BAB I PENDAHULUAN
AV blok adalah hasil dari beragam keadaan patologis yang menyebabkan infiltrasi, fibrosis, atau kerusakan di sistem konduksi . Serupa dengan insidensi dari pada penyakit jantung iskemik, insidensi abnormalitas dari AV konduksi meningkat pada usia lanjut AV block lebih sering terjadi pada usia diatas 70 tahun, terutama pada mereka yang memiliki penyakit jantung struktural. Sekitar 5% dari pasien dengan penyakit jantung memiliki hambatan AV derajat 1, dan sekitar 2% memiliki hambatan AV derajat 2. Insiden terjadinya hambatan AV di dunia secara global dipengaruhi oleh demografi usia, jenis kelamin, dan ras. Insiden hambatan AV meningkat sesuai dengan peningkatan usia.1
Dalam sebuah studi kasus di Amsterdam 2016, Prevalensi gangguan konduksi AV tidak menentu. Dalam 132 kasus pasien dengan kematian jantung mendadak selama pemantauan, dilaporkan 9 orang mengalami AV-blok (7%), tetapi bradyasystole dibagi lagi hanya di asistol dan AV-blok, dan tidak jelas bagaimana AV blok ini terjadi. 7 seri kasus kematian mendadak selama monitoring. 18 Dari 157 kasus yang disajikan dalam penelitian, 26 pasien (17%) meninggal setelah bradyarrhythmia, dan 3 pasien (12% dari pasien bradyasystolic) mengalami AV blok.2
Diagnosis dari jenis hambatan atrioventrikular (AV block) sangat penting agar penanganan selanjutnya bisa disesuaikan. Triase dari pasien dengan total blok jantung dimulai dari menentukan simptom, mengukur vital signs, dan mencari tanda tidak normal dari perfusi periferal. Khususnya, pemeriksaan fisik dari pasien dengan AV block derajat tiga akan ditemukan bradikardi, yang berarti keadaan nya telah memburuk. Elektrokardiogram adalah alat utama untuk mengidentifikasi pasien dengan diagnosa hambatan AV, serta digunakan untuk membedakan jenis dari hambatan AV.3
BAB II PEMBAHASAN II.1 Defenisi Hambatan Atrioventrikular (AV block)
Hambatan Atrioventrikuler (AV block) adalah kelainan pada sistem konduksi jantung dimana depolarisasi atrium gagal untuk mencapai ventrikel atau depoilarisasi atrial yang lambat terkonduksikan. Hambatan Atrioventrikuler (AV Block) kerap menjadi penyebab bradikardi meskipun lebih jarang dibandingkan dengan kelainan fungsi nodus SA yang juga menyebabkan gejala bradikardia. 4
II.2 Epidemiologi Hambatan Atrioventrikular (AV block)
AV blok derajat I dapat ditemukan pada orang dewasa yang sehat, dan insiden meningkat dengan usia. Pada usia 20 tahun, interval PR dapat melebihi 0,20 detik di 0,5-2% dari orang sehat. Pada usia 60 tahun, lebih dari 5% dari individu yang sehat memiliki interval PR melebihi 0,20 detik.1
AV blok derajat II (Mobitz II) jarang pada orang sehat, sedangkan Mobitz I (Wenckebach) diamati dalam 1-2% dari orang-orang muda yang sehat, terutama saat tidur. AV blok derajat III kongenital jarang, pada 1 kasus per 20.000 kelahiran. Bentuk blok jantung, dengan tidak adanya kelainan struktural utama, terkait dengan antibodi maternal ke Ro (SS-A) dan La (SS-B) dan sekunder untuk ibu. Hal ini paling sering didiagnosis antara usia kehamilan 18 dan 24 minggu dan mungkin menjadi yang pertama, kedua, atau ketiga (lengkap). Kematian mendekati sekitar 20%; kebanyakan anak yang masih hidup membutuhkan alat pacu jantung. Kemajuan terbaru dalam diagnosa dan terapi memberikan hasil yang lebih baik bagi anak-anak dengan blok AV. 1
AV blok lebih sering terjadi pada orang yang lebih tua dari 70 tahun, terutama pada mereka yang memiliki penyakit jantung struktural. Sekitar 5% dari pasien dengan penyakit jantung memiliki tingkat pertama blok AV, dan sekitar 2% memiliki tingkat dua blok AV. 1
II.3 Etiologi Hambatan Atrioventrikular (AV Block)
Keterlambatan atau kurangnya konduksi melalui nodus AV memiliki beberapa penyebab. AV block derajat I dan derajat II dapat terjadi pada orang sehat, sebagai manifestasi fisiologis dari refleks vagal yang tinggi. AV block juga dapat terjadi secara fisiologis pada orang dengan heart rate yang tinggi (terutama saat mondar-mandir) sebagai akibat dari peningkatan refrakter dari AVN.1
AV block dapat disebabkan oleh iskemia miokard akut atau infark. Infark miokard inferior dapat menyebabkan blok derajat III, biasanya di tingkat AVN; ini dapat terjadi melalui mekanisme lain seperti refleks Bezold-Jarisch. Infark miokard anterior biasanya dikaitkan dengan blok derajat III yang dihasilkan dari iskemia atau infark cabang bundel. 1
Perubahan degeneratif pada AVN atau bundle branch (misalnya fibrosis, kalsifikasi, atau infiltrasi) adalah penyebab paling umum dari blok AV nonischemic. Sindrom Lenegre-Lev adalah blok jantung komplit yang diperoleh karena fibrosis idiopatik dan kalsifikasi dari sistem konduksi listrik jantung. Hal ini paling sering terlihat pada orang tua dan sering digambarkan sebagai degenerasi dari sistem konduksi dan dapat menyebabkan blok AV derajat III. 1
Penyakit infiltratif miokard dapat menghasilkan blok AV termasuk sarcoidosis, myxedema, hemochromatosis, dan kalsifikasi rogressive terkait dengan mitral atau kalsifikasi katup aorta. Endokarditis dan infeksi lain dari miokardium, seperti penyakit Lyme dengan infiltrasi aktif dari sistem konduksi AV, dapat menyebabkan berbagai tingkat blok AV. penyakit sistemik, seperti Spondylitis ancilosys dan sindrom Reiter, dapat mempengaruhi jaringan konduksi nodus AV. 1
Penyebab AV Block antaralain: Terapi obat (digoxin, beta blockers-adrenergik atau calcium channel blockers, atau obat antiaritmia seperti amiodarone), Post-MI, Penyakit degeneratif kronis dari sistem konduksi atrium (dilihat dari penuaan), Hipoeutektoid atau hiperkalemia, Peningkatan refleks vagal, CAD, MI baru, Demam rematik,Hiperkalemia, Miokarditis, Umur terkait
perubahan degeneratif pada sistem konduksi, operasi jantung atau komplikasi yang timbul dengan kateterisasi jantung. 5
II.4 Patofisiologi Hambatan Atrioventrikular (AV Block)
Nodus atrioventrikular (AVN) merupakan bagian dari sistem konduksi jantung yang memungkinkan impuls listrik yang akan dikirim dari node sinus melalui jaringan atrium (intra-atrium fasikula) ke ventrikel. node ini terdiri dari 3 bagian :atrionodal (zona transisi), nodal (compact portion), dan nodal-his (penetrating his-bundle). Nodal portion menyebabkan konduksi melambat. VN disuplai oleh arteri koroner kanan (90%) atau dengan arteri sirkumfleksa (10%) dan dipersarafi oleh serabut simpatis dan parasimpatis. Ini menerima impuls anterior melalui serat intra-atrium di septum dan posterior melalui krista terminalis. Impuls tiba di AVN ditransmisikan ke ventrikel dalam rasio 1: 1. Setibanya impuls lebih cepat, konduksi ke ventrikel diperlambat; ini disebut decremental conduction. 1
Sistem His-Purkinje terdiri dari 2 bundel dari serat Purkinje (bundel kiri dan kanan) yang mengalirkan impuls listrik untuk memungkinkan aktivasi ventrikel yang cepat. Sistem His-Purkinje bisa juga menjadi lokasi terjadinya AV. AV block derajat I dan II tipe 1 biasanya melibatkan penundaan di tingkat AVN, sedangkan derajat II tipe 2 umumnya melibatkan penyumbatan pada berkas his atau daerah yang lebih rendah dari sistem konduksi. AV block derajat III melibatkan gangguan konduksi di AV node atau sistem His-Purkinje. 1
Dalam kebanyakan kasus blok AV komplit, irama yang timbul berasal dari ventrikel, dengan kompleks QRS lebar dengan kecepatan yang rendah antara 30-40 denyut / menit. Sebuah lokasi anatomi yang lebih tinggi menghasilkan irama pacemaker lebih cepat (40-60 kali / menit di daerah berkas His), dan durasi QRS sempit. 1
II.5 Klasifikasi Hambatan Atrioventrikular (AV Block)
Berdasarkan derajat hambatan, gangguan ini dibagi menjadi blok AV derajat 1, blok AV derajat 2, dan blok AV derajat 3 ( total ). Blok AV Derajat 1
terjadi bila semua impuls dari atrium dapat dihantarkan ke ventrikel dengan waktu hantaran yang lebih lama ( pada EKG interval PR> 0,20 detik ). Kelainannya biasanya pada tingkat nodus AV dan jarang pada sistem His-Purkinje. Karena semua impuls dari atrium dapat dihantarkan ke ventrikel maka biasanya tidak menimbulkan gejala.5
Blok AV Derajat 2 terjadi pada keadaan dimana tidak semua impuls dari atrium dapat dihantarkan melalui nodus AV dan sistem His-Purkinje ke ventrikel. Berdasarkan rekaman EKG kelainan ini dapat dikelompokkan menjadi tipe Mobizt I ( tipe Wenckebach) dan tipe Mobizt II. Pada tipe Mobizt I terdapat total ( gambar 6). Lokasi kelainan ini biasanya di tingkat nodus AV. Sedangkan pada tipe Mobizt II terdapat hambatan impuls dari atrium yang intermiten dimana impuls dari Atrium tidak dapat dihantarkan ke ventrikel. Pada tipe ini lokasi hambatan adalah infranodal (pada sistem His-Purkinje) gejala yang muncul sangat bergantung pada besarnya laju ventrikel. Jarak blok AV derajat 2 seringkali menimbulkan gejala. 5
Blok AV derajat III ( complete heart block ), bila hantaran impuls dari atrium sama sekali tidak dapat mencapai ventrikel disebut blok AV derajat 3 ( blok AV total ) pada keadaan laju ventrikel tergantung pada pacemeter cadangan ( subsidiary pace-meter) yang mengambil alih. Bila lokasi hambatan berada di AV node maka laju ventrikel biasanya cukup untuk mempertahankan curah jantung. Namun bila lokasi hambatan berada dibawah nodus AV ( infranodal) kerap menimbulkan gangguan hermodinamik karena lajunya sangat pelan ( < 40 kali per menit ). 5
Karena pada blok AV total Atrium dan ventrikel dikendalikan oleh pacemeter yang berbeda dan tidak berkaitan maka pada EKG permukaan akan terlihat gambaran disosiasi atriovenkuler ( AV discociation ). 5
II.6 Diagnosis Hambatan Atrioventrikular (AV Block) II.6.1Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik biasanya ditemukan tanda dan gejala tergantung pada jenis blok AV yang terjadi. AV block derajat I jarang menimbulkan gejala. Gejala dari AV block derajat II dan III meliputi: 5
• Pingsan/sinkop • Pusing
• Kelelahan • Sesak napas • Nyeri dada
AV blok derajat I umumnya tidak terkait dengan gejala apapun dan biasanya ditemukan pada elektrokardiografi (EKG). AV blok derajat II biasanya asimtomatik, tetapi pada beberapa pasien, merasakan kejanggalan dari detak jantung, presinkop, atau sinkop dapat terjadi; dapat bermanifestasi pada pemeriksaan fisik sebagai bradikardia (terutama Mobitz II) dan / atau ketidakteraturan denyut jantung (terutama Mobitz I [Wenckebach]).Blok AV derajat III sering dikaitkan dengan gejala seperti kelelahan, pusing, pusing, presinkop, dan sinkop; terkait dengan bradikardia mendalam kecuali daerah blok terletak di bagian proksimal dari node atrioventrikular (AVN). 5
Sinkop adalah karakteristik gejala yang paling sering dihasilkan oleh blok atrioventrikular lengkap, tapi keluhan yang timbul dari kegagalan kongestif dan penurunan curah jantung juga sering. Banyak pasien dengan blok jantung kongenital tidak memiliki gejala. Pada pemeriksaan fisik, tidak sinergisnya kontraksi atrium dan ventrikel pada blok AV komplit menghasilkan sebuah gelombang besar pada denyut vena dan intensitas yang beragam dari pulsasi arteri, bunyi jantung pertama dan murmur sistolik.6
II.6.2 Pemeriksaan Laboratorium
Meskipun pemeriksaan laboratorium biasanya tidak diindikasikan pada pasien dengan blok AV, berikut ini mungkin dapat membantu dalam kasus-kasus
tertentu: Elektrolit dan level obat (misalnya, digitalis): Pada pasien yang dicurigai blok AV derajat II atau III, maka dicurigai meningkat kalium atau keracunan obat sehingga enzim jantung meningkat: Pada pasien denganblok AV derajat II atau III mungkin menjadi manifestasi dari infark miokard akut, Infeksi, myxedema, atau penyakit jaringan ikat, jika evaluasi klinis menunjukkan penyakit sistemik. 5
II.6.3 Gambaran Pada EKG
Jaringan konduksi khusus yang menghubungkan konduksi listrik antara atrium dan ventrikel disebut AV junction. Setiap gangguan konduksi impuls pada nodus AV dan sistem his purkinje disebut AV block. Interval PR merupakan kunci untuk membedakan tipe blok AV serta analisis lebar kompleks QRS merupakan kunci penentu lokasi blok. 7
Blok AV derajat I
Terjadi keterlambatan transmisi impuls dari nodus SA ke ventrikel akibat perlambatan di nodus AV tetapi bukan di blok. 7
Karakteristik
Laju : sesuai irama sinus atau kecepatan atrial Irama : biasanya teratur
Gelombang P : normal
Durasi QRS : biasanya normal
Interval PR : konstan dan lebih dari 0,20 detik
Blok AV derajat II
Gambar 2. Gambaran EKG pada AV block derajat I. Terlihat interval P-R memenjang (lebih dari 0,20 s) tetapi konstan (reguler)8,9
Mekanisme dasar berupa satu atau beberapa impuls dari atrial tidak dihantarkan ke ventrikel sehingga tidak membentuk kompleks QRS pada EKG. Jika bloknya terjadi pada Nodus AV maka bloknya adalah derajat II tipe 1 dan jika bloknya terjadi dibawah atau setelah nodus AV(berkas HIS atau berkas cabang) disebut blok AV derajat II tipe 2. Kunci penilaian adalah konstan tidaknya interval PR serta ada QRS missing (gelombang P yang tidak diikuti kompleks QRS) 7
Blok AV derajat II Tipe 1 Karakteristik7
Laju : laju atrial lebih besar dari laju ventrikel Irama : irama ventrikel ireguler
Gelombang P : bentuk normal, beberapa gelombang P tidak diikutu kompleks QRS
Durasi QRS : biasanya Normal
Interval PR : tidak konstan, semakin lama semakin memanjang
Blok AV derajat
II Tipe 2
Karakteristik7
Laju : laju ventrikel lebih lambat Irama : irama ventrikel ireguler
Gambar 3. Gambaran EKG pada AV block derajat II Tipe 1 dimana P-R inrterval semakin lama semakin memanjang, serta terdapat satu gelombang P yang
Gelombang P : bentuk normal dan beberapa gelombang P tidak diikuti kompleks QRS (QRS missing)
Durasi QRS : biasanya melebar karena blok pada cabang berkas Interval PR : konstan
Blok AV derajat III (blok AV total/komplit)
Impuls dari atrium tidak dihantarkan ke ventrikel sehingga atrium dan ventrikel mengalami depolarisasi secara terpisah satu dengan yang lain. 7
Karakteristik
Laju : laju atrial lebih besar dari laju ventrikel
Irama : teratur, tidak ada hubungan antara irama atrial dan ventrikel Gelombang P : normal
Durasi QRS : bergantung lokasi escape pacemaker, durasi QRS normal bila irama dari junctional dan melebar bila terdapat ventricular escape rythm
Interval PR : tidak ada
Gambar 4. Gambaran EKG pada AV block derajat II tipe 2 terlihat adanya gelombang P yang tidak diikutu
II.6.4 Cara lain untuk mengevaluasi pasien Hambatan AV (block AV)
Uji elektrofisiologi : Diindikasikan pada pasien dengan dugaan blok AV sebagai penyebab sinkop1
Echocardiography : diharapkan bermanfaat dalam mendiagnosis kondisi komorbiditas yang mendasari, seperti stenosis katup aorta dengan kalsifikasi, kelainan gerakan dinding di iskemia akut, kardiomiopati, dan penyakit jantung bawaan (misalnya, kongenital dikoreksi transposisi pembuluh darah besar) 1
Uji Latihan : Bisa digunakan untuk mengevaluasi 2: 1 blok jantung dan untuk membedakan Mobitz I tingkat dua blok AV dari tingkat dua blok AV Mobitz II 1
Gambar 5. Gambaran EKG pada AV block derajat III. Dimana gelomban P dan kompleks QRS tidak memiliki hubungan( sumber impuls yang berbeda) terlihat dari
II.7 Manajemen pada Hambatan Atrioventrikular (AV Block) II.7.1 Terapi farmakologis
Pertimbangan mengenai pemberian agen antikolinergik adalah sebagai berikut: 1
terapi medis jangka panjang tidak diindikasikan pada blok AV
administrasi Atropin atau infus isoproterenol dapat meningkatkan konduksi AV dalam keadaan darurat di mana bradikardia disebabkan oleh blok AV proksimal
administrasi Atropin atau infus isoproterenol dapat memperburuk konduksi jika blok adalah dalam sistem Nya-Purkinje
Pada keadaan serangan sinkope, pemberian atropin (I.V) dosis 0,5 mg adalah pilihan utama. Pilihan lain adalah infus isoprenalin 2 ug/menit kemudian dosis dinaikkan secara bertahap sampai laju jantung memncapai 50-60 kali/menit.
Tabel 1. Gambaran EKG, gejala klinis dan
Apabila blok disebabkan karena inflamasi junction AV akibat miokarditis, maka pemeberian kortikosteroid dapat membantu. 11
II.7.2 Implantasi alat pacu jantung
Implantasi alat pacu jantung permanen adalah terapi canggih pilihan pada penderita blok AV . Rekomendasi untuk implantasi alat pacu jantung dan perangkat aritmia, seperti yang dibuat oleh American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), dan Heart Rhythm Society (HRS), adalah sebagai berikut: 1
• Pertama-tingkat blok AV dan Mobitz blok I tingkat dua AV: Apakah umumnya tidak memerlukan perawatan kecuali mereka menyebabkan gejala dan bukan karena penyebab reversibel
• Mobitz II tingkat dua AV blok dan tingkat ketiga blok AV: Biasanya membutuhkan dan / atau pacu jantung permanen sementara
• Ketiga derajat AV blok: Pasien dengan bundle branch block gigih dan sementara tingkat ketiga blok AV dapat mengambil manfaat dari terapi pacu jantung permanen, terutama setelah infark miokard anterior; Studi nonrandomized sangat menyarankan bahwa pacu jantung permanen meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan tingkat tiga blok AV, terutama jika sinkop terjadi
II.8 Prognosis
Prognosis pasien dengan gangguan konduksi AV tergantung pada lokasi blok, tetapi juga terutama pada penyakit jantung yang terjadi bersamaan atau yang mendasarinya. Dengan tidak adanya pace maker, pasien dengan blok AV lengkap komplit memiliki prognosis yang sangat buruk dengan tingkat ketahanan hidup 1 tahun hanya antara 50% sampai 70% (dibandingkan dengan jenis kelamin dan populasi kontrol usia yang sama) setelah mengalami sinkop.12
Prognosis pasien dengan blok AV bawaan sebagian besar tergantung pada adanya penyakit jantung bawaan dan waktu diagnosis. Prognosis blok jantung komplit bawaan yang terisolasi lebih baik prognosisnya dibandingkan dengan mereka yang disertai penyakit bawaan. Bagaimanapun, stabilitas escape rhytm
dengan kejadian syncope tidak bisa ditebak. Pacu jantung harus dipertimbangkan bahkan pada pasien asimtomatik dengan AV block terisolasi.Terjadinya aritmia ventrikel kompleks mungkin juga menjadi perdebatan untuk implantasi alat pacu jantung pada individu asimtomatik. 12
Pasien yang diobati dengan pacu jantung permanen untuk mengobati AV blok memiliki prognosis yang sangat baik. Pasien dengan blok AV yang tidak diobati dengan pacu jantung permanen tetap berisiko tinggi kematian jantung mendadak. Meskipun AV block umumnya tidak terkait dengan morbiditas utama, derajat progresif blok AV membawa peningkatan morbiditas dan mortalitas.1
DAFTAR PUSTAKA
1 Sandesara, Chirag .Medscape. Atrioventricular Block [serial online]. 2014 [cited 2014 Nov 30]. Medscape Reference. Available from:
http://emedicine.medscape.com.
2 Hulleimen Michel,dkk.2016. Conduction disorders in bradyasystolic out-of-hospital cardiac arrest.Amsterdam:Elsevier
3 T J Yeo, Dkk. 2011. Variations of Atrioventricular Block. Singapore: Singapore Med J
4 Yamin dan A. Muin Rachman.2016. Bradikardia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia.;hal 1553-1555
5 Ryan Lindsey. 2012. Interprating AV (Heart) Block: Breaking Down the Mystery. Philadelphia: ECG
6 Kastor John A.2012.cardiac Arrhytmhias.United state of America: Macmillan 7 Dharma Surya. 2016. Cara Mudah Membaca EKG. Jakarta: ECG
8 2013. Bradycardia & Heart Block. London: IMSE
9 K Melissa, Dkk.2015. EKG Interpretation. USA: RN Organisation 10 Mallet Carmen.2014.Bradyarrhytmias. United Kingdom: Fastbleep
11 Kabo Peter. 2014. Bagaimana Menggunakan Obat- obat Kardiovaskular Secara Rasional. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
12 Vogler Julia,dkk.2012. Bradyarrhythmias and Conduction Blocks. Germany: Reed Elsevier
