka <5 per tindakan 125.000 5) Traksi Karet Intermalrniler per tindakan 125.000
6) Kuretase Soket Gigi per tindakan 125.000
7) Buka Fiksasi IDW per Rahang per tindakan 125.000
8) Jahit 1-3 per tindakan 148.000
9) Jahitan >4 per tindal<:an 131.000 10) Fiksasi IMW per tindakan 125.000 11) Kontrol Orthodonti Cekat 1
per tindakan 125.000 Rahang
12) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 131.000
w. Poliklinik Konservasi Gigi
1) Tumpatan GIC Kecil per tindakan 100.000 2) Tumpatan GIC Sedang per tindakan 126.000 3) Tumpatan GIC Besar per tindakan 180.000
4) Trepinasi per tindakan 100.000
5) Extirpasi Pulpa per tindakan 100.000
6) Trepanasi per tindakan 100.000
7) Lining Dycal per tindakan 100.000
8) Preparasi Onlay/ Inlay per tindakan 100.000
x. Orthodontik
1) Fixed Apliance Standart Metal
per tindakan 5.000.000 Sedang ( 1 Rahang)
2) Fixed Apliance Standart Metal
per tindakan 5.500.000 Sedang (2 Rahang)
3) Composite Brace Sedang
per tindakan 5.000.000 (1 Rahang)
4) Composite Brace Sedang
per tindakan 7.000.000 (2 Rahang)
5) Fixed Appliance Self Ligate Sedang
per tindakan 5.040.000 (1 Rahang)
6) Fixed Appliance Self Ligate Sedang
per tindakan 9.000.000 (2 Rahang)
7) Cetak Model Studi Gigi untuk Orto
per tindakan 5.000.000 (1 Rahang)
8) Analisis Orto per tindakan 70.000 y. Psikoterapi
16
-1) Asuhan Keperawatan Pasien Jiwa
per tindakan 113.000 Gelandangan Hari 1
2) Psikoterapi Kelompok per tindakan 90.000 3) Asuhan Keperawatan Gaduh
per tindakan 122.000 Gelisah
4) Psikoterapi Supportif (Psikiatri) per tindakan 90.000
5)
Psikoterapi Perilaku (Psikiatri) per tindakan 90.000 6) Psikoterapi Terpadu (Psikiatri) per tindakan 90.0007)
Asessment Gangguan padaper tindakan 90.000 Anak/Remaja
8) Asessment Gangguan pada Lansia per tindakan 99.000
9) Psikoterapi Keluarga (Psikiatri) per tindakan 90.000 10) Psikoterapi Marital per tindakan 94.000 z. Poliklinik Psikiatri
(Keur Kesehatan Mental)
1) Tindakan Medik Psikiatri Komplek per tindakan 60.000 2) Keur Bebas Narkoba per tindakan 100.000 aa. Poliklinik Rehabilitasi Medik
Tindakan Dokter Spesialis KFR
1) Uji Fungsi Kognisi per tindakan 81.000 2) Uji Komunikasi per tindakan 81.000 3) Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak
per tindakan 81.000 Sendi
4) Uji Kemampuan Fungsional dan
per tindakan 81.000 Perawatan Diri
5)
Low Level Laser Therapy per tindakan 81.000bb. Psikologi (Psikoterapi)
1) Psikoterapi Komplek per tindakan 102.000 2) Psikoterapi Supportive per tindakan 102.000 3) Psikoterapi Perilaku per tindal<:an 102.000 4) Psikoterapi Famili per tindakan 102.000
5)
Psikoterapi Keluarga per tindakan 102.000 6) Psikoterapi Terpadu per tindakan 102.0007)
Asessment Anak dan Remaja per tindakan 102.000 8) Asessment Dewasa dan Lanjutper tindakan 102.000 Usia
9) BriefTerapi per tindakan 102.000 10) Terapi Bermain per tindakan 102.000 11) Terapi Musik per tindakan 102.000 12) Terapi Relaksasi per tindakan 102.000 13) Terapi Cognitif per tindakan 102.000 cc. Terapi Cognitif
Ortotik Prostetik Dewasa
1) Soft Collar Modifikasi/ Alat Spalak
per tindakan 165.000 Leher
2) Cervical Collar Semi Rigid per tindakan 212.000
3) Clavicula Sling per tindal<:an 171.000
4) Knuckle Bender Single per tindakan 236.000
5) Knuckle Bender Double per tindakan 385.000
6) Medial Arch Support ( 1 buah) Single per tindakan 48.000
7) Medial Arch Support ( 1 buah)
per tindakan 79.000 Double
8) Donat Heel ( 1 buah) Single per tindakan 44.000
9) Donat Heel ( 1 buah) Double per tindakan 69.000
10) Hallux Valgus Splint (1 buah) Single per tindakan 46.000
11) Hallux Valgus Splint (1 buah)
per tindakan 70.000 Double
12) Finger Splint per tindakan 58.000
13) Medial Wedengane Single per tindakan 48.000
14) Medial Wedengane Double per tindakan 79.000
15) Assesmen per tindakan 13.000
16) Revisi Ringan per tindakan 30.000 17) Revisi Sedang per tindakan 70.000 dd. Ortotik Prostetik Anak
1) Soft Collar Modifikasi per tindakan 136.000
2) Cervical Collar Semi Rigid per tindal<:an 167.000
3) Tennis Elbow per tindakan 83.000
4) Clavicula Sling per tindakan 156.000
5) Shoulder/ Axilla Sling Single per tindakan 112.000
6) Shoulder/ Axilla Sling Double per tindakan 184.000
7) Cock Up Splint Single per tindakan 327.000
18
-8) Cock Up Splint Double per tindakan 548.000
9) Dynamic Cock Up Splint Single per tindakan 383.000
10) Dynamic Cock Up Splint Double per tindakan 643.000
11) Knuckle Bender Single per tindakan 233.000
12) Knuckle Bender Double per tindakan 380.000
13) Wrist Splint Single per tindakan 144.000
14) Wrist Splint Double per tindakan 233.000
15) Wrist & Thumb Splint Single per tindakan 161.000
16) Wrist & Thumb Splint Double per tindakan 261.000
17) Thumb Splint Single per tindakan 133.000
18) Thumb Splint Double per tindakan 215.000
19) Back Slab Single per tindakan 446.000
20) Back Slab Double per tindakan 744.000
21) AFO Single per tindakan 300.000 22) AFO Double per tindakan 550.000
23) Medial Arch Support ( 1 ps) Single per tindakan 48.000
24) Medial Arch Support (1 ps) Double per tindakan 79.000
25) Donat Heel (1 ps) Single per tindakan 44.000
26) Donat Heel (1 ps) Double per tindakan 69.000
27) Hallux Valgus Splint (1 ps) Single per tindakan 45.000
28) Hallux Valgus Splint (1 ps) Double per tindakan 70.000
29) Dennis Brown Splint Single+
per tindakan 666.000 Sepatu
30) Finger Splint per tindakan 56.000
31) Medial Wedengane Single per tindakan 48.000
32) Medial Wedengane Double per tindakan 79.000
2. Tindakan Sedang a. Semua Poliklinik
1) Hecting Aff/Lepas Jahitan 5 per tindakan 252.000
2) Terapi Sinar /Foto Terapi per tindakan 350.000 3) Insersi Inplant per tindakan 89.000 4) Medikasi Combustio 5% s.d 10% per tindakan 1.386.000 5) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 69.000
6) Sondase (Anel Test) per tindakan 211.000
7) Psikoterapi per tindakan 90.000
8) Jahit Luka <5 per tindakan 180.000 9) Biopsi Aspirasi Kelenjar Getah
per tindakan 1.080.000 Bening
10) Bronkial Toilet per tindakan 100.000 11) Extraksi Calsium Oksalat per tindakan 80.000 12) Pasang Endotracheal Tube (ET) per tindakan 104.000
13) Water Drinking Test per tindakan 59.000
14) Tindakan Pembuatan V&R per tindal<an 59.000 15) Injeksi Khemoterapi IM/IV per tindakan 600.000 16) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000 1 7) Punksi Cairan Sendi per tindakan 122.000 18) Eksplorasi Corpus Alineum per tindakan 135.000 19) Pasang Tampon per tindakan 210.000 20) Ekstraksi Inplant per tindakan 54.000
21) Bone Marrow Punktion
per tindal<an 271.000 (BMP) / Pungsi Sums um Tulang
22) Pasang Ransel Verban per tindakan 55.000 23) Medikasi Combustio >10% per tindakan 1.386.000
24) Necrotomi Luas per tindakan 158.000
25) Ekstraksi Kuku per tindakan 320.000 26) Pungsi Ascites per tindakan 280.000 27) Pengobatan Sitostatika per tindakan 375.000 28) Jahit Perineum (Derajat 1) per tindakan 221.000
29) Plebhotomi per tindakan 127.000
30) Ginjal-Hypertensi per tindakan 50.000
31) Re-Hecting WSD per tindakan 1.170.000
32) Spoelling WSD per tindakan 300.000
33) Circumsisi per tindakan 820.000 b. Poliklinik Penyakit Dalam
Perawatan Kaki Sedang (Dengan Ulkus
per tindakan 210.000 Minimal-Moderat)
C. Ortotik Prostetik Dewasa
1) Thomas Cervical Collar
I
Rigid per tindakan 309.0002) Philadelphia/Modifi.kasi per tindakan 309.000
3) Cock Up Splint Single per tindakan 1.800.000
20
-4) Cock up Splint Double per tindakan 2.500.000
5) Dynamic Cock Up Splint Single per tindakan 1.800.000
6) Dynamic Cock Up Splint Double per tindakan 2.500.000
7) AFO Single per tindakan 970.000 8) AFO Double per tindakan 1.600.000
9) SOMI per tindakan 518.000
10) CTO per tindakan 518.000
11) LSO FE/ Chair Back per tindakan 1.320.000 12) TLSO F (Jewett) per tindakan 1.320.000 13) TLSO FE/ Knight Taylor per tindakan 473.000 14) TLSO FER Cow Hom per tindakan 1.400.000
15) Elbow Splint Single per tindakan 1.500.000
16) Elbow Splint Double per tindakan 2.750.000
17) Aero Splint Single per tindakan 1.500.000
18) Aero Splint Double per tindakan 1.500.000
19) Knee Orthosis/Modifikasi Single per tindakan 1.650.000
20) Knee Orthosis/Modifikasi Double per tindakan 1.738.000
21) Hemi Spica Single per tindakan 299.000
22) Hemi Spica Double per tindakan 592.000
23) Prothesa Jari Single per tindakan 713.000
24) Prothesa Jari Double per tindakan 1.220.000
25) Revisi Berat per tindakan 95.000 d. Ortotik Prostetik Anak
1) Thomas Cervical Collar/ Rigid per tindakan 262.000
2) Philadelphia/ M odifikasi per tindakan 262.000
3) SOMI per tindakan 493.000
4) CTO per tindakan 493.000
5) LSO FE/ Chair Back per tindakan 1.320.000 6) TLS Korset FE per tindakan 1.320.000 7) TLSO F (Jewett) per tindakan 1.320.000 8) TLSO FE/Knight taylor per tindakan 1.320.000 9) TLSO FER Cow Horn per tindakan 1.320.000 10) Elbow Splint Single per tindakan 1.320.000 11) Elbow Splint Double per tindakan 2.750.000 12) Aero Splint Single per tindakan 1.500.000
13) Aero Splint Single per tindakan 1.500.000
14) Knee Orthesa Single per tindakan 1.650.000
15) Knee Orthesa Double per tindakan 1.650.000
16) Knee Orthosis/Modifikasi Single per tindakan 1.650.000
17) Knee Orthosis/Modifikasi Double per tindakan 1.689.000
18) Hemi Spica Single per tindakan 295.000 19) Hemi Spica Single Double per tindakan 585.000
20) Prothesa Jari Single per tindakan 1.087.000
21) Prothesa Jari Double per tindakan 1.894.000
e. Sepatu Koreksi/ Orthopedi
1) Sepatu Boot ukr. 8cm - 11cm per tindakan 215.000 2) Sepatu Boot ukr. 12cm - 15cm per tindakan 265.000 3) Sepatu Boot ukr. 16cm - 19cm per tindakan 315.000 4) Sepatu Boot ukr. 20cm - 23cm per tindakan 365.000 5) Sepatu Boot ukr. 23cm - lebih per tindakan 415.000 f. Polildinik Gigi Anak
1) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 100.000 2) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 100.000 3) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 100.000 4) Devitalisasi Gigi per tindakan 31.000 5) Extirpasi & Praparasi Saluran akar per tindakan 310.000 6) Pengisian Saluran Akar Gigi
per tindakan 162.000 Sulung
7) Pengisian Saluran Akar Gigi
Dewasa per tindakan 162.000
8) Pulpotomy per tindal<:an 64.000
9) Pulpektomy per tindakan 65.000
1 0) Apeksi.fikasi per tindakan 75.000
11) Preparasi Jaket Crown per tindakan 85.000
12) Jaket Crown Akrilik per tindakan 275.000
13) Pencabutan Gigi Susu dengan CE per tindakan 70.000 14) Pencabutan Gigi dengan Suntik per tindakan 165.000 15) Kontrol Orthodonsi Cekat per tindakan 90.000 16) Kontrol Orthodonsi Lepas per tindakan 90.000 17) Tambalan GIC per tindakan 182.000
22
-g. Poliklinik Tumbuh Kembang Anak
1) Vaksinasi per tindakan 85.000
2) Mantoux Test per tindakan 85.000
3) Terapi Edukasi per tindakan 100.000
4) Pra Skrining per tindakan 45.000
5)
Skrining per tindakan 85.000h. Poliklinik Psikosomatis
1) CBT (Terapi Kognisi Perilaku) per tindakan 120.000 2) Intervensi Tubuh dan Pikiran per tindakan 120.000 1. Poliklinik Paru
1) Lepas WSD per tindakan 652.000
2) PasangWSD per tindakan 1.100.000
J. Poliklinik Anak
1) Infus Anak per tindakan 60.500
2) Infus Umbilikal per tindakan 117.000 3. Tindakan Besar
a. Semua Poliklinik
1) Vena Seksi per tindakan 1.080.000
2) Ekstirpasi Kista Ateroma/ Lipoma per tindakan 2.700.000
3) Jahit Luka 6 - 10 per tindakan 250.000
4) Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 623.000
5) Jahit Perenium Derajat II per tindakan 280.000
6) Lepas WSD per tindakan 652.000
7) Reposisi WSD per tindakan 353.000 8) Infus/Drip Khemoterapi per tindakan 410.000
9) Bouginasi per tindakan 461.000
10) Gips Sirkuler Calles, Antebrachii,
per tindakan 196.000 Supra Condiler
11) Anus Copy per tindakan 127.000
12) Eksisi Granuloma per tindakan 1.125.000
13) Gonioscopy per tindakan 127.000
14) Biopsi (Hati, Ginjal) per tindakan 250.000
15) Cardi Versi (DC Shock) per tindakan 241.000
16) Punksi Cavum Douglas per tindakan 158.000
1 7) Sistostomi per tindakan 2.250.000
18) Lumbal Punksi per tindakan 240.000 19) Tes Alergi per tindakan 432.000 20) Jahit 10 - 15 per tindakan 250.000 21) Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000
22) Dialisis Peritoneal per tindakan 161.000
23) Punksi Abses Hati per tindakan 486.000 24) Punksi Pericardia per tindakan 486.000
25) Eksterpasi
per tindakan 1.575.000 Lipoma/ Atheroma/ Clavus/ Veruca
26) Hidrotu basi / Pertu basi per tindakan 175.000 27) Pungsi Pleura per tindakan 410.000
28) Central Venous Pressure (CVP) per tindakan 1.384.000
29) Pasang Epidural Kateter per tindakan 530.000
30) Preurodesis per tindakan 539.000
31) Jahit Luka Robek Portio/Forniks per tindakan 338.000 32) Pemeriksaan Dengan
per tindakan 268.000 Biomikroskop
33) Ekstirpasi
per tindakan 439.000 Naevus/ Granulomi/ Xanthelasma
34) Pacu Jantung Sementara Non
per tindakan 302.000 Invasif
35) Exchange Tranfusi per tindal{an 417.000
36) Pasang WSD per tindakan 1.080.000 37) Biopsi Tumor Paru/TTNA per tindakan 730.000
38) Hemodealisis (HD) Catheter per tindal{an 2.191.000
39) Tindakan Argon Laser/ Xenom per tindakan 600.000 40) Punksi Pleura Evakuasi per tindakan 865.000
41) Incisi Emfisema Sub Kutis per tindakan 400.000
42) Dekompresi Emfisema Subkutis per tindakan 400.000
43) Pemakaian Ventilator/ 12 jam per tindakan 1.300.000 44) Perawatan Luka/medikasi Besar per tindakan 315.000 45) Pemakaian CP AP/ 12 jam per tindakan 190.000 b. Poliklinik Orthopedi
1) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips
per tindakan 199.000 Corset, Hemispica
24
-2) Cabu t Kishner dengan Lokal
per tindakan 349.000 Anesthesi
C. Poliklinik Obsgyn
1) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 160.000 2) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 380.000 3) Biopsi (Servik Uteri, dll) per tindakan 608.000
4) Amnioskopi per tindakan 270.000
5) Kompresi Bimanual per tindakan 178.000 6) Manual Placenta per tindakan 506.000 7) Tampon Uterus per tindakan 203.000
8) Kolposkopi per tindakan 495.000
9) Aplikasi Albothyl per tindakan 130.000 10) Prosedur Krio per tindakan 5.000.000 11) Prosedur Eksisi Kawat Panas
per tindakan 1.750.000 (LEEP /LLETZ)
12) Konisasi per tindakan 2.600.000 13) Biopsi Obsgyn per tindakan 650.000
14) IVA Test per tindakan 42.000
d. Poliklinik Anak
1) Infus Intraoseus per tindakan 147.000 2) Pemakaian CP AP/ 12 jam per tindakan 337.000
3) Sedation/ Paralysis/ Analgesia per tindakan 160.000
4) Total Parental Nutrition (TPN) Per
per tindakan 54.000 Hari
5) Pemakaian Ventilator/ 12 jam per tindakan 495.000
6) Vena Sectie per tindakan 268.000
7) Hemodialisis (HD) Catheter per tindakan 1.972.000
8) Intubasi Endhotracheal per tindakan 221.000
e. Poliklinik Penyakit Dalam
Pemasangan SB Tube per tindakan 173.000 f. Poliklinik Bedah
1) Bedah Kauter per tindakan 700.000
2) Bedah Krio per tindakan 150.000
g. Poliklinik Mata
1) Streak Retinask.opi per tindakan 106.000
2) Eksisi Chalazion per tindakan 1.125.000
3) Eksisi Hordeolum per tindakan 1.125.000
4) Eksisi Hordeolum Besar per tindakan 800.000
5) Eksisi Chalazion Besar per tindakan 800.000
6) Sondase/ Bouginasi Kanalis
per tindakan 1.200.000 Lakrimalis
7) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 1.200.000
8) Ekstirpasi
Naevus/ Granulomi/ Xanthelasma per tindakan 1.200.000
(mata)
9) Tarsoraphy per tindakan 473.000
10) SBL/Tarsotomi per tindakan 633.000
11} Lobuloplasty Auricula per tindakan 199.000
12) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 234.000 13) Extraksi Carpal Cornea per tindakan 250.000 14) Pemeriksaan
per tindakan 95.000 Slitlamp/ Biomikroskopi
15) Retinometri per tindakan 86.000 16) Biometri 1 Mata per tindakan 300.000 1 7) Biometri 2 Mata per tindakan 300.000 18) USG /Perimetri 1 Mata per tindakan 150.000 19) USG /Perimetri 2 Mata per tindakan 300.000 20) Humphrey 1 Mata per tindakan 85.000 21) Humphrey 2 Mata per tindakan 120.000 22) Keratometri 1 Mata per tindakan 73.000 23) Keratometri 2 Mata per tindakan 73.000 24) Indirect Opthalmoscopy per tindakan 75.000 h. Poliklinik Kulit Kelamin
1) Bedah Kauter Keratosis
per tindakan 675.000 Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30
2) Bedah Kauter Kondiloma/Veruka
per tindakan 675.000 Lesi <3
3) Bedah kauter ekstirpasilesi <3 per tindakan 675.000
4) Peeling Kimiawi Kulit Wajah
per tindakan 320.000 Dengan Asam Glikolat -20 %
5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 119.000
26
-6) Dermaroller per tindakan 250.000
7) Mesotherapy Needle per tindakan 208.000
8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 2.700.000 9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 2.700.000
10) Peeling Kimiawi Kulit Wajah
per tindakan 320.000 dengan Asam Glikolat -35-50 %
11) Passive Exercise per tindakan 125.000
12) Mikrodermabrasi untuk
per tindakan 175.000 Peremajaan Kulit
13) Revisi Skar Atrofi dengan Punch
per tindakan 288.000 Elevation/ Eksisi Punch
14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 608.000 15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar
per tindakan 360.000
(Patch Test)
16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar
per tindakan 360.000
(Prick Test)
17) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan pada
per tindakan 1.400.000 Wajah
18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 170.000 19) Terapi Vitiligo Dengan Teknik
per tindakan 250.000 Punch Grafting
20) Revisi Skar Atrofi Dengan
per tindakan 130.000 Dermaroller
21) Terapi Vitiligo Dengan Suction
per tindakan 400.000 Blister Grafting - Lesi 1-3
22) Suction Blister Grafting Lesi Kutan
per tindakan 1.300.000 1 3
23) Terapi Vitiligo Dengan Suction
per tindakan 500.000 Blister Grafting - Lesi 4-6
24) Suction Blister Grafting Lesi Kutan
per tindakan 350.000 4-6
25) Terapi Vitiligo dengan Suction
per tindakan 650.000 Blister Grafting - Lesi > 6
26) Suction Blister Grafting Lesi
per tindakan 400.000 Kutan>6
27) Bedah Krio > 1 Lesi/Lesi Luas per tindakan 80.000 28) Bedah kimia TCAA Lesi > 3 per tindakan 110.000 29) Bedah Kimia Podofilin Lesi >3 per tindakan 150.000
30) Revisi Lesi Parut Wajah <3 per tindakan 90.000 31) Pemeriksaan Dengan Kromameter per tindakan 105.000 32) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 420.000 33) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 480.000 34) Mesotherapy Non Needle per tindakan 113.000 35) Clinical Facial Treatment Dengan
per tindakan 90.000 Alat
36) Revisi Skar Atrofi/Subsisi (2 Lesi) per tindakan 288.000 37) Bedah Krio Intra Vagina per tindakan 150.000 38) Bedah Kauter Keratosis Seboroik
per tindakan 1.350.000 Lesi <10
39) Bedah Eksisi/Ekstirpasi Lesi Non
per tindakan 386.000 Wajah
40) CAR Rejuvenation per tindakan 250.000 41) Terapi/Perawatan dengan PRP per tindakan 1.900.000 42) Bedah Kauter Keratosis Seborok/
per tindakan 675.000 tumor jinak kulit >30
43) Fototerapi Dermapal per tindakan 123.000
1. Poliklinik Gigi dan Mulut Umum
1) Gigi per Elemen per tindakan 150.000 2) Cabut Gigi Permanen per tindakan 161.000 3) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 237.000 4) Pengisian Saluran Akar Gigi
per tindakan 210.000 Sulung
5) Pengisian Saluran Akar Gigi +
per tindakan 349.000 Pulpa
6) Tambal Gigi Logam per tindakan 349.000 7) Tambal Gigi Amalgam/ Silikat 1
per tindal<:an 256.000 bgn
8) Tambal Sinar kecil per tindakan 368.000
9) Pulpotomi per tindakan 130.000
10) Pemotongan Tulang Aveolar Per
per tindakan 114.000 Kwadran
11) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 508.000 12) Tambal Sinar Besar per tindakan 416.000 13) Cabut dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 655.000 14) Pemotongan Frenulum per tindakan 150.000
28
-15) Eksterpasi Mucocele per tindakan 666.000
16) Angkat K-Wire per tindakan 422.000 17) Insisi Intra Oral per tindakan 250.000 18) Exterpasi Mucocelle O - 0.5 cm per tindal<:an 560.000 19) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 189.000 20) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 824.000 21) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 183.000 22) Insisi Epuilis per tindakan 762.000 23) Cabut Gigi dengan Komplikasi per tindakan 481.000 24) Pembukaan Operculum per tindakan 982.000 25) Fixaxi Satu Rahang per tindakan 844.000 26) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 914.000 27) Pembukaan Fistula per tindakan 2.970.000 28) Enukleasi Kista per tindakan 3.600.000 29) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.069.000 30) Preparasi Bridengane 1 Gigi per tindal<:an 295.000 31) Exterpasi Kista Besar per tindakan 280.000
32) Aveolectomy per tindakan 1.244.000
33) Odontectomy dengan Jahitan
per tindakan 751.000 (derajat 1)
34) Frenectomy per tindakan 846.000
35) Operculectomy per tindakan 846.000
36) Fistelektomi per tindakan 1.636.000 37) Insisi Mococele per tindakan 1.202.000 38) Exterpasi Kista kecil per tindakan 1.712.000
3 9) Gingivectomy per tindakan 1.999.000
40) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 3.319.000 41) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 1.999.000 42) Penutupan Oroantral Fistula per tindakan 1.765.000 43) Reposisi dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.300.000
44) Jacket Crown l Gigi Acrylic per tindakan 663.000
J. Poliklinik Gigi dan Mulut Spesialis
1) Alveolektomi per Regio per tindakan 83.000 2) Jahit Luka 6-10 per tindakan 380.000 3) Cabu t Gigi Perman en per tindakan 162.000
4) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 225.000
5) Debridemant per tindakan 178.000
6) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 288.000 7) Orthodonti Lepas 1 Screw per tindakan 130.000 8) Cabut Gigi dengan Penyulit per tindakan 135.000 9) Pencabu tan dengan Fraktur Akar per tindakan 525.000 10) Insisi Intra Oral per tindakan 132.000 11) Angkat K-Wire per tindakan 389.000 12) Ekstirpasi Epulis/ Mucocele/Tumor
per tindakan 300.000 Kecil
13) Enukleasi Kista Kecil per tindakan 4.000.000 14) Insisi Ekstra Oral per tindakan 200.000 15) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 798.000 16) Insisi Epuilis per tindakan 793.000 17) Marsupialisasi per tindakan 2.700.000 18) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 122.000 19) Cabut Gigi dengan Kornplikasi per tindakan 484.000 20) Ekstirpasi Epulis/Mucocele Besar per tindakan 2.700.000 21) Enukleasi Kista Besar per tindakan 3.600.000 22) Fiksasi IDW dengan Kawat Per
per tindakan 259.000 Rahang
23) Apikoektorni per tindakan 350.000 24) Biopsi Insisi per tindakan 250.000 25) Sialolithorni per tindakan 296.000 26) Reposisi Fraktur per tindakan 281.000 27) Fiksasi IDW dengan Arch Bar per
per tindal<:an 450.000 Rahang
28) Operculektorni per tindakan 910.000 29) Frenectorni per tindakan 910.000 30) Replantasi Gigi per tindakan 390.000 31) Odontektorni per tindakan 455.000 32) Gingivektorni per tindakan 1.999.000
33) Deepening Sulcus Per Rahang per tindakan 350.000
34) Odontectorny dengan Jahitan
per tindakan 1.312.000 (Deraj at III)
35) Penutupan OroAntral Fistula per tindakan 1.755.000
30
-36) Orthodonti Lepas per tindakan 4.536.000 37) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.030.000 38) Fistulektomi per tindakan 1.807.000 39) Orthodonti Cekat 1 Rahang
per tindakan 5.040.000 Kualitas II
40) Orthodonti Cekat 1 Rahang
per tindakan 5.040.000 Kualitas I
k. Poliklinik Gigi dan Mulut Umum/ Spesialis
1) Reparasi/ Retak per tindakan 252.000
2) Saddle per tindakan 268.000
3) Rebassing/ Relining per tindakan 268.000 4) Crown dan Bridengane 1 Gigi per tindakan 765.000 5) Full Dental Per Rahang per tindakan 1.320.000 1. Poliklinik Konservasi Gigi
1) Preparasi 1 Saluran Akar ( Crown
per tindakan 162.000 Down)
2) Pengisian 1 Saluran Akar ( Single
per tindakan 162.000 Cone)
3) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 150.000 4) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 50.000 5) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 100.000 6) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 100.000 7) Preparasi 1 Saluran Akar ( Step
per tindakan 162.000 Back)
8) Pengisian 1 Saluran Akar
per tindakan 162.000 (Kondensasi Lateral)
m. Orthodontik
1) Fixed Apliance Standart Metal
per tindal<:an 5.040.000 Besar ( 1 Rahang)
2) Fixed Apliance Standart Metal
per tindakan 6.500.000 Besar (2 rahang)
3) Composite Brace Besar ( 1 rahang) per tindakan 4.000.000 4) Composite Brace Besar (2 rahang) per tindakan 8.000.000
5) Fixed Appliance Self Ligate Besar
per tindakan 5.040.000 (1 rahang)
6) Fixed Appliance Self Ligate Besar (2
per tindakan 10.000.000 Rahang)
7) Gan ti Kawat Niti/ SS ( 1 rahang) per tindakan 100.000 8) Gan ti Kawat Niti/ SS (2 rahang) per tindakan 188.000 9) Cetak Model Studi Gigi untuk Orto
per tindakan 150.000 (2 rahang)
10) Kontrol Orto Cekat per tindakan 675.000 n. Poliklinik THT
1) Tes Alergi Hirup per tindakan 485.000 2) Tes Alergi Makan per tindakan 485.000 3) Biopsi Tumor Mulut per tindakan 378.000 4) Biopsi Tumor Hidung per tindakan 378.000 5) Biopsi Nasofaring per tindakan 378.000 6) Insisi Abses Peritonsiler per tindakan 352.000 7) Insisi Abses Mastoid per tindakan 352.000 8) Insisi Abses Septum Nasi per tindakan 352.000 9) Kista Dentigeus per tindakan 608.000 10) Exterpasi Granuloma AD/ AS per tindakan 283.000 11) Exterpasi Polip Canalis AD/ AS per tindakan 283.000 12) Evakuasi Carpal Tenggorok per tindakan 269.000 13) Evakuasi Kolesteatum AD/ AS per tindakan 137.000 14) Pasang Belloq Tampon per tindal{an 137.000 15) Pasang Gyp Telinga per tindakan 230.000 16) Miringotomi (Parasintese) AD/ AS per tindakan 137.000
17) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 82.000
18) Parasintese per tindakan 100.000 19) Audiometri per tindakan 186.000 20) Timpanometri per tindakan 130.000 21) Timpanometri + Reflex Akustik
per tindakan 150.000 Kontra
22) Timpanometri Lengkap per tindakan 200.000
0. Poliklinik Paru
1) Pemakaian Ventilator/6 jam per tindakan 345.000 2) Punksi Pleura Evakuasi
per tindakan 675.000 (Torasentesis)
p. Poliklinik Jantung
32
-CTG (Cardio Tocografi) per tindakan 450.000 q. Poliklinik Psikiatri
(Keur Kesehatan Mental)
1) Tindakan Medik Psikiatri Khusus per tindakan 376.000 2) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI per tindakan 322.000 3) MMPI for Adolescent per tindakan 276.000
4) MMPI per tindakan 155.000
5) MMPI untuk Kepentingan
per tindakan 573.000 Penegakan Hukum
r. Psikoterapi
ECT/TKL per tindakan 100.000
s. Psikologi (Psikotes)
1) Tes Kecerdasan per tindakan 100.000 2) Tes Kepribadian per tindakan 100.000 3) Tes Bakat dan Minat per tindakan 100.000 t. Poliklinik Rehabilitasi Medik
Tindakan Dokter Spesialias KFR
1) Evaluasi Orthosis per tindakan 110.000 2) Evaluasi Prosthesis per tindakan 698.000 3) Biofeedback (EMG, Pressure) per tindakan 568.000 4) Uji Kardiorespirasi per tindakan 208.000 5) Dry Needling per tindakan 243.000
6) Spray dan Stretch per tindakan 100.000
7) Tapping dan Strapping per tindakan 105.000 8) Injeksi Botulinum Toksin A (Tiap
per tindakan 153.000 Titik)
9) Injeksi Intraartikuler, Joint,
per tindakan 150.000 Tendon
10) Casting per tindakan 110.000
11) Uji Sensibilitas per tindakan 250.000 12) Uji Integrasi Sensori Motor per tindal{an 250.000 13) Uji Fungsi Menelan per tindakan 250.000 14) Uji Kontrol Postur per tindakan 250.000 15) Uji Fungsi Eksekusi Gerak per tindakan 250.000 16) Uji Fungsi Berkemih per tindakan 259.000 17) Uji Fungsi Defekasi per tindakan 250.000
18) Uji Motorik Halus per tindakan 250.000 19) Uji Fungsi Lokomotor per tindakan 250.000 20) Uji Pola Jalan per tindal<:an 250.000 21) Uji Dekondisi per tindakan 250.000 22) Uji Kekuatan Otot per tindal<:an 250.000 23) Uji Kekuatan Otot dengan Cybex per tindakan 250.000 24) EM G Surface per tindakan 909.000 25) EMG Needle per tindakan 909.000 26) Vocastim/Vocalstim per tindakan 110.000
27) High Level Laser Therapy per tindakan 250.000
u. Fisioterapi
1) Terapi Manipulasi Ekstremitas per tindakan 65.000 2) Terapi Manipulasi Spinal per tindakan 90.000 3) Manual Lymph Drainage Vodder per tindakan 65.000
V. Ortotik Prostetik Dewasa
1) Boston Brace per tindakan 3.000.000 2) Milwaukee Brace per tindakan 3.200.000 3) MSO plastik per tindakan 4.065.000 4) HKAFO Single per tindakan 1.367.000 5) HKAFO Double per tindakan 2.337.000 6) KAFO Single per tindakan 2.547.000 7) KAFO Double per tindakan 3.500.000 8) PTB Brace Single per tindakan 3.960.000 9) PTB Brace Double per tindakan 3.960.000 10) Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 2.623.000
11) Above Elbow Prothesa Single per tindal<:an 2.405.000
12) Above Elbow Prothesa Double per tindakan 4.000.000
13) Elbow Disarticulation Single per tindakan 2.000.000
14) Elbow Dis articulation Double per tindakan 4.000.000
15) Below Elbow Prothesa Single per tindakan 1.000.000
16) Below Elbow Prothesa Double per tindakan 1.661.000
17) Wrist Disarticulation Single per tindakan 1.500.000
18) Wrist Disarticulation Double per tindakan 2.500.000
19) Knee Disarticulation Single per tindakan 3.565.000
20) Knee Disarticulation Double per tindakan 6.000.000
34
-21 J Hip Disarticulation Prothesa Single per tindakan 3.079.000
22J PTB Thigh Corset Single per tindakan 2.381.000
23J PTB Thigh Corset Double per tindakan 3.629.000
24J PTB Prothesa Single per tindakan 1.561.000
25J PTB Prothesa Double per tindakan 2.942.000
26J Above Knee Prothesa Single per tindakan 3.759.000
27J Chopart Prothesa Single per tindakan 1.000.000
28J Chopart Prothesa Double per tindakan 1.639.000
29J Syme Prothesa Single per tindakan 1.262.000
30J Syme Prothesa Double per tindakan 2.580.000
w. Ortotik Prostetik Anak
lJ Boston Brace per tindakan 2.000.000
2J Milwaukee Brace per tindakan 2.348.000
3) MSO Plastik per tindakan 3.659.000
4J HKAFO Single per tindakan 1.363.000
SJ HKAFO Double per tindakan 2.328.000
6J KAFO Single per tindakan 2.547.000
7J KAFODouble per tindakan 3.500.000
8J PTB Brace Single per tindakan 3.960.000
9J PTB Brace Double per tindakan 3.960.000
1 OJ Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 1.987.000
11 J Above Elbow Prothesa Single per tindakan 1.856.000
12J Above Elbow Prothesa Double per tindakan 2.804.000
13J Elbow Disarticulation Single per tindakan 1.500.000
14J Elbow Disarticulation Double per tindakan 2.365.000
1 SJ Below Elbow Prothesa Single per tindakan 789.000
16J Below Elbow Prothesa Double per tindakan 1.325.000
1 7J Wrist Disarticulation Single per tindakan 1.350.000
18J Wrist Disarticulation Double per tindakan 2.250.000
19J Knee Disarticulation Single per tindakan 2.056.000
20J Knee Disarticulation Double per tindakan 3.500.000
21 J Hip Dis articulation Prothesa Single per tindakan 5.074.000
22J Hip Disarticulation Prothesa Double per tindakan 5.500.000
23J PTB Thigh Corset Single per tindakan 1.700.000
24J PTB Thigh Corset Doble per tindakan 2.538.000
25) PTB Prothesa Single per tindakan 1.025.000
26) PTB Prothesa Double per tindakan 1.688.000
27) Above Knee Prothesa Single per tindakan 2.668.000
28) Above Knee Prothesa Doble per tindakan 4.500.000
29) Chopart Prothesa Single per tindakan 743.000
30) Chopart Prothesa Double per tindakan 2.000.000
31) Syme Prothesa Single per tindakan 9.000.000
32) Syme Prothesa Double per tindakan 9.000.000
X. Sepatu Koreksi/ Orthopedi
1) Sepatu lars ukr. 8cm - 11cm per tindakan 415.000 2) Sepatu lars ukr. 12cm - 15cm per tindakan 465.000 3) Sepatu lars ukr. 16cm - 19cm per tindakan 515.000 4) Sepatu lars ukr. 20cm - 23cm per tindakan 565.000 5) Sepatu lars ukr. > 23cm per tindakan 615.000 y. Poliklinik Gigi Anak
1) Jaket Crown Porcelain Fused To
per tindakan 500.000
Metal
2) Jaket Crown All Porcelain per tindakan 875.000
3) Pemasangan Pasak Gigi per tindakan 175.000 4) Orthodonsi lepas perahang per tindakan 500.000 5) Orthodonsi cekat perahang per tindakan 2.500.000 6) Space maintainer per tindakan 300.000 7) Space regainer per tindakan 350.000
8) Obturator per tindakan 450.000
z. Penggunaan Oksigen (0 ) per liter 02 45.000 aa. Poliklinik Estetik/ROSELA
1) Perawatan Wajah Estetis Manual per tindakan 35.000 2) Perawatan Waj ah Estetis
per tindakan 60.000 Elektromedik
3) Terapi Akne Elektromedik Standart per tindakan 65.000 4) Terapi Akne Elektromedik dengan
Serum
per tindakan 135.000
5) Desencrustasi per tindakan 65.000 6) Mesoterapi Non Needle (Whitening,
per tindakan 150.000 Peremajaan)
7) Passive Exercise per tindakan 70.000
36
-8) Totok Terapi Wajah per tindakan 40.000 9) Mikrodermabrasi Standart per tindakan 150.000 10) Mikrodermabrasi + Iontoforesis per tindakan 225.000
11) Peeling GA 20 % per tindakan 200.000
12) Peeling GA 35 % per tindakan 200.000
13) Peeling GA 50 % per tindakan 200.000
14) Peeling GA 70 % per tindakan 203.000
15) Peeling TCA per tindakan 200.000
16) Injeksi Pencerah per tindakan 150.000 17) Revisi Scar/ Subsicion <2 per tindakan 60.000 18) Revisi Scar/ Subsicion 3-5 lesi per tindakan 100.000 19) Revisi Scar/punch per tindakan 300.000
20) Roller per tindakan 400.000
21) PRP pembuatan per tindakan 1.900.000 22) PRP terapi per tindakan 1.900.000 23) Terapi vitiligo punch < 2 Lesi per tindakan 350.000 24) Terapi vitiligo SBG 1-3 per tindakan 500.000 25) Terapi vitiligo SBG 4-6 per tindakan 700.000 26) Terapi vitiligo SBG > 6 per tindakan 900.000
27) Akupressure Kepala + Leher +
per tindakan 40.000 Wajah
28) Akupressure Punggung per tindakan 45.000
29) Akupressure Dada+ Perut per tindakan 45.000
30) Akupressure Tangan per tindakan 40.000 31) Akupressure Kaki per tindakan 40.000 32) Pijat Aromaterapi per tindakan 150.000 33) Totok Wajah per tindal<:an 35.000
34) Bekam per tindakan 30.000
35) Moksa per tindakan 25.000
36) Enukleasi Lesi < 3 per tindakan 120.000 37) Enukleasi Lesi > 3 per tindakan 120.000 38) Ekstraksi Komedo Lesi < 3 per tindakan 27.000 39) Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi
per tindal<:an 38.000 >3
40) Bedah Kauter Keratosis Seboroik
per tindakan 90.000 Lesi < 10
41) Bedah Kauter Keratosis Seboroik
per tindakan 135.000 Lesi > 10
42) Ekstraksi Lesi 3 - 10 per tindakan 60.000 43) Ekstraksi Lesi > 10 per tindakan 75.000 44) Suntik Kortikosteroid 1 Lesi/ per tindakan 45.000 45) Suntik Kortikosteroid > 1 Lesi/Lesi
per tindakan 53.000 Luas
46) Bedah Kauter Ekstirpasi Lesi < 3 per tindakan 120.000 4 7) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Ku tan per tindakan 105.000
48) Peeling Kimiawi Asam Salisilat per tindakan 40.000
4. Tindakan Khusus a. Poliklinik THT
1) BERA per tindakan 549.000
2) ASSR per tindakan 549.000
3) BERA,ASSR per tindakan 738.000
4) Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 100.000
5) OAE per tindakan 182.000
b. Poliklinik Anak
1) Therapi Surfaktan per tindakan 365.000 2) Pasang CVP Pediatric per tindakan 1.336.000 3) Tranfusi Tokar per tindal<:an 155.000 5. Tindakan Endoscopy
a. ABR (Auditory Evoked Brain
per tindal<:an 125.000 Response) Bone (Komunitas)
b. ABR Click/ Tone Burst (Komunitas) per tindakan 125.000
C. ABR Skrining
per tindakan 67.000
(Auditory Evoked Brain Response)
d. Amnioscopy per tindakan 88.000
e. Aspirasi Abses Hati per tindakan 675.000 f. Aspirasi Hepatoma per tindakan 675.000 g. Aspirasi Kista Hati per tindakan 675.000 h. Aspirasi Limpa per tindakan 675.000 1. Aspirasi Pankreas per tindakan 675.000
J. Audiometri Tes Gliserol per tindakan 125.000
38
-k. Basal Metabolik Rate/ Oxygen
per tindakan 56.000 Comsumption
1. Bera (Evoked Potensial) per tindakan 250.000
m. Brain Mapping per tindakan 495.000
n. Bronchial Provocation
per tindakan 338.000 Test/ Astograph
o. Bronchoskopi per tindakan 900.000
p. Bronchoskopi + Biopsi per tindakan 900.000 q. Bronchospirometri per tindakan 187.000 r. Broncoskopi Diagnostik per tindakan 2.166.000
s. Bronkoskopi Benda Asing per tindal<an 1.875.000 t. Bronkoskopi Bilasan per tindakan 2.168.000 u. Bronkoskopi dan Laser per tindal<an 1.875.000
V. Bronkoskopi Injeksi per tindakan 1.875.000
w. Bronkoskopi Otofluoresen per tindakan 1.875.000
X. Bronkoskopi Sikatan per tindakan 2.166.000
y. Bronkoskopi Sikatan Bronkus per tindakan 1.875.000
z. Bronkoskopi untuk Bilasan
per tindakan 1.875.000 Bronkus
aa. Bronkoskopi untuk Bronchial
per tindal<an 1.875.000 Toilet
bb. Bronkoskopi untuk
per tindakan 1.875.000 Bronchoalveolar Lavage
cc. Bronkoskopi untuk Elektrokauter per tindakan 1.875.000 dd. Bronkoskopi untuk Pemasangan
per tindakan 1.875.000 Stent Trachea Bronchial
ee. Businasi Hurtz (Akhalasia) per tindakan 400.000 ff. DPOAE Diagnosis (Komunitas) per tindakan 63.000 gg. Ekstraksi Benda Asing per tindakan 2.225.000 hh. Ekstraksi Benda Asing +
tan pa/ dengan Kesulitan dengan per tindakan 1.875.000 Esofagoskopi
11. Endobronchial Ultrasound (EBUS) per tindal<an 1.875.000
JJ. Endoscopy Retograd Cholangio
per tindakan 1.875.000
Pancreaography (ERCP)
kk. Esofagogastroduodenoscopy per tindakan 900.000
11. Esofagogastroduodenoskopi + per tindakan 900.000 Biopsi mm. Esofagosgastroduodenoskopi per tindakan 938.000 (Biasa/Biopsi/ Sclerosing)
nn. Esofagoskopi Diagnostik di OK per tindakan 1.875.000 00. Esofagoskopi Dilatasi per tindakan 1.875.000 pp. Esofagoskopi Fleksibel per tindakan 250.000
qq. Evoked Potensial: BEAP, VER,
EMGNCV, EMG Elementer, EMG per tindakan 313.000 Sensorik, EMG F Wave
rr. Evoked Potensial: SSEP, EMGNCV,
per tindakan 300.000 EMG Elementer, EEG Sleep Record
ss. Fasialis N VII per tindakan 63.000
tt. Fibroscan per tindakan 500.000
uu. Flexible Endoscopy Evaluation Of
per tindakan 700.000 Swallowing (FEES)
vv. Gastroscopy per tindakan 563.000
WW. Hemorhoid Kontrol (Anuskopi) per tindakan 675.000
xx. Hemorroid Control (Anuskopi) per tindakan 350.000
yy. Holter Monitoring per tindakan 250.000
zz. Intubasi dengan Flexible
per tindakan 1.875.000 Bronkoskopi
aaa. Kolonoskopi per tindakan 900.000 bbb. Kolonoskopi + Biopsi per tindakan 900.000
CCC. Kolonoskopi + Sclerosing per tindakan 1.000.000
ddd. Kolposcopy per tindakan 463.000
eee. Laparascopy/ Peritoneoscopy per tindakan 655.000
fff Laryngoscopy per tindakan 238.000
ggg. LG I Endoscopi per tindakan 972.000 hhh. LG I Endoscopi + Biopasi per tindakan 972.000 iii. Ligasi VE per tindakan 1.750.000
...
Optical Coherence Tomography JJJ.
per tindakan 563.000 (OCT)
kkk. Oto Acoustic Emission (OAE)
per tindakan 200.000 Neuro Otologi
111. Pemeriksaan Urodinamik per tindakan 1.125.000
40
-mmm. Percutaneous Endoscopic
per tindakan 3.750.000 Gastrostomy
nnn. Periteneoskopi Diagnotik per tindakan 1.500.000 000. Periteneoskopi Diagnotik Dengan
per tindakan 1.875.000 Biopsi
ppp. Polipektomi per tindakan 3.500.000 qqq. Posturografi Neuro Otologi per tindakan 63.000 rrr. Punctie Ascites per tindakan 675.000
sss. Rectosigmoidoscopy per tindakan 1.000.000
ttt. Rectosigmoidoscopy
per tindakan 938.000 (Biasa/Biopsi/ Sclerosing)
uuu. Rectosigmoidoscopy + Biopsi per tindakan 1.000.000
vvv. Rectosigmoidoscopy + Sclerosing per tindakan 832.000
WWW. Sclerotherapy Varices Esophagus per tindakan 675.000
XXX. Sialoendoskopi
Diagnostik/Diagnostik & per tindal<:an 1.875.000 Terapeutik/Diagnostik & Dilatasi
yyy. Sinuscopy (Anestesi Lokal) per tindakan 113.000
zzz. Skrining Metabolik per tindakan 1.563.000
aaaa. Spirometri Ru tin per tindakan 138.000 bbbb. Spirometri Rutin + Uji
per tindakan 188.000 Bronkodilator
cccc. STE Hemorroid per tindakan 550.000
dddd. Telemetri per tindakan 213.000
eeee. Terapi Reposisi Otolit per tindakan 63.000
ffff. Tes Keseimbangan dengan
per tindakan 63.000 Frenzels
gggg. Tes Keseimbangan Sederhana per tindakan 63.000 hhhh. Torakoskopi per tindakan 1.875.000
....
Trans Esophageal Echocardiogram
1111.
per tindakan 611.000 (TEE)
....
Transbronchial Lung Biopsy per tindakan 1.875.000
JJJJ.
kkkk. Transbronchial Needle Aspiration per tindakan 1.875.000
llll. TransnasalEsofagoskopi per tindakan 250.000
mmmm. Treadmill per tindakan 480.000
