Bab 7 Dokumen Penilaian Akreditasi Puskesmas 2015

(1)

BAB 7 – LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN

(LKBP)

No PARAMETER_PENILAIAN _{SKOR 10}STANDAR PENGUKURAN _{SKOR 5} _{SKOR 0} DOKUMEN_TELUSUR 1 SPO pendaftaran Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 2 Bagan alur pendaftaran Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 3 SPO pendaftaran Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

4 SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

5 Hasil survei dan

tindak lanjut survei Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 6 SPO identifikasi pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada Dokumen Eksternal sebagai acuan

(2)

7 Media informasi di

tempat pendaftaran Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 8 Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 9 SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 10 Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

11 MOU dengan tempat

rujukan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

12 Informasi tentang hak dan kewajiban

pasien/keluarga Ada,_tertulis

Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU No 44/2009 tentang rumah sakit

13 SK dan SPO

penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan Tidak ada

(3)

informasi dokumen tertulis 14 Persyaratan

kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan

kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 15 Persyaratan kompetensi petugas

pendaftaran Ada,_tertulis

Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 16 SPO pendaftaran Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

17 SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien).

Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

18 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

19 SPO alur pelayanan

pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

(4)

20 SPO alur pelayanan pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 21 Brosur, papan pengumuman ttg jenis

dan jadual pelayanan Ada,_tertulis

Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

22 MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 23 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan. SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

24 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan. Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

(5)

25 SPO pengkajian awal klinis Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 26 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

27 SPO pelayanan medis, SPO asuhan

keperawatan Ada,_tertulis

28 SPO pelayanan medis

29 SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)

30 SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada Dokumen Pedoman program KIA dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 31 SPO Triase Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan Tidak ada

(6)

dokumen tertulis 32 Kerangka acuan

pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

33 SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 34 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

35 SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 36 SPO pendelegasian wewenang Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 37 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

(7)

38 Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada Dokumen Standar peralatan klinis di puskesmas 39 SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadual pemeliharaan alat Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 40 SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

41 Kebijakan dan SPO penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan

penanganan secara tim

Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 42 SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis)

43 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi Ada,_tertulis

Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 44 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

tindak lanjut Ada,_tertulis

Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen Tidak ada

(8)

tertulis 45 SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan, dan SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 46 SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

47 SPO layanan terpadu

Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 50 SPO penyusunan

layanan terpadu Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada Dokumen Pedoman pelaksanaan DOTS di Puskesmas 51 SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan Tidak ada

(9)

dokumen tertulis 52 Rekam medis Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 53 SPO pendidikan/

penyuluhan pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

54 SPO informed consent

Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 55 Form informed consent Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 57 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 58 SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut Ada, tertulis Ada, Tidak dapat Tidak ada

(10)

dibuktikan dengan dokumen tertulis 59 SPO rujukan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 60 SPO rujukan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

61 SPO persiapan pasien

rujukan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 62 SPO rujukan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 63 SPO rujukan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 64 SPO rujukan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

65 MOU dengan fasilitas

kesehatan rujukan Ada, tertulis

Ada, Tidak

dapat Tidak ada

(11)

dibuktikan dengan dokumen tertulis 66 SPO rujukan, sample

resume klinis pasien

yang dirujuk Ada,_tertulis Ada,_Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 67 SPO rujukan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 68 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

69 SPO pelayanan klinis

Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada Dokumen Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi 70 Rekam medis Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 71 Rekam medis Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

(12)

72 Rekam medis Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 73 Rekam medis Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 74 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

75 Kebijakan dan SPO penanganan pasien

gawat darurat Ada,_tertulis

76 Kebijakan dan SPO penanganan pasien

berisiko tinggi Ada,_tertulis

Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 77 MOU kerjasama Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 78 Panduan, SPO kewaspadaan

universal Ada,_tertulis

Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada Dokumen Panduan Kewaspadaan Universal

(13)

79 SK Kepala Puskesmas dan SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

80 Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

81 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis

82 Data hasil monitoring

dan evaluasi Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

83 Data hasil analisis hasil monitoring dan

evaluasi Ada,_tertulis

84 Data tindak lanjut

85 SPO identifikasi dan

penanganan keluhan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

(14)

86 SPO identifikasi dan

penanganan keluhan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 87 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan

tindak lanjut Ada,_tertulis

Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 88 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 89 SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 90 SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 91 SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 92 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas. Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

(15)

93 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 94 SPO pemberian anestesi lokal dan

sedasi di puskesmas Ada,_tertulis

Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 95 SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 96 SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di puskesmas. SPO tindakan pembedahan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 97 SPO tindakan pembedahan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 98 SPO tindakan pembedahan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

(16)

10 0 SPO tindakan pembedahan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 10 1 SPO tindakan pembedahan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 10 2 SK dan SPO pendidikan/ penyuluhan pada pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 10 3 Panduan penyuluhan

pada pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 10 4 Panduan penyuluhan

pada pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 10 5

SPO pemberian nutrisi

pada pasien rawat inap Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 10 6

pada pasien rawat inap Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

(17)

10 7

pada pasien rawat inap Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 10 8

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. Daftar menu Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 10 9 SPO pemberian edukasi bila keluarga

menyediakan makanan Ada,_tertulis

Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 11 0 SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 11 1 SPO penyimpanan makanan dan bahan

makanan Ada,_tertulis

Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 11 2 SPO distribusi makanan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 11 3

SPO asuhan gizi

(18)

11 4

SPO asuhan gizi

Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 11 5 SPO pemulangan pasien dan tindak

lanjut pasien Ada,_tertulis

Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 11 6 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 11 7 Kriteria pemulangan pasien dan tindak

lanjut Ada,_tertulis

Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 11 8

Bukti umpan balik dari sarana kesehatan

lain Ada,_tertulis

Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 11 9 SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 12 0 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO rujukan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada

(19)

12 1

SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 12 2 SPO tranportasi rujukan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 12 3 SPO rujukan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 12 4

SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang

perlu/harus dirujuk Ada,_tertulis

Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 12 5

SPO rujukan, form

persetujuan rujukan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada