Lampiran 1. Hasil identifikasi tanaman

(1)

(2)

Lampiran 2. Gambar tanaman dan herba sambiloto

a b

c d

Keterangan:

a= tanaman sambiloto

b= herba sambiloto sesudah dipanen c= herba sambiloto segar

(3)

a b

c d

Keterangan: a= tanaman salam

b= daun salam sesudah dipanen c= daun salam segar

(4)

Lampiran 4. Gambar serbuk simplisia herba sambiloto dan daun salam

a

b

Keterangan:

a= serbuk simplisia herba sambiloto b= serbuk simplisia daun salam

(5)

sambiloto

a. Mikroskopik penampang melintang daun sambiloto

Keterangan: 1 = rambut penutup 2 = kutikula 3 = sistolit 4 = epidermis atas 5 = jaringan pagar 6 = kolenkim

7 = jaringan bunga karang 8 = sel kelenjar

9 = stoma

10= berkas pembuluh tipe bikolateral 11= epidermis bawah

(6)

Lampiran 5.(Lanjutan)

b. Mikroskopik serbuk simplisia herba sambiloto

Keterangan:

1 = sel batu dari kulit buah 2 = fragmen mesofil 3 = sistolit

4 = berkas pembuluh

5 = rambut dari kelopak bunga 6 = stomata tipe bidiasitik

(7)

a. Mikroskopik penampang melintang daun salam Keterangan: 1 = kutikula 2 = epidermis atas 3 = kelenjar lisigen 4 = jaringan pagar

5 = hablur kalsium oksalat bentuk roset 6 = jaringan bunga karang

7 = jaringan bunga karang 8 = stoma

9 = berkas pembuluh 10= jaringan kolenkim

(8)

Lampiran 6. (Lanjutan)

b. Mikroskopik serbuk simplisia daun salam

Keterangan:

1 = berkas pembuluh

2 = hablur kalsium oksalat bentuk roset 3 = fragmen mesofil

4 = epidermis atas 5 = sklerenkim 6 = stomata parasitik

(9)

a. Penetapan kadar sari yang larut dalam air Berat sari 100

Berat sampel 20

Sampel I Berat sari = 0,163 g

Berat sampel = 5,009 g Kadar sari larut air = 19,16%

Sampel II Berat sari = 0,189 g

Sampel III Berat sari = 0,196 g

Berat sampel = 5,008 g Kadar sari larut air =19,57% Kadar sari rata-rata yang larut dalam air = 19,20%

b. Penetapan kadar sari yang larut dalam etanol Berat sari 100

Berat sampel 20

Berat sampel = 5,010 g Kadar sari larut etanol = 15,57%

Kadar sari = X X 100%

(10)

Lampiran 7. (lanjutan)

Berat sampel = 5,008 g Kadar sari larut etanol = 14,38% Kadar sari rata-rata yang larut dalam etanol = 15,11%

c. Penetapan kadar abu

Berat abu Berat sampel

Sampel I Berat abu = 0,153 g Berat sampel = 2,012 g Kadar abu =7,60% Sampel II Berat abu = 0,129 g

Berat sampel = 2,009 g Kadar abu =6,42% Sampel III Berat abu = 0,146 g

Berat sampel = 2,005 g Kadar abu =7,28% Kadar abu rata-rata = 7,10%

d. Penetapan kadar abu yang tidak larut dalam asam Berat abu

Berat sampel

Sampel I Berat abu = 0,024 g Berat sampel = 2,012 g Kadar abu = 1,19% Kadar abu total = _{X 100%}

(11)

Sampel II Berat abu = 0,036 g Berat sampel = 2,009 g

Kadar abu = 1,79%

Sampel III Berat abu = 0,016 g Berat sampel = 2,005 g

Kadar abu = 0,80%

(12)

Lampiran 8. Perhitungan karakterisasi serbuk simplisiadaun salam a. Penetapan kadar air

Volume air Berat sampel Sampel I Volume I = 0,7 ml Volume II = 0,9 ml Volume air = 0.2 ml Berat sampel = 5,006 g Kadar air = 7,99% Sampel II Volume I = 0,9 ml Volume II = 1,1 ml Volume Air = 0.2 ml Berat sampel = 5,014 g Kadar air = 7,98% Sampel III Volume I = 1,1 ml Volume II = 1,3 ml Volume Air = 0.2 ml Berat sampel = 5,015 g Kadar air = 7,98% Kadar air rata-rata = 37,98%

b. Penetapan kadar sari larut air Berat sari 100 Berat sampel 20

Kadar sari = X X 100%

(13)

Berat sampel = 5,007 g Kadar sari larut air = 11,88% Kadar sari rata-rata yang larut dalam air = 12.83%

c. Penetapan kadar sari yang larut dalam etanol Berat sari 100

Berat sampel 20

Berat sampel = 5,011 g Kadar sari larut etanol = 9,47% Kadar sari rata-rata yang larut dalam etanol = 9,54%

(14)

Lampiran 8. (lanjutan) d. Penetapan kadar abu total

Berat abu Berat sampel

Sampel I Berat abu = 0,076 g Berat sampel = 2,001 g Kadar abu = 3,79% Sampel II Berat abu = 0,077 g

Berat sampel = 2,003 g Kadar abu = 3,84% Sampel III Berat abu = 0,070 g

Berat sampel = 2,000 g Kadar abu = 3,50% Kadar abu rata-rata = 3,71%

e. Penetapan kadar abu yang tidak larut dalam asam Berat abu

Berat sampel

Sampel I Berat abu = 0,090 g Berat sampel = 2,008 g Kadar abu = 0,30% Sampel II Berat abu = 0,121 g

Berat sampel = 2,008 g

Kadar abu = 0,50%

Kadar abu total = _{X 100%}

(15)

Sampel III Berat abu = 0,109 g Berat sampel = 2,007 g

Kadar abu = 0,80%

(16)

Lampiran 9. Konversi dosis Mencit 20 g Tikus 200 g Marmut 400 g Kelinci 1,5 kg Kera 4 kg Anjing 12 kg Manusia 70 kg Mencit 20 g 1,0 7,0 12,25 27,8 64,1 124,3 387,9 Tikus 200 g 0,14 1,0 1,74 3,0 9,2 17,8 56,0 Marmut 400 g 0,008 0,57 1,0 2,25 5,2 10,2 31,5 Kelinci 1,5 kg 0,04 0,25 0,44 1,0 2,4 4,5 14,2 Kera 4 kg 0,016 0,11 0,19 0,42 1,0 1,9 6,1 Anjing 12kg 0,008 0,06 0,10 0,22 0,52 1,0 3,1 Manusia 70 kg 0,0026 0,018 0,031 0,07 0,16 0,32 1,0 Konversi dosis ekstrak herba sambiloto dan daun salam untuk hewan uji marmut dengan berat badan 400 g terhadap manusia dengan berat badan 70 kg adalah: Dosis marmut = 50 mg/kg BB = 50 mg x 0,4 kg = 20 mg Dosis manusia = 31,5 x 20 mg = 630 mg

Dosis untuk 3 x sehari = 630 mg / 3

= 210 mg

(17)

salam

Hasil penimbangan kapsul kombinasi eksrak daun salam dan ekstrak herba sambiloto.

Bobot 20 kapsul = 11003,1 mg Bobot 20 cangkang = 1852,2 mg

Bobot rata-rata cangkang = 1852,2 mg/20 = 92,6 mg Bobot isi kapsul = 11.003,1 – 1852,2 = 9150,9 mg Bobot rata-rata isi kapsul = 9150,9 mg/20 = 457,55 mg

Bobot isi kapsul = Bobot kapsul – Rata-rata cangkang kapsul Penyimpangan = Bobot isi kapsul – Bobot rata-rata isi kapsul Penyimpangan (%) = Bobot isi kapsul – Bobot rata-rata x 100%

Bobot rata-rata isi kapsul Bobot kapsul

(mg)

Bobot isi kapsul (mg) Penyimpangan (mg) Penyimpangan (%) 557,7 536,5 544,7 528,2 550,4 557,5 529,8 563,5 552,9 564,7 549,2 540,4 542,0 565,2 556,3 580,8 543,9 576,0 529,4 533,8 465,1 443,9 452,1 435,6 457,8 464,9 437,2 470,9 460,3 472,1 456,6 447,8 449,4 472,6 463,7 488,2 451,3 483,4 436,8 441,2 7,55 13,5 5,45 21,95 0,25 7,35 20,35 13,36 2,76 14,56 0,95 9,75 8,15 15,06 6,15 30,66 6,25 25,85 20,75 16,35 1,65 2,98 1,19 4,80 0,06 1,61 4,45 2,92 0,60 3,18 0,21 2,13 1,78 3,29 1,35 6,70 1,36 5,65 4,53 3,57 Kesimpulan: memenuhi persyaratan Farmakope Indonesia Edisi III (1979).

(18)

Lampiran 11. Data demografi pasien dislipidemia

Demografi Pasien Jumlah Persen (%)

Umur: 20 – 40 41 – 60 6 14 30 70 Jenis kelamin: Laki – laki Perempuan 12 8 60 40 Pendidikan terakhir: SD SMP SMA S1 2 6 6 6 10 30 30 30 Melakukan aktivitas olahraga:

Ya Tidak 2 18 10 90 Jenis olah raga:

Joging Bersepeda 1 1 5 5 Perokok: Ya Tidak 11 9 55 45 Kategori perokok:

Perokok ringan (<10 batang/hari) Perokok sedang (10-20 batang/hari) Perokok berat (20 batang/hari)

- 4 7 - 20 35 Penyakit yang diderita selama6 bulan

terakhir: Hipertensi Asam urat

Tanpa penyakit lain

15 1 4 75 5 20

(19)

Jenis Makanan 1xsehari 2-3x sehari 1-3x seminggu 2-3x sebulan Tidak pernah Makanan pokok: Nasi Mie Singkong Roti Lauk pauk: Ayam Daging Telur Ikan asin Ikan segar

Udang/ cumi/ kepiting Hati Tahu/ tempe Sayur-sayuran: Daun ubi Bayam Kangkung Sawi Buncis Kacang panjang Wortel Nangka Tomat Kol Timun Buah: Pisang Jeruk Pepaya Nenas Alpukat Minuman: Susu Skim Susu full cream Susu kedelai Teh manis Kopi Minuman bersantan 4 (20%) 15 (75%) 3 (15%) 2 (10%) 2 (10%) 2 (5%) 3 (15%) 10 (50%) 12 (60%) 8 (40%) 20 (100%) 3 (15%) 15 (75%) 10 (50%) 8 (40%) 11 (55%) 13 (65%) 13 (65%) 3 (15%) 5 (25%) 9 (45%) 3 (15%) 14 (70%) 14 (70%) 7 (35%) 18 (90%) 20 (100%) 20 (100%) 8 (40%) 2 (10%) 14 (70%) 13 (65%) 16 (80%) 2 (10%) 3 (15%) 7 (35%) 16 (80%) 6 (30%) 4 (20%) 3 (15%) 8 (40%) 4 (20%) 5 (25%) 9 (45%) 4 (20%) 7 (35%) 17 (85%) 8 (40%) 4 (20%) 4 (20%) 2 (10%) 12 (60%) 18 (90%) 6 (30%) 7 (35%) 4 (20%) 17 (85%) 13 (65%) 4 (20%) 14 (70%) 16 (80%) 4 (20%) 7 (35%) 8 (40%) 3 (15%) 2 (10%) 15 (75%) 16 (80%) 16 (80%) 13 (65%) 20 (100%) 9 (45%) 17 (85%) 6 (30%)

(20)

Es Cream Cemilan: Gorengan Makanan bersantan Sate Bakso 8 (40%) 3 (15%) 3 (15%) 9 (45%) 12 (60%) 4 (20%) 7 (35%) 2 (10%) 5 (25%) 12 (60%) 13 (65%) 18 (90%) 4 (20%)

(21)

Nama Umur (tahun)

Jenis Kelamin

IMT (kg/m²) Tekanan Darah (mm/Hg)

H0 H28 H0 H28 Tn. Ad Ny. Ar Tn. Az Tn. Bn Ny. Ds Tn. Ed Tn. Fn Tn. Hd Tn. Hr Tn. Jy Tn. Kr Ny. Rn Ny. Sb Tn. Sh Tn. Sf Ny. Sr Ny. Tr Ny. Yn Ny. Yl Tn. Zn 49 51 36 48 24 42 29 25 44 35 45 44 53 42 38 60 60 55 42 52 L P L L P L L L L L L P P L L P P P P L 29,38 23,51 26,70 20,83 32,69 25,82 26,29 31,21 27,48 33,91 30,48 24,13 26,48 30,47 34,11 24,65 22,51 15,58 25,44 24,61 29,02 23,14 26,70 20,83 33,43 25,82 26,29 31,21 27,10 33,91 30,12 24,13 26,48 30,08 33,69 24,65 21,64 15,58 25,44 24,61 146/88 151/92 112/65 127/83 124/80 131/74 120/80 134/82 127/65 128/86 112/69 163/93 118/78 193/127 113/64 167/104 144/94 134/80 136/80 118/78 138/80 140/86 115/70 125/82 126/79 117/67 112/76 129/81 109/63 125/78 107/65 145/89 106/71 165/115 111/64 166/102 140/87 146/85 132/78 112/69

(22)

Lampiran 14. Data profil lipid pasien dislipidemia Nama Kolesterol Total HDL LDL TG Tn. Ad 198 42 58 491 Ny. Ar 244 164 51 145 Tn. Az 240 104 58 390 Tn. Bn 226 141 55 151 Ny. Ds 220 151 47 112 Tn. Ed 267 115 43 545 Tn. Fn 243 170 38 175 Tn. Hd 236 111 57 343 Tn. Hr 204 99 45 302 Tn. Jy 223 92 41 450 Tn. Kr 286 131 38 588 Ny. Rn 289 229 49 57 Ny. Sb 222 171 40 58 Tn. Sh 253 164 54 176 Tn. Sf 275 154 53 341 Ny. Sr 308 140 55 569 Ny. Tr 248 164 58 132 Ny. Yn 253 177 45 159 Ny. Yl 254 175 62 87 Tn. Zn 281 201 49 157

(23)

Nama

Pengukuran Kadar Ureum (mg/dl)

Selisih Kadar Ureum (mg/dl) H0 H14 H28 H0 H14 H28 Tn. Ad Ny. Ar Tn. Az Tn. Bn Ny. Ds Tn. Ed Tn. Fn Tn. Hd Tn. Hr Tn. Jy Tn. Kr Ny. Rn Ny. Sb Tn. Sh Tn. Sf Ny. Sr Ny. Tr Ny. Yn Ny. Yl Tn. Zn 30 40 39 37 32 40 34 33 22 35 38 32 36 44 39 31 37 42 29 34 32 35 36 38 32 42 25 36 42 30 40 34 32 38 49 24 37 36 34 39 36 31 33 29 31 39 33 34 36 28 40 47 34 36 37 42 36 38 36 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 3 1 0 2 9 3 20 5 2 2 4 6 10 7 0 6 5 5 4 4 3 9 1 3 8 2 6 2 0 13 2 2 12 18 1 2 2 6 Rata-Rata 35,20 35,55 35,45 0 4,85 5,00 SD 5,126 5,753 4,466 0 6,691 6,995

(24)

Lampiran 16. Hasil uji analisis statistik kadar ureum pasien dislipidemia a. Hasil uji normalitas kadar ureum menggunanakan uji Kolmogorov-Smirnov.

b. Hasil analisis statistik deskriptif kadar ureum

(25)

Nama

Pengukuran Kadar Kreatinin (mg/dl)

Selisih Kadar Kreatinin (mg/dl) H0 H14 H28 H0 H14 H28 Tn. Ad Ny. Ar Tn. Az Tn. Bn Ny. Ds Tn. Ed Tn. Fn Tn. Hd Tn. Hr Tn. Jy Tn. Kr Ny. Rn Ny. Sb Tn. Sh Tn. Sf Ny. Sr Ny. Tr Ny. Yn Ny. Yl Tn. Zn 1,00 0,78 1,18 0,66 0,81 1,02 1,09 0,86 0,78 0,71 1,38 0,83 0,79 1,21 1,20 1,01 0,78 0,64 1,02 1,13 1,07 0,96 1,14 0,67 1,28 1,25 0,95 1,23 0,82 0,78 1,12 0,91 1,15 1,11 1,03 0,71 0,99 0,64 1,01 0,95 0,72 0,97 0,98 1,02 0,85 1,21 1,18 1,13 0,73 1,09 1,09 0,53 0,98 1,08 0,87 0,67 0,86 0,71 0,93 0,91 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,07 0,18 0,04 0,01 0,47 0,23 0,14 0,37 0,04 0,07 0,26 0,08 0,36 0,10 0,17 0,30 0,21 0,00 0,01 0,18 0,35 0,01 0,16 0,35 0,43 0,04 0,23 0,10 0,09 0,31 0,03 0,38 0,17 0,03 0,16 0,04 0,13 0,07 0,08 0,04 Rata-Rata 0,944 0,973 0,925 0 0,164 0,16 SD 0,209 0,190 0,184 0 0,211 0,202

(26)

Lampiran 18. Hasil uji analisis statistik kadar kreatinin pasien dislipidemia a. Hasil uji normalitas kadar kreatinin menggunanakan uji Kolmogorov-Smirnov.

b. Hasil analisis statistik deskriptif kadar kreatinin

(27)

Nama Umur (tahun)

Jenis kelamin

BB (kg) Kreatinin Klirens (ml/menit)

H0 H28 H0 H14 H28 Tn. Ad Ny. Ar Tn. Az Tn. Bn Ny. Ds Tn. Ed Tn. Fn Tn. Hd Tn. Hr Tn. Jy Tn. Kr Ny. Rn Ny. Sb Tn. Sh Tn. Sf Ny. Sr Ny. Tr Ny. Yn Ny. Yl Tn. Zn 49 51 36 48 24 42 29 25 44 35 45 44 53 42 38 60 60 55 42 52 L P L L P L L L L L L P P L L P P P P L 80 64 79 52 89 72 69 100 73 89 85 61 58 78 83 60 52 36 58 67 79 63 79 52 91 72 69 100 72 89 84 61 58 77 82 60 50 36 58 67 101,11 86,21 172,90 56,31 150,47 96,08 97,59 185,72 124,79 182,81 81,27 83,29 75,41 87,74 97,99 56,11 62,96 56,45 65,79 72,47 94,50 70,05 170,32 58,28 95,22 78,40 111,97 129,86 118,70 166,40 100,14 75,97 51,80 95,65 114,16 79,81 49,61 56,45 66,44 86,20 138,68 68,24 111,87 67,80 146,61 80,99 90,15 141,35 131,51 119,07 101,68 130,44 60,79 97,04 133,52 84,58 54,91 50,88 72,15 89,99

(28)

Lampiran 20. Hasil uji analisis statistik kadar kreatinin klirens pasien dislipidemia

a. Hasil uji normalitas kadar kreatinin klirens menggunanakan uji Kolmogorov-Smirnov.

b.

Hasil analisis statistik deskriptif kadar kreatinin klirens

(29)

(30)

Lampiran 22. Lembar penjelasan penelitian

Uji Klinis Pendahuluan Pengaruh Pemberian Kapsul Kombinasi Ekstrak Herba Sambiloto Dan Daun Salam Terhadap Penurunan Total Kolesterol, Kadar

Kreatinin Dan Kadar Ureum Terhadap Pasien Hiperkolesterolemia

Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya Nova Reiny, saya mahasiswa Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara di Medan yang saat ini sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan program studi S1 untuk judul penelitian saya “Uji Klinis Pendahuluan Pengaruh Pemberian Kapsul Kombinasi Ekstrak Herba Sambiloto dan Daun Salam Terhadap Penurunan Total Kolesterol, Kadar Kreatinin dan Kadar Ureum Terhadap Pasien Hiperkolesterolemia”. Penelitian ini adalah kelanjutan dari uji preklinik yang pernah dilakukan di Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara dan berkerjasama dengan Dinas Kesehatan Sumatera Utara. Maksud dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada pengaruh dan manfaat dari kapsul kombinasiherba sambiloto dan daun salam terhadap pasien hiperkolesterolemia, dimana biasanya obat hiperkolesterolemia dikonsumsi dalam jangka panjang dan kurang diminati karena ada efek samping yang dirasakan sehingga masyarakat cenderung menggunakan obat tradisional sebagai pengobatan alami yang sudah terbukti manfaatnya.

Saya meminta izin sebelujmnya kepada Bapak/Ibu untuk mengambil darah dari ujung jari Bapak/Ibu sebanyak kurang lebih satu tetes untuk mengecek kadar kolesterol total Bapak/Ibu pada hari sebelum pemberian obat ini untuk memastikan apakah kadar kolesterol total Bapak/Ibu berada pada batas normal. Kadar kolesterol total dikatakan normal <200.Bila hasil pemeriksaan kadar

(31)

kadar kreatinin dan kadar ureum.Saya akanmemberikankapsul kombinasiherba sambiloto dan daun salam yang dipercayai membantu menurunkan kadar kolesterol total. Dosis kapsul yang saya berikan 3 kali sehari selama 28 hari dan setelah mengkonsumsi kapsul, Bapak/Ibu akan diperiksa lagikadar kolesterol total, kadar kreatinin dan kadar ureumdi laboratorium pada hari ke-14 dan 28 dengan mengambil darahBapak/Ibu sebanyak 3 cc.

Penelitian ini dilakukan untuk dapat menentukan sejauh mana pengaruh khasiat dari kapsul kombinasiherba sambiloto dan daun salam untuk pengobatan hiperkolesterolemia. Hasil penelitian ini dapat dijadikan dasar untuk mengembangkan obat hiperkolesterolemia. Saya sangat berharap Bapak/Ibu bersedia memberikan jawaban yang sejelas–jelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu ketahui, alami dan sehubungan dengan penelitian saya untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan.

Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Saya akan memberikan daftar menu makanan penyebab hiperkolesterolemia sebagai pedoman untuk menjaga kadar kolesterol tidak berlebih sebagai tanda terima kasih. Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Jika demikian saya harapkan Bapak/Ibu dapat membubuhkan tanda tangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan dan wawancara akan segera kita mulai. Bapak/Ibu dapat menghubungi saya di nomor 082283815325 jika ada keluhan setelah dilakukan tindakan. Saya akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Bapak/Ibu.

(32)

(33)

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

Lampiran 26. Gambar sediaan kapsul

a

b

Keterangan:

a= kapsul yang telah diisi ekstrak b= sediaan kapsul

(41)