BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
1.5 Hepatitis C
Hepatitis C adalah penyakit hati yang disebabkan oleh virus hepatitis C (HCV). Terdiri dari hepatitis C akut dan kronik, dari tingkat keparahan yang ringan yang berlangsung beberapa minggu menjadi kronik dan menyebabkan komplikasi yang serius (WHO, 2014).
Infeksi akut HCV adalah terdeteksinya anti-HCV dan HCV RNA yang kurang dari 6 bulan pasca paparan HCV. Sebagian besar penderita akan menyebabkan infeksi kronik, yaitu bila anti-HCV dan HCV RNA terdeteksi didalam darah selama ≥ 6 bulan. Hepatitis C kronik dapat menyebabkan sirosis hati dan kanker hati primer (hepatocellular carcinoma) (CDC, 2014).
Prevalensi hepatitis C di Indonesia berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007 didapatkan anti-HCV positif sebesar 1,7% dari 12.715 laki-laki dan 2,4% dari 14.821 perempuan (Mihardja, 2012; PPHI, 2014).
Sebelum ditemukannya HCV, dunia medis mengenal 2 jenis virus penyebab hepatitis, yaitu : virus hepatitis A (HAV) dan virus hepatitis B (HBV). Ditemukan peradangan hati yang tidak disebabkan oleh kedua virus tersebut dan tidak dikenal pada saat itu sehingga dinamakan hepatitis Non-A Non-B (NANB). Hepatitis NANB tersebut, pada dekade tahun 1970-an dikenal sebagai kasus hepatitis yang sebagian besar atau lebih dari 90% kejadian hepatitis paska transfusi, yang sekarang disebut virus hepatitis C (HCV). Sejak ditemukannya HCV pada tahun 1989, virus ini telah menjadi salah satu penyebab utama penyakit hati kronik di seluruh dunia. (Gani, 2009; Arief, 2011)
Hanya 20-30% penderita hepatitis C akut yang sembuh setelah fase akut. Sebagian besar (80%) akan menetap menjadi hepatitis C kronik, yang ditandai dengan gejala klinis minimal atau ringan dan tidak spesifik seperti rasa lelah, lemah, mual, nafsu makan turun, dan mialgia. (Arief, 2011; PPHI 2014).
HCV adalah virus RNA dari keluarga Flaviviridae. Memiliki partikel untuk menyelimuti untaian tunggal RNA yang panjangnya 9600 basa nukleotida.
Genom HCV terdiri dari protein struktural (C, E1 dan E2) dan protein non-struktural (NS1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, dan NS5B) yang terletak di dalam poliprotein 5’NTR dan 3’NTR. Protein non-struktural dan RNA virus hepatitis C telah terbukti ditemukan pada hati pasien yang terinfeksi HCV sehinga membuktikan bahwa hati adalah tempat replikasi virus HCV (Bartensclager dan Lohmann, 2000; PPHI, 2014)
Pemeriksaan genotip dan subtipe HCV penting dilakukan untuk epidemiologi, menentukan jenis dan durasi terapi, respons terapi, termasuk memperkirakan risiko terjadinya resistensi terapi antiviral.
Ada 7 genotip virus hepatitis C dari nomor 1 sampai 7 dengan 67 subtipe, akan tetapi belum ada kesepakatan secara internasional sehingga tetap menggunakan pembagian 6 genotipe dan 50 subtipe.
Genotip 1a dan 1b paling sering dijumpai, meliputi hampir 60% infeksi HCV, predominan di wilayah Eropa (genotip 1b), Amerika Utara (genotip 1a di Amerika Serikat) dan Jepang. Genotip 2 ditemukan di gugusan wilayah Mediterania, lebih jarang dijumpai dan umumnya berhubungan dengan faktor risiko infeksi HCV dari transfusi darah. Genotip 3 banyak dijumpai di wilayah Asia Tenggara. Genotip 3a mempunyai prevalensi yang tinggi di Eropa, khususnya pada populasi orang yang menyuntikkan narkoba. Kelompok ini (saat ini) mengalami peningkatan insidensi dan penyebarluasan infeksi dengan HCV genotip 4. Genotip 4 banyak dijumpai di Timur Tengah, Mesir, Afrika Utara dan Afrika Tengah.
Genotip 5 dan 6 jarang ditemukan di Eropa. Genotip 5 hanya dijumpai di wilayah Afrika Selatan sedangkan genotip 6 tersebar merata di seluruh wilayah Asia. Genotip 7 yang tidak diketahui, teridentifikasi pada pasien-pasien dari Kanada dan Belgia, yang kemungkinan terjangkit dari wilayah Afrika Tengah. (Sievert, et. al., 2011; EASL, 2014; PPHI, 2014).
1.6 Patogenesis
Gambar 2.1. Patogenesis Hepatitis C
HCV yang masuk kedalam darah akan mencari hepatosit (HCV hanya bisa berkembang biak di dalam sel hati) dan kemungkinan sel limfosit B. Virus masuk kedalam hepatosit dengan mengikat suatu reseptor permukaan sel yang spesifik. Reseptor ini belum teridentifikasi secara jelas, namun protein permukaan sel CD81 adalah suatu HCV binding protein yang memainkan peranan khusus yang dikenal sebagai protein E2 menempel pada reseptor site dibagian luar hepatosit. Protein inti virus ini menembus dinding sel dimana selaput lemak bergabung dengan dinding sel dan selanjutnya akan melingkupi dan menelan virus serta membawanya kedalam hepatosit. Di dalam hepatosit, selaput virus (nukleokapsid) melarut dalam sitoplasma dan keluarlah RNA virus (virus uncoating) yang selanjutnya mengambil alih peran bagian dari ribosom hepatosit dalam membuat bahan-bahan untuk proses reproduksi.
Virus menyebabkan sel hati memperlakukan RNA virus seperti miliknya sendiri, lalu menutup fungsi normal hepatosit atau menginfeksi hepatosit yang lain. Virus kemudian membajak mekanisme sintesis protein hepatosit dalam memproduksi protein yang dibutuhkannya untuk berfungsi dan berkembang biak. RNA virus dipergunakan sebagai cetakan (template) untuk produksi masal poliprotein (proses translasi). Poliprotein dipecah menjadi unit-unit protein. Protein ini ada 2 jenis, yaitu protein struktural dan regulatori. Protein regulatori
memulai sintesis kopi virus RNA asli. RNA virus mengopi dirinya sendiri dalam jumlah besar (miliaran) untuk menghasilkan virus baru.
Proses ini berlangsung terus dan dapat membuat terjadinya mutasi genetik yang menghasilkan RNA untuk strain baru virus dan subtipe virus hepatitis C.
Virus dewasa kemudian dikeluarkan dari dalam hepatosit menuju pembuluh darah menembus membran sel. Dalam sehari replikasi HCV sangat banyak. Seorang penderita dapat menghasilkan hingga 10 triliun virion per hari (bahkan dalam fase infeksi kronik sekalipun) (Sulaiman, 2007).
Reaksi inflamasi yang dilibatkan melalui sitokin-sitokin pro-inflamasi seperti TNF-α, TGF-β1, akan menyebabkan rekrutmen sel-sel inflamasi lainnya dan menyebabkan aktivasi sel-sel stelata diruang disse hati. Sel-sel yang khas ini sebelumnya dalam keadaan tenang (quiscent) kemudian berproliferasi dan menjadi aktif menjadi sel-sel miofibroblas yang dapat menghasilkan matriks kolagen sehingga terjadi fibrosis dan berperan aktif dalam menghasilkan sitokin-sitokin pro-inflamasi. Mekanisme ini dapat timbul terus menerus karena reaksi inflamasi yang terjadi tidak berhenti sehingga fibrosis semakin lama semakin banyak dan sel-sel hati yang ada semakin sedikit. Proses ini dapat menimbulkan kerusakan hati lanjut dan sirosis hati (Gani, 2009).
1.7 Hubungan faktor risiko terhadap terjadinya Hepatitis C
Virus hepatitis C merupakan blood-borne virus yang cara penularannya terutama melalui paparan media darah atau cairan tubuh yang terkontaminasi HCV. Angka infeksi hepatitis C meningkat pada beberapa populasi tertentu seperti narapidana, pengguna narkoba suntik, para gelandangan, pasien hemodialisis dan pasien yang mendapatkan transfusi produk darah rutin sebelum tahun 1992 (Arief, 2011).
Sejak tahun 1989, semua darah telah dites untuk pemeriksaan anti-HCV, sehingga suplai darah dianggap aman. Risiko infeksi melalui transfusi darah sekarang hanya sekitar 0,001% per unit transfusi, atau sekitar 0,075% per penerima (ALF, 2012). Di negara berkembang, transfusi darah atau produk darah berisiko tinggi tertular HCV. Berdasarkan WHO’s Global Database of Blood
Safety diperkirakan 43% produk darah di negara berkembang tidak mendapatkan skrining HCV yang adekuat (PPHI, 2014; WHO, 2014).
Faktor risiko lainnya adalah peralatan medis yang terpapar HCV seperti jarum suntik pada pengguna narkoba suntikan (penasun). Secara global, prevalensi infeksi HCV adalah 67% di antara para pengguna narkoba. Kalangan tenaga medis juga perlu hati-hati agar tidak tertusuk jarum yang terpapar. Risiko akibat tertusuk jarum berkisar 3-10%. Risiko infeksi HCV tergantung pada frekuensi prosedur medis (jumlah suntikan per orang per tahun) dan tingkat praktek pengendalian infeksi (WHO, 2014).
Infeksi HCV dapat menyebar melalui kontak seksual, meskipun risikonya diyakini rendah. Risiko meningkat bagi mereka yang memiliki banyak pasangan seks, memiliki penyakit menular seksual, terlibat dalam seks yang bebas, dan laki-laki yang terinfeksi HIV yang berhubungan seks dengan laki-laki-laki-laki (LSL) maupun orang lain yang terinfeksi HIV. Wabah HCV telah dilaporkan pada LSL penderita HIV di Amerika Utara, Eropa dan Asia. Bukti transmisi diyakini disebabkan oleh hasil dari pajanan terhadap darah selama kontak seksual. Pada mereka yang terinfeksi HIV, infeksi HCV akut lebih mungkin untuk menjadi kronik (CDC, 2014; WHO, 2014).
Penularan vertikal HCV dapat terjadi pada proses kelahiran, baik pervaginam maupun operasi. Transmisi perinatal dari ibu yang tertular hepatitis C ke bayi mempunyai prevalensi sekitar 5%. Sekitar 4 dari setiap 100 bayi yang lahir dari ibu dengan hepatitis C terinfeksi dengan virus. Namun, risiko menjadi lebih besar jika ibu memiliki infeksi HIV dan hepatitis. Dihipotesiskan bahwa ibu yang mengidap infeksi HIV mengalami penurunan daya imunitas sehingga mengalami viral load dari HCV yang lebih tinggi menyebabkan mudahnya penularan secara vertikal (Arief, 2011; CDC, 2014).
Salah satu faktor risiko yang dapat memperberat kerusakan hati adalah kebiasaan mengkonsumsi alkohol. Kecanduan alkohol (Alkoholisme) adalah masalah umum di Amerika dengan perkiraan 17-20 juta orang. Dalam hal ini pria lebih sering mengkonsumsi daripada wanita. Konsumsi alkohol yang lama dan berlebihan dapat menyebabkan masalah hati termasuk penumpukan lemak di hati
(fatty liver), hepatitis alkoholik (peradangan pada hati) dan sirosis (jaringan parut permanen hati). (ACG, 2014).
Pembuatan tato dan body piercing (tindik) juga dapat menjadi metode transmisi HCV meskipun dengan angka kejadian yang lebih rendah, terutama di kalangan pemuda, namun belum ditemukan cukup bukti dan ada temuan yang bertentangan dalam literatur. Hal ini diakibatkan oleh penggunaan instrumen yang tidak steril. Di Amerika Serikat, pemakaian tato dan tindik yang tidak steril sering terjadi di penjara dan situasi informal lainnya. Studi menunjukkan tidak ada bukti definitif untuk peningkatan risiko infeksi HCV bila tato dan tindikan dikerjakan pada fasilitas tato/tindik komersial yang berlisensi profesional. (Tohme, 2012; CDC, 2014; WHO, 2014).
Faktor-faktor lainnya juga berpengaruh seperti transplantasi organ dari donor terinfeksi / pengidap HCV kronik, asupan alkohol, koinfeksi dengan virus hepatitis B (HBV) atau virus Human Immunodeficiency Virus (HIV), jenis kelamin laki-laki, dan usia tua saat terjadinya infeksi (Gani, 2009).
Jika seseorang pernah diuji positif terinfeksi HCV, direkomendasikan untuk tidak pernah menyumbangkan darah, organ, atau air mani (hubungan seksual) karena dapat menularkan kepada penerima atau pasangan seksual. Seseorang juga bisa terinfeksi HCV melalui berbagi barang-barang perawatan pribadi yang mungkin berkontak dengan darah, seperti pisau cukur atau sikat gigi, tapi penularan ini kurang umum (CDC, 2014).
Hepatitis C tidak dapat ditularkan melalui ASI, makanan atau air atau melalui kontak biasa seperti memeluk, mencium dan berbagi makanan atau minuman dengan orang yang terinfeksi. (WHO, 2014).
1.8 Gejala Klinis 2.4.1 Infeksi HCV akut
Umumnya infeksi akut HCV tidak memberi gejala atau hanya bergejala minimal. Masa inkubasi hepatitis C adalah 2 minggu sampai 6 bulan. Setelah infeksi awal, sekitar 70-80% penderita HCV tidak menunjukkan gejala. Sebagian kecil penderita dapat memiliki gejala ringan sampai berat segera setelah terinfeksi
demam, kelelahan, nafsu makan menurun, mual, muntah, sakit perut (biasanya pada perut kanan atas), urin gelap, kotoran berwarna abu-abu, nyeri sendi dan jaundice (WHO, 2014).
2.4.2 Infeksi HCV kronik
Infeksi akan menjadi kronik pada 70-90% kasus dan sering kali tidak menimbulkan gejala walaupun proses kerusakan hati berjalan terus. Dalam banyak kasus, tidak ditemukan gejala penyakit sampai timbulnya masalah pada hati pasien. Beberapa penderita menunjukkan gejala-gejala ekstrahepatik seolah-olah tidak berhubungan dengan penyakit hati. Gejala ekstrahepatik bisa meliputi gejala hematologis, autoimun, mata, persendian, kulit, ginjal, paru, dan sistem saraf. Sekitar 30% penderita menunjukkan kadar ALT serum yang normal sedangkan yang lainnya meningkat sekitar 3 kali nilai normal. Kadar bilirubin dan fosfatase alkali serum biasanya normal kecuali pada fase lanjut. HCV sering terdeteksi selama tes darah rutin untuk mengukur fungsi hati dan tingkat enzim hati. Hilangnya HCV setelah terjadinya hepatitis kronik sangat jarang terjadi. Diperlukan waktu 20-30 tahun untuk terjadinya sirosis hati yang akan terjadi pada 15-20% pasien infeksi HCV. Dari setiap 100 orang yang terinfeksi,, sekitar 75-85 orang akan mengembangkan infeksi HCV, 60-70 orang mengembangkan penyakit hati kronik, 5-20 orang akan berlanjut menjadi sirosis selama periode 20-30 tahun, 1-5 orang akan meninggal akibat sirosis atau kanker hati (Gani, 2009; Arief, 2011; CDC, 2014).
2.5 Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting dalam menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan anti-HCV merupakan pilihan utama alat diagnostik untuk mendeteksi infeksi hepatitis C.
Apabila pemeriksaan awal terdeteksi anti-HCV positif harus dilanjutkan dengan pemeriksaan HCV RNA. Diagnosis hepatitis C kronik harus dibuktikan dengan keberadaan anti-HCV dan HCV RNA positif > 6 bulan dan atau disertai dengan gejala penyakit hati kronik.
Infeksi HCV akut dapat dicurigai jika tanda-tanda klinis dan gejala yang kompatibel dengan hepatitis C akut (alanine aminotransferase [ALT] >10x diatas normal, adanya jaundice) tanpa adanya riwayat penyakit hati kronik atau penyebab lain dari hepatitis akut, dan/atau jika dalam sumber sekarang kemungkinan penularan dapat diidentifikasi. Dalam semua kasus, HCV RNA dapat terdeteksi selama fase akut meskipun kebanyakan jarang terjadi (EASL, 2014).
2.5.1 Pemeriksaan laboratorium
Untuk pemeriksaan anti-HCV, tes enzyme immunoassay (EIA) merupakan pemeriksaan yang mudah dikerjakan dan relatif tidak mahal, dan merupakan tes skrining awal terbaik. Pemeriksaan serologi untuk mendeteksi anti-HCV dengan menggunakan teknik enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) atau chemiluminescent immunoassay (CLIA). Bila didapatkan hasil anti-HCV positif maka dapat dinyatakan orang tersebut terinfeksi virus hepatitis C dan pemeriksaan selanjutnya yaitu HCV RNA (EASL, 2014).
Anti-HCV mempunyai masa serokonversi sekitar 5-10 minggu pasca paparan HCV, ada juga yang baru terdeteksi setelah 3 bulan sehingga pemeriksaan anti-HCV saja dapat menimbulkan kesalahan diagnosis sebesar 30% kasus hepatitis C akut. Selain itu pada pasien HIV, pasien hemodialisis, dan pengguna obat imunosupresan, pemeriksaan anti HCV dapat menghasilkan negatif palsu. Pada keadaan tersebut ataupun bila ada kecurigaan infeksi hepatitis C maka diperlukan pemeriksaan lanjutan yaitu HCV RNA.
Pemeriksaan HCV RNA dengan real time-PCR dapat mendeteksi keberadaan jumlah virus HCV sampai muatan virus minimal <50 IU/mL atau <15 IU/mL. Pemeriksaan tersebut penting untuk menegakkan diagnosis serta pemantauan terapi antivirus.
Pada infeksi akut serum ALT meninggi, dan jarang lebih dari 1000 IU/L, alkaline phospatase (ALP) 2x batas atas nilai normal, kecuali pada kasus dengan komplikasi kolestasis. Prothrombin time jarang melebihi 5 detik dari nilai normal. Pada infeksi HCV kronik pada kebanyakan kasus, kelainan laboratorium berupa
peningkatan ringan serum ALT, (biasanya <dari 100 IU/L) dan pada sepertiga kasus pemeriksaan tes faal hati bisa normal. (Ghany, 2009; Brook, 2010; PPHI, 2014).
Tabel 2.1. Interpretasi Hasil Anti-HCV dan HCV RNA Anti-HCV HCV RNA Interpretasi
Positif Positif Infeksi HCV akut atau kronik bergantung pada gejala klinis
Positif Negatif Resolusi HCV, Status infeksi tidak dapat ditentukan (mungkin dalam status intermittent viremia)
Negatif Positif Infeksi HCV akut awal; HCV kronik pada pasien dengan status imunosupresi; pemeriksaan HCV RNA positif palsu
Negatif Negatif Tidak adanya infeksi HCV Sumber : EASL, 2014
2.5.2 Biopsi hati dan fibroscan
Biopsi hati secara umum direkomendasikan untuk penilaian awal seorang pasien dengan infeksi HCV kronik. Biopsi berguna untuk menentukan derajat beratnya penyakit (tingkat fibrosis) dan menentukan derajat nekrosis dan inflamasi. Pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab penyakit hati yang lain, seperti fitur alkoholik, non-alcoholic steatohepatitis (NASH), hepatitis autoimun, penyakit hati drug-induced atau overload besi (Sulaiman, 2007). Saat ini dengan fibroscan dapat dilakukan pemeriksaan untuk menilai fibrosis hati sehingga dapat dipakai pada pasien-pasien yang menolak untuk dilakukannya biopsi hati.
2.6 Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah untuk mengeliminasi atau eradikasi virus HCV dan mencegah progresifitas penyakit menjadi sirosis maupun karsinoma hepatoselular dan sebagai endpoint therapy adalah mencapai sustained virologic response (SVR).
- Tatalaksana hepatitis C akut:
Dari saat identifikasi infeksi HCV akut, pasien harus dipantau tiap 4 minggu untuk serokonversi atau terbentuknya HCV RNA viremia. Pada 12
minggu, sekitar 15-30% akan sembuh disertai pembersihan HCV tanpa pengobatan. Mereka yang tidak sembuh harus segera mendapat pegylated interferon selama 24 minggu. Oleh karena itu, tatalaksana dapat ditunda selama 12-16 minggu menunggu terjadinya resolusi spontan terutama pada yang simptomatik. Pada pasien genotip IL28B non-CC pemberian antivirus dapat lebih awal yaitu 12 minggu karena kemungkinan terjadinya resolusi spontan lebih rendah. Pemberian monoterapi dengan Peg-IFN dapat diberikan pada tatalaksana hepatitis C akut. Lama terapi hepatitis C akut pada genotip 1 dilanjutkan selama 24 minggu dan pada genotip 2 dan 3 selama 12 minggu. Ini akan mencegah terjadinya infeksi HCV kronik pada kebanyakan pasien (Muslu, 2010; PPHI, 2014).
- Tatalaksana hepatitis C kronik :
Penatalaksanaan hepatitis C lebih tertuju pada hepatitis C kronik. Umumnya pasien hepatitis C datang berobat sudah dalam fase kronik. Target terapi antivirus adalah pencapaian SVR, yaitu muatan virus HCV RNA <50 IU/mL atau tetap tidak terdeteksi setelah 24 minggu setelah pemberian terapi antivirus selesai. Untuk mengetahuinya, dilakukan pemeriksaan HCV RNA secara berkala. Bila rapid virological response (RVR) tercapai, yaitu muatan virus HCV RNA <50 IU/mL atau tidak terdeteksi setelah pemberian terapi antivirus selama 4 minggu, dapat diperkirakan 72,5-100% akan tercapai (Poordad, 2009).
Pilihan terapi standar untuk hepatitis C kronik adalah kombinasi antara Pegylated Interferon-α (Peg-INFα) dan ribavirin (RBV). Pada genotip 1 memberikan respon 40-50% mencapai SVR, pada genotip 2 dan 3 sekitar 80% mencapai SVR. Telah ditemukan agen direct acting antivirus (DAA) yaitu boceprevir (BOC), telaprevir (TVR), simeprevir, sofosbuvir, dll. Di Indonesia yang baru tersedia adalah boceprevir (PPHI, 2014).
- Pilihan terapi hepatitis C kronik genotip 1 & 4 Naive :
Pada genotip 1, dengan kombinasi dual therapy Peg-IFN dan RBV atau kombinasi triple therapy dengan penambahan BOC. Pemberian triple therapy pada pasien genotip 1 naive dapat dipertimbangkan pada pasien dengan IL28B alel non-CC. Pada pasien naive genotip 4, dual therapy tetap merupakan standar.
(Untuk jelas nya dapat dilihat pada gambar 2.2 dan gambar 2.3)
Gambar 2.2. Algoritme dual therapy pada genotip 1 dan 4 Ket: DVR (Delayed Virological Response); EVR (Early Virological Response);
NR (Null Response); PR (Partial Response) Sumber : PPHI, 2014
Gambar 2.3. Algoritme triple therapy dengan boceprevir menggunakan response guided therapy (RGT)
Ket: ER (Early Response); LR (Late Response), ***(Stop Terapi)
Dual therapy adalah standard of care (SOC) untuk hepatitis C naive genotip 1 di Indonesia. Pemberian SOC pada naive genotip 1, bila tercapai RVR, lama pengobatan dilanjutkan 48 minggu pada pasien dengan viral load tinggi dan 24 minggu pada pasien dengan viral load rendah. Bila tidak tercapai EVR, dapat
dipertimbangkan triple therapy, pengobatan diperpanjang 72 minggu atau dihentikan dengan memperhatikan berbagai faktor (IL28B, ketaatan pasien, obesitas, resistensi insulin, dll). Pada triple therapy, pemberian terapi harus dihentikan bila didapatkan kondisi dimana muatan virus HCV RNA >100 IU/mL pada terapi minggu ke-12 atau masih tetap terdeteksi pada minggu ke-24.
- Pilihan terapi hepatitis C genotip 1 yang sudah pernah mendapat terapi : Dapat dikelompokkan dalam 3 kategori yaitu :
(a) Null responders : pasien dengan muatan virus tidak mencapai penurunan minimal 2log IU/mL setelah pemberian antivirus 12 minggu
(b) Partial responders : berhasil mencapai penurunan HCV RNA minimal 2log IU/mL setelah terapi 12 minggu, akan tetapi HCV RNA masih terdeteksi pada minggu ke 24 terapi
(c) Relapser : berhasil mencapai muatan virus HCV RNA yang tidak terdeteksi pada saat akhir terapi, tetapi virus kembali terdeteksi setelah terapi dihentikan.
Berdasarkan studi ini maka keputusan untuk memberikan terapi kembali pada pasien yang pernah mendapatkan terapi sebelumnya sangat ditentukan oleh respons pada terapi sebelumnya. Pasien dengan kriteria relapse atau partial responders merupakan kandidat terbaik untuk kembali mendapatkan terapi antivirus kombinasi triple therapy. Untuk kembali memberikan terapi pada kelompok null responders bersifat individual mengingat hanya sedikit sekali yang berhasil mencapai SVR (28-38%) dan cenderung menimbulkan resistensi terhadap antivirus. Pemberian kembali antivirus pada pasien sirosis hati kompensata sebaiknya dengan durasi 48 minggu.
- Pilihan terapi pada genotip 2, 3, 5 dan 6
Untuk kelompok ini, pilihan terapi adalah Peg-IFN/RBV. Kedua jenis Peg-IFN dapat dijadikan pilihan terapi. Genotip 2 dan 3 dapat mencapai SVR 76% dan 82%. Algoritme dual therapy pada genotip 2, 3, 5, dan 6 dapat dilihat pada gambar 2.4
Gambar 2.4. Algoritme dual therapy pada genotip 2, 3, 5, dan 6 Ket: * : Kurang efektif karena tingkat menjadi relapser tinggi, khususnya pada
genotip 3 dengan muatan virus HCV RNA tinggi.
--- : Bila ada faktor risiko dianjurkan untuk diterapi selama 48 minggu Sumber : PPHI, 2014
- Pilihan terapi pada sirosis hati :
Pada sirosis hati kompensata, terapi antivirus dapat diberi selama tidak ada kontra indikasi. Ini bertujuan untuk mencapai SVR serta menurunkan insiden terjadinya komplikasi sirosis hati. Pada sirosis hati dekompensata Child Pugh C, CTP skor ≥10 atau MELD skor 18 adalah kontraindikasi pemberian antivirus, dan sebaiknya segera dirujuk untuk transplantasi hati. Pemberian pada Child Pugh B bersifat individual dengan mempertimbangkan risiko dan manfaatnya.
Efek samping penggunaan interferon adalah demam dan gejala-gejala menyerupai flu (nyeri otot, malaise, tidak nafsu makan, dan sejenisnya), depresi dan gangguan emosi, kerontokan rambut lebih dari normal, depresi sumsum tulang, hiperurisemia, kadang-kadang timbul tiroiditis. Ribavirin dapat menyebabkan penurunan Hb. Maka dari itu, pemantauan pasien mutlak perlu dilakukan. Pada awal pemberian interferon dan ribavirin dilakukan pemantauan klinis, laboratoris (Hb, lekosit, trombosit, asam urat, dan ALT) setiap 2 minggu yang kemudian dilakukan setiap bulan. Terapi tidak boleh dilanjutkan pada pasien
bila Hb 8 g/dL, lekosit 1500/uL atau kadar netrofil<500/uL, trombosit <50.000/uL, depresi berat yang tidak teratasi dengan pengobatan anti-depresi, atau timbul gejala-gejala tiroiditias yang tidak teratasi (Gani, 2009).
Kontraindikasi pemberian terapi interferon pada pasien hepatitis C dapat dilihat di tabel 2.
Tabel 2.2 Kontraindikasi Peg-interferon-α dan Ribavirin
Kondisi Interferon alfa Ribavirin
Kontraindikasi absolute
Depresi berat
Psikotik atau riwayat psikotik Kejang yang tidak terkontrol Sirosis hati dekompensata
Kehamilan Gagal ginjal
Gagal jantung berat Kontraindikasi
relative
Riwayat depresi
Diabetes mellitus yang tidak terkontrol
Hipertensi yang tidak terkontrol Retinopati
Psoriasis
Autoimun tiroiditis Autoimun hepatitis
Penyakit autoimun lainnya
Penyakit vaskular yang berat
Anemia
Penyakit jantung iskemik
Perhatian khusus
Netropenia (hitung netrofil<1500 sel/ul)
Trombositopenia (jumlah trombosit <85000/ul)
Transplantasi organ
Riwayat penyakit autoimun Keberadaan autoantibodi tiroid Usia > 70 tahun
Sumber : EASL, 2014 2.7 Komplikasi
Sekitar 75-85% penderita hepatitis C akut berkembang menjadi kronik. Dari hepatitis C kronik 10-20% akan berlanjut menjadi sirosis hati dalam 15-20 tahun, dan setelah menjadi sirosis hati sebanyak 1-5% per tahun berkembang menjadi karsinoma hati seluler (PPHI, 2014).
2.7.1 Sirosis hati
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif (Gani, 2009). Gejala-gejala sirosis hati dapat serius dan mengancam jiwa, tapi banyak dari mereka berhasil ditangani. Keluhan dapat berupa berkurangnya nafsu makan, mual, penurunan berat badan, nyeri perut, gatal-gatal, dan perut membesar. Gejala yang dijumpai yaitu asites, edema pretibial, ginekomastia, hepatomegali, jaundice, malnutrisi, adanya Spider Naevi, palmar eritem, dan haid yang tidak teratur (ALF, 2012).
2.7.2 Karsinoma hati
Perkiraan insidens karsinoma hati sekitar 0,25-1,2 juta kasus baru setiap tahunnya, sebagian besar berasal dari penderita dengan sirosis hati. Risiko terjadinya karsinoma hati pada penderita sirosis akibat hepatitis C kronik diperkirakan sekitar 1-4%. Perkembangan sejak terjadinya infeksi HCV sampai timbulnya karsinoma hati berkisar antara 10-50 tahun. DiBisceglie memperkirakan bahwa antara 1,9–6,7% penderita sirosis HCV berkembang menjadi karsinoma setelah 10 tahun (Arief, 2011).
Manifestasi klinisnya bervariasi. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri atau perasaan tak nyaman di kuadran kanan-atas; atau teraba pembengkakan lokal dihepar. Terjadinya karsinoma hati perlu diduga bila tidak terjadi perbaikan pada asites, perdarahan varises atau pre-koma setelah diberi terapi yang adekuat; atau pasien penyakit hati kronik dengan HbsAg atau anti-HCV positif yang mengalami perburukan kondisi secara mendadak. Juga harus diwaspadai bila ada keluhan rasa penuh di abdomen disertai penurunan berat badan dengan atau tanpa demam (Budihusodo, 2009).
2.8 Pencegahan
2.8.1 Pencegahan primer
Tidak ada vaksin untuk hepatitis C, oleh karena itu pencegahan infeksi HCV ditujukan pada mengurangi risiko terpaparnya dengan HCV. Daftar berikut memberikan contoh terbatas intervensi pencegahan primer yang direkomendasikan oleh WHO:
• kebersihan tangan: persiapan bedah, mencuci tangan dan penggunaan sarung tangan
• penanganan yang aman dan pembuangan benda tajam dan limbah • pembersihan yang aman dari peralatan
• pengujian darah yang disumbangkan • edukasi kepada masyarakat
• meningkatkan akses terhadap darah yang aman, dan • pelatihan tenaga kesehatan.
2.8.2 Pencegahan sekunder
Bagi orang-orang yang terinfeksi dengan virus hepatitis C, WHO merekomendasikan:
• pendidikan dan konseling tentang pilihan untuk perawatan dan pengobatan • imunisasi dengan vaksin hepatitis A dan B untuk mencegah koinfeksi dari
virus hepatitis ini untuk melindungi hati mereka
• manajemen medis awal dan tepat termasuk terapi antiviral jika sesuai, dan • pemantauan rutin untuk diagnosis awal penyakit hati kronik
