ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTIROID

ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTIROID ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTIROID April 11, 2012 April 11, 2012 BAB II BAB II TINJAUAN TEORI TINJAUAN TEORI A. Pengertian A. Pengertian

Hipertiroid adalah keadaan hipermetabolik yang disebabkan oleh meningkatnya kadar T3 dan Hipertiroid adalah keadaan hipermetabolik yang disebabkan oleh meningkatnya kadar T3 dan T4T4 bebas terutama disebabkan oleh hiperfungsi kelenjar tiroid

bebas terutama disebabkan oleh hiperfungsi kelenjar tiroid (Robbins.200(Robbins.2007. hal:811).7. hal:811).

Hipertiroid adalah penyakit yang diakibatkan oleh

Hipertiroid adalah penyakit yang diakibatkan oleh meningkatnya sirkulasi dan pelepasan hormonmeningkatnya sirkulasi dan pelepasan hormon tiroid

tiroid oleh oleh kelenjar tiroid.(Lewiss.2000.hal:kelenjar tiroid.(Lewiss.2000.hal:1415)1415)

Hipertiroid adalah pengeluaran hormon tiroid yang

Hipertiroid adalah pengeluaran hormon tiroid yang berlebihan diperkirakan terjdiberlebihan diperkirakan terjdi

akibat stimulasi abnormal kelenjar tiroid oleh

akibat stimulasi abnormal kelenjar tiroid oleh imunoglobulin dalam darah (Smeltzer.Suzimunoglobulin dalam darah (Smeltzer.Suzanneanne C.2002.hal:1307)

Hipertiroid adalah suatu ketidakseimbangan metabolik yaitu dengan mengikatnya kadar T3 dan Hipertiroid adalah suatu ketidakseimbangan metabolik yaitu dengan mengikatnya kadar T3 dan T4T4 akibat dari stimulasi kelenjar tiroid yang abnormal.

akibat dari stimulasi kelenjar tiroid yang abnormal.

Etiologi Etiologi

Hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves yaitu penyakit autoimun yang tidak diketahui Hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves yaitu penyakit autoimun yang tidak diketahui penyebabnya. Tetapi ditemukan faktor pencetus seperti :

penyebabnya. Tetapi ditemukan faktor pencetus seperti :

a)

a) Aktivitas Aktivitas hormon hormon tiroid tiroid yang yang berlebihanberlebihan

b)

b) Adanya edeAdanya edenoma tirnoma tiroid yang tuoid yang tumbuh didalam mbuh didalam jaringan tiroid.jaringan tiroid.

Dan faktor predisposisinya adalah : Dan faktor predisposisinya adalah :

c)

c) Riwayat keluaRiwayat keluarga yang rga yang biasanya tingbiasanya tinggal didaeragal didaerah pegunungh pegunungan yang aan yang airnya kurang irnya kurang mengandungmengandung yodium

yodium

d)

d) Penghambat sintesa Penghambat sintesa hormon hormon oleh oleh zat zat kimia kimia seperti obat-obatanseperti obat-obatan

c. Patofisiologi c. Patofisiologi

Kelenjar hipofisis memproses pengendalian yodium yang digunakan oleh kelenjar tiroid.

Kelenjar hipofisis memproses pengendalian yodium yang digunakan oleh kelenjar tiroid. IodiumIodium merupakan bahan utama yang dibutuhkn tubuh untuk pembentukan hormon tiroid thyrod

merupakan bahan utama yang dibutuhkn tubuh untuk pembentukan hormon tiroid thyrod stimulating hormon (TSH) yang datur juga oleh

stimulating hormon (TSH) yang datur juga oleh thyrid releasing hormon (TRH) suatu thyrid releasing hormon (TRH) suatu neurohormonneurohormon hipotalamau

hipotalamaus. Tiroksin menunjukan timbal s. Tiroksin menunjukan timbal balik negatif dari balik negatif dari sekresi TSH dengan bekerja sekresi TSH dengan bekerja langsunglangsung pada tirotironin hipofisis kelenjar tiroid menghasilkan tiga jenis hormon berbeda. Tiroksin (T4), T3 pada tirotironin hipofisis kelenjar tiroid menghasilkan tiga jenis hormon berbeda. Tiroksin (T4), T3 dan kalsitonin. T3

dan kalsitonin. T3 dan T4 merupakan asam amino yang mengandung molekul niodium dan T4 merupakan asam amino yang mengandung molekul niodium yangyang kemudian disintesis dan disimpan dalam keadaan terikat denga protein didalam sel-sel tiroid dan kemudian disintesis dan disimpan dalam keadaan terikat denga protein didalam sel-sel tiroid dan dalam keadaan terikat dengan globulin pengikat protein thyroid bilnding globulin (TBG).

Kelenjar tiroid bekerja sangat efisien

Kelenjar tiroid bekerja sangat efisien dalam mengambdalam mengambil yodium dan il yodium dan darah kemudiandarah kemudian memekatkan dalam sel-sel kelenjar tersebut disana ion-ion iodida

memekatkan dalam sel-sel kelenjar tersebut disana ion-ion iodida akan diubah menjadi molekulakan diubah menjadi molekul yodium yang akan bereaksi dengan

yodium yang akan bereaksi dengan tiroksin (suatu asam amino) untuk membentuk hormon tiroidtiroksin (suatu asam amino) untuk membentuk hormon tiroid sekresi, tirotropin/TSH oleh kelenjar

sekresi, tirotropin/TSH oleh kelenjar hipofisis akak mengendalikan keceptan pelepasan hormonhipofisis akak mengendalikan keceptan pelepasan hormon tiroid, selanjutnya pelepasan TSH di tentukan oleh kadar hormon tiroid

tiroid, selanjutnya pelepasan TSH di tentukan oleh kadar hormon tiroid didalam darah menurun,didalam darah menurun, pelepasan TSH

pelepasan TSH meningkat smeningkat sehingga terjadi peninehingga terjadi peningkatan keluagkatan keluaran ran triiodotironin (T3) triiodotironin (T3) dandan tetraiodotironin ( T4)

tetraiodotironin ( T4) keadaan ini merupakan conkeadaan ini merupakan contoh pengendalian umpatoh pengendalian umpan balik (feed back control).n balik (feed back control). Hormon pelepas tirotropin (TRH) yang d

Hormon pelepas tirotropin (TRH) yang d sekresikan oleh hipotalamus memberikan pengaruh yangsekresikan oleh hipotalamus memberikan pengaruh yang mengatur pelepasan TSH dari hipofisis.

mengatur pelepasan TSH dari hipofisis. Bila TSH dalam darah menurun Bila TSH dalam darah menurun dapat mengekskresidandapat mengekskresidan dapat mening

dapat meningkatkan keluarakatkan keluaran T3 n T3 dan T4.dan T4.

Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis pelepasan dan metabolisme tiroid Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis pelepasan dan metabolisme tiroid sekaligus menghamba

sekaligus menghambat sintesis t sintesis T4 melalui feed T4 melalui feed back negatif meningkatkan pelepasan TSH.back negatif meningkatkan pelepasan TSH.

Gejala klinis pada pasien hipertiroid pada defisiensi

Gejala klinis pada pasien hipertiroid pada defisiensi dalam sintesis hormon tiroid akan menyebabkandalam sintesis hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi hormon TSH

peningkatan produksi hormon TSH yang dapat menyebayang dapat menyebabkan peningkatan jumlah dan peningbkan peningkatan jumlah dan peningkatankatan hiperplasia sel-sel kelenjar tiroid untuk menormalisir hormon tiroid. Jika proses ini

hiperplasia sel-sel kelenjar tiroid untuk menormalisir hormon tiroid. Jika proses ini terus menerusterus menerus akan menyebabkan pembe

akan menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid jika proses ini saran kelenjar tiroid jika proses ini terjadi terus-menerus akan terjaditerjadi terus-menerus akan terjadi inborn error sintesis hormon tiroid Pada hipertiroid

inborn error sintesis hormon tiroid Pada hipertiroid kelenjar tiroid di paksa mengsekresikan hinggakelenjar tiroid di paksa mengsekresikan hingga diluar batas sehingga untuk

diluar batas sehingga untuk memenuhi kebutuhan sel-sel kelenjar tiroid memenuhi kebutuhan sel-sel kelenjar tiroid membesamembesar dan r dan menekanmenekan area trakea dan esofagus sehingga terjadi

area trakea dan esofagus sehingga terjadi gangguan respirasi, menelan dan sesak nafas juga gangguan respirasi, menelan dan sesak nafas juga bisabisa disebabkan oleh kelemahan otot-otot pernafasan yang dapat menyebabkan dipsnea dan edema. disebabkan oleh kelemahan otot-otot pernafasan yang dapat menyebabkan dipsnea dan edema.

sistem kardiovaskuler seperti palpitasi dengan

sistem kardiovaskuler seperti palpitasi dengan adanya kombinasi hormon tiroid dan katekolaminadanya kombinasi hormon tiroid dan katekolamin hormon tiroid yangberpengaruh pada SA node

hormon tiroid yangberpengaruh pada SA node dan adanya kerentanan yang berlebihan penderitadan adanya kerentanan yang berlebihan penderita hipertiroid terhadap rangsangan sistem simpatis simpatis nyeri

hipertiroid terhadap rangsangan sistem simpatis simpatis nyeri dada/angdada/angina. Hal ini ina. Hal ini diduga akibatdiduga akibat adanya peningkatan konsums

adanya peningkatan konsumsi oksigen oleh otot jantung. Efek i oksigen oleh otot jantung. Efek dari T3 pada otot jantung maupundari T3 pada otot jantung maupun peningkatan kebutuhan oksigen perifer. Fekwensi

peningkatan kebutuhan oksigen perifer. Fekwensi nadi yang meningkat dan akan bertambah cepatnadi yang meningkat dan akan bertambah cepat  jika beraktivitas se

 jika beraktivitas serta adanya perubrta adanya perubahan emoahan emosi, sesak nafasi, sesak nafas karena terdapas karena terdapat kenaikan curah t kenaikan curah jantungjantung dan konsumsi oksigen pada saat melakukan aktivitas. Selain itu kapasitas vital akan menurun disertai dan konsumsi oksigen pada saat melakukan aktivitas. Selain itu kapasitas vital akan menurun disertai gangguan sirkulasi dan ventilasi baru

gangguan sirkulasi dan ventilasi baru jika tidak ditemukan adanya tanda-tanda gagal jantung.jika tidak ditemukan adanya tanda-tanda gagal jantung.

Sering berkeringat berkeringat termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik akibat Sering berkeringat berkeringat termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik akibat peningkatan laju metabolisme terus menerus kadang-kadang penderita hipertiroid mengalami sulit peningkatan laju metabolisme terus menerus kadang-kadang penderita hipertiroid mengalami sulit tidur, efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot akibat terjadinya tremor halus tidur, efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot akibat terjadinya tremor halus dengan frekwensi 10-50 x/d

dengan frekwensi 10-50 x/detik., nadi yang takikardi etik., nadi yang takikardi atau diatas normal juga meatau diatas normal juga merupakan efekrupakan efek hormon tiroid mempercepat kerja jantung, eksoftalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi hormon tiroid mempercepat kerja jantung, eksoftalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi

outoimun yang mengenai jaringan periobital

outoimun yang mengenai jaringan periobital dan otot-ototekstraokuler, sehingga bola mata terdesakdan otot-ototekstraokuler, sehingga bola mata terdesak keluar.

keluar.

Komplikasi yang di timbulkan yaitu

Komplikasi yang di timbulkan yaitu gangguan irama jantung (aritmia) karena kontraksi jantung tidakgangguan irama jantung (aritmia) karena kontraksi jantung tidak teratur dan berakhir pada serangan jantung dan krisis

teratur dan berakhir pada serangan jantung dan krisis tirotoksik.tirotoksik.

Penatalaksa

Penatalaksanaan naan MedisMedis

Konservatif Konservatif

a. Farmakoterapi a. Farmakoterapi

1)

1) Anti tiroid : Anti tiroid : untuk menghuntuk menghambat pemambat pembentukan horbentukan hormon tiroid.mon tiroid.

Contoh obat : Propiltiurazil

Contoh obat : Propiltiurazil (PTU), metimazol (tapazo(PTU), metimazol (tapazole)le)

Indikasi : Pada penyakit hipertiroid. Indikasi : Pada penyakit hipertiroid.

Kontraindikasi : Ibu menyusui/ ibuhamil dapat menyababkan krisis tiroid Kontraindikasi : Ibu menyusui/ ibuhamil dapat menyababkan krisis tiroid

Efek samping : Ruam kulit, nyeri

Efek samping : Ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala,sendi, demam, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, mual, munta.

mual, munta.

2) Obat untuk

2) Obat untuk mengendalikamengendalikan tirotoksik n tirotoksik terhadap efek-efek hipertiroid (takikardi,tremor dan gugup)terhadap efek-efek hipertiroid (takikardi,tremor dan gugup)

Contoh Obat : propanolol (indernal), atenolol (fenormin) nodolo (corgard) Contoh Obat : propanolol (indernal), atenolol (fenormin) nodolo (corgard)

Indikasi : Pada penyakit tiroid. Indikasi : Pada penyakit tiroid.

Kontaindikasi : ibu menyusui dan ibu hamil

Efek Samping : artralgia, keluhan gastrointestinal

3) Preparat yodium untuk menghamabat pembentukan hormon tiroid dan mengurangi vaskularisasi pada kelenjer tiroid

Contoh obat : kalium iodida, lugols

Indikasi : sebelum dilakukan pembedahan

Kontra indikasi : pada klien yang hamil dan menyusui

Efek samping : gangguan gastrointestinal nyeri sendi, sakit kepala.

4) Obat untuk menghancurkan fungsi jaringan kelenjar tiroid Contoh : yodium radio aktif (RAI)

Indikasi : penyakit hipertiroid Kontra indikasi : anak-anak dan wanita hamil

Efek samping : Gangguan saluran cerna seperti

(mual, muntah sakit tenggorkan)

Non farmakologi

Diit yang dberikan harus tinggi kalori yaitu 2600-3000 kalori perhari baik dari makanan maupun suplemen.

Konsumsi protein tinggi yaitu 100-125 gr (2,5 gr/kg/hari) untuk mengatasi proses pemecahan protein jarngan seperti susu dan telur

Tidak mengkonsumsi sayuran seperti kol Tidak mengkonsumsi alkohol dan rokok yang dapat meningkatkan kadar metabolisme

i.Operatif

Tiroidektomi sub total adalah mengangkat sebagian kelenjar tiroid/peningkatan sekitar lima perenam jaringan tiroid menjamin kesembuhan dalam waktu lama bagi sebagian penderita

Tiroidektomi dilakukan untuk pengangkatan seluruh keenjar tiroid atau terapi primeer terhadap karsinoma.

Radioaktif iodine adalah untuk memusnahkan kelenjartiroid yang hiperaktif.

Pengkajian Keperawatan Pengkajian

Aktivitas/istirahat

Tanda dan gejala : insomnia, sensitivitas meningkat, otot lemah gangguan koordinasi, kelelahan berat, atrofi otot.

Sirkulasi

Tanda dan gejala : disritmia (vibrilasi atrium), irama gallop, murmur, peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat, takikardia saat istirahat, sirkulasi kolaps, syok (krisis tirotoksikosis palpitasi, nyeri dada (angina).

Eliminasi

Tanda dan gejala : urine dalam jumlah banyak, perdarahan dalam feses, diare. Integritas ego

Tanda dan gejala : mengalami stress yang berat baik emosional maupun fisik, emosi labil, (euphoria sedang sampai delirium), depresi.

Tanda dan gejala : kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat makan banyak, makannya sering, kehausan, mual dan muntah, pembesaran tiroid, goiter, edema non pitting terutama daerah pretibial

Neurosensori

Tanda : bicaranya cepat dan parau, gangguan status mental dan perilaku seperti :bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang, delirium, psikosis, stupor, koma, tremor halus pada tangan, tanpa tujuan beberapa bagian tersentak-sentak, hiperaktif, reflex tendon dalam (RTD).

Nyeri atau kenyamanan

Gejala : nyeri orbital, fotofobia. Pernafasan

Tanda : frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea, edema paru (pada krisis tirotoksikosis).

Keamanan

Gejala: tidak toleransi terhadap panas, keringat yang berlebihan, alergi terhadap iodium (mungkin digunakan pada pemeriksaan)

Tanda: suhu meningkat diatas 374oc, diaphoresis, kulit halus, hangat dan kemerahan, rambut tipis, mengkilap dan lurus, eksoftalmus retraksi, iritasi pada konjungtiva dan berair, pruritus, lesi eritema (sering terjadi pada pretibial) yang menjadi sangat parah.

Seksualitas

Tanda: penurunan libido, hipomenorea, amenorea dan impoten. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : adanya riwayat keluarga yang mengalami masalah tiroid, riwayat hipotiroidisme, terapi hormone tiroid/pengobatan antitiroid, dilakukan pembedahan tiroidektomi sebagian.

1) Tes ambilan RAI : meningkat pada penyakit graves dan toksik goiter noduler, menurun pada tiroiditis.

2) T4 dan T3 serum : meningkat

3) T4 dan T3 bebas serum : meningkat

4) TSH : tertekan dan tidak berespons pada TRH (tiroid relasing hormon)

5) Tiroglobulin : meningkat

6) Elektrolit : hiponatremia mungkin sebagai akibat dari respon adrenal atau efek dilusi dalam terapi cairan pengganti hipokalemia terjadi dengan sendirinya pada kehilangan melalui gastrointestinal dan dieresis.

7) Katekolamin serum : menurun

8) Kreatinine urine : meningkat

9) EKG : fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek, kardimegali.

10) USG dan thorak foto

1) Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid tidak terkontrol,keadaan hipermetabolisme: peningkatan beban jantung.

2) Kelelahan berhubungan dengan hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi, peka rangsang dari saraf sehubungan dengan gangguan kimia tubuh

3) Resiko tinggi perubahan nutrisi berhubungan dengan peningkatan metabolisme, mual muntah, diare, hiperglikemi.

4) Resiko tinggi kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan mekanisme perlindungan mata: eksoftalmus.

5) Ansietas berhubungan dengan faktor fisiologis:status metabolik (stimulasi ssp), efek psudokatekolamin dari hormon tiroid.

6) Resti perubahan proses fikir berhubungan dengan perubahan fisiologis : peningkatan stimulasi ssp, mempercepat aktivitas mental, perubahan pola tidur.

7) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan, mengingat, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.

G. Perencanaan Keperawatan

1) Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid tidak terkontrol, kedaan hipermetabolisme, peningkatan beban jantung.

Kriteria Hasil : Mempertahankan curah jantung yang adekwat sesuai dengan kebutuhan tubuh yang ditandai dengan tanda-tanda vital stabil, denyut nadi perifer normal status mental baik, tidak ada distritmia

Perencanaan :

a. Pantau tekanan darah pada posisi baring, duduk dan berdiri jika memungkinkan.Pertahankan besarnya tekanan nadi.

b. Periksa/teliti kemungkinan adanya nyeri dada atau adanya angina yang

dikeluhkan pasien

c. Kaji nadi atau denyut jantung, perhatikan adanya denyut jantung, perhatikan adanya irama galop dan murmur sistolik.

d. Pantau EKG, catat atau perhatikan kecepatan atau irama jantung dan adanya distritmia.

e. Auskultasi suara nafas. Perhatikan adanya suara yab tidak normal (krekels).

f. Catat adanya riwayat asma/ bronkokontiksi, kehamilan, sinus bradikardi/ blok

 jantung berlanjut menjandi gagal jantung

g. Berikan cairan melalui IV sesuai indikasi.

antenolol/fenormin, nadolol/corgard, hormon tiroid antagonis, seperti propiltiurazil (PTU), metimazol (tapazole), natrium iodida(lugols) atau saluran kalium iodida RAI (131 INAI atau 125 INAI), kostikosteroid seperti dexametazone (dekadron), digoksin (lanoksin), furosemid (lasix),

asetaminofen (tylenol), sedatif,barbiturat, relaksan otot.

i. Pantau hasil laboratorium sesuai indikasi : kalium serum

 j. Berikan oksigen sesuai indikasi.

1) Kelelahan berhubungan dengan hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi, peka rangsang dari saraf sehubungan dengan gangguan kimia tubuh.

Tujuan : Kelelahan tidak terjadi

Kriteria hasil : menetapkan secara verbal tentang tingkat energi peka rangsang dari saraf sehubungan dengan gangguan kimia tubuh.

Perencanaan :

Pantau tanda-tanda vital dan catat nadi baik saat istirahat maupun saat melakukan aktivitas. Catat berkembangnya takipnea, dipsnea, pucat saat sianosis

Berikan/ciptakan lingkungan yang terang

Sarankan pasien pasien untuk mengurangi aktivitas dan meningkatkan aktivitas dan meningkatkan istirahat ditempat tidur sebanyak-banyaknya jika memungkinkan

Berikan tindakan yang membuat pasien nyaman seperti sentuhan/ massase, bedak sejuk. Berikan obat sesuai indikasi : sedatif (fenobarbital/luminal),transquilizer misal

klordiazepoxsida (librium).

mual muntah, diare, hiperglikemia.

Tujuan : Penurunan nutrisi tidak terjadi.

Kriteria hasil : Menunjukan berat badan yang stabil, disertai nilai laboratorium normal dan terbebas dari tanda-tanda malutrisi.

Perencanaan :

Auskultasi bising usus

Catat dan laporkan adnya anoreksia kelemahan umum/ nyeri abdomen mual muntah.

Pantau masukan makanan setiap hari. Timbang berat badan setiap hari serta laporkan adanya penurunan berat badan

Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diit tinggi kalori, tinggi protein, karbohidrat dan vitamin

Berikan obat sesuai indikasi : glukosa, vitamin B kompleks.

4.Resiko tinggi kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan mekanisme perlindungan mata / eksoftalmus

Tujuan : kerusakan integritas jaringa tidak terjadi

Kriteria hasil : mempertahankan kelembaban membran mukosa terbebas dari ulkus dan mampu mengidentufikasi tindakan untuk memberikan perlindungan pada mata

Perencanaan :

Observasi edema periorbital, gangguan penutupan kelopak mata,

gangguan penutupan kelopak mata, lapang pandang penglihatan sempit, air mata yang berlebihan. Catatadanya fotophobia, rasa adanya benda di luar mata dan nyeri pada mata

Evalusi ketajaman mata, laporkan adanya pandangan mata kabur atau pandangan ganda (diplopia).

Bagian kepala tempat tidur di tinggikan dan batasi pemasukan garam jika ada indikasi Instruksikan agar pasien melatih otot mata ekstraokuler jika memungkinkan.

Kolabrasi berikan obat sesuai indikasi : obat tetes mata metilselulosa, ACTH, prednison, obat anti tiroid, diuretik.

Siapkan pembedahan sesuai indikasi

2) Ansietas berhubungan dengan faktor fisiologis: status metabolik (stimulasi ssp) efek pseudokatekolamin dan normal tiroid

Tujuan : Ansietas tidak terjadi.

Kriteria hasil : Melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi. Klien mampu mengidentifikasi cara hidup sehat

Perencanaan :

Observasi tingkah laku yang menunjukan tingkat ansietas.

Pantau respon fisik, palpitasi, gerakan yang berulang-ulang, hiperventilasi, insomnia. Kurangi stimulasi dari luar : tempatkan pada ruangan yang tenang

Terangkan bahwa pengendalian emosi itu harus tetap diberikan sesuai dengan perkembangan terapi obat.

Berikan obat ansietas (transquilizer,sedatif) dan pantau efeknya.

3) Resiko tinggi perubahan proses fikir berhubungan dengan perubahan fisiologis : peningkatan stimulasi ssp/mempercepat aktivitas mental, perubahan pola tidur.

Kriteria hasil : Mempertahankan orientasi realita yang umum mengenai perubahan dalam pikiran/prilaku dan faktor penyebab.

Perencanaan :

Kaji proses fikir pasien seperti memori, rentang perhatian orientasi terhadap tempat, waktu, orang

Catat adanya perubahan tingkah laku

Ciptakan lingkungan yang tenang turunkan stimulasi ruangan yang sejuk dan batasi pengunjung

Anjurkan keluarga atau orang terdekat lainya untuk mengunjungi pasien dan memberi dukungan

Berikan obat sesuai indikasi seperti sedatif, transquilizer dan anti psikotik.

About these ads

Askep Hipertiroid

A. Definisi

Respon jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat timbul spontan atau akibat asupan tiroid yang berlebihan.

Thyrotoksikosis adalah manifestasi klinik yang terjadi bila jaringan tubuh dirangsang oleh peningkatan hormon thyroid.

Hipertiroid adalah respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan.Bentuk yang umum dari masalah ini adalah penyakit graves,sedangkan bentuk yang lain adalah toksik adenoma , tumor kelenjar hipofisis yang menimbulkan sekresi TSH meningkat,tiroditis subkutan dan berbagai bentuk kenker tiroid (arief mansjoer, 1999).

1) Hiperthyroid ditandai oleh kontro regulasi normal hormon thyroid , menyebabkan hormon thyroid, mengakibatkan hipermetabolisme dan  aktifitas sistem saraf simpatik.

2) Jumlah hormon thyroid merangsang sistem jantung dan  jumlah reseptor andrenergik, menyebabkan tachicardi dan  CO, SV, aliran darah perifer.

3) Metabolisme meningkat tajam, menyebabkan balance nitrogen negatif, lipid dan status nutrisi .

C. Manifestasi Klinik 1. Kardiovaskuler :

a) Peningkatan HR + peningkatan SV = peningkatan CO b) Peningkatan konsumsi oksigen

c) TD sistolik meningkat 10-15 mmHg d) TD diastolik meningkat 10-15 mmHg e) Palpitasi

f) Nadi cepat dan kuat

g) Kemungkinan CHF dan edema 2. Pernapasan :

a) Peningkatan kecepatan dan kedalaman pernapasan b) Napas pendek

3. Ginjal :

a) Retensi cairan

b) Output urine menurun 4. Gasterointestinal : a) Peningkatan peristaltik b) Peningkatan nafsu makan c) Berat badan menurun d) Diare

e) Peningkatan penggunaan protein jaringan f) Penurunan serum lipid

5. Muskuloskeletal :

a) Balance nitrogen negatif b) Malnutrisi

c) Fatigue

d) Kelemahan otot

e) Gangguan koordinasi dan tremor 6. Integumen :

a) peningkatan keringat b) Kulit lembab

c) Warna kulit kemerahan

d) Rambut : lembut dan mudah dicabut e) Tidak tahan terhadap panas

7. Endokrin : pembesaran thyroid 8. Neurologi :

a) Peningkatan refleks tendon b) Tremor halus

c) Nervous, kelalahan

d) Emosi tidak stabil : kecemasan, kawatir dan paranoia 9. Reproduksi :

a) Wanita : amenore, mensturasi tidak teratur, penurunan fertilitas, kecenderungan abortus spontan.

b) Laki-laki : impoten, poenurunan libido, penurunan perkembangan seksual sekunder 10. Lain-lain : exopthalmus. D. Pemeriksaan penunjang : a. TRH menurun b. TSH menurun c. T4 meningkat d. T3 meningkat

Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Aktifitas / Istirahat

S : insomnia, sensitifitas meningkat, otot lemah. O : atrofi otot

Eliminasi :

S : Peningkatan urine, perubahan feces, diare. Integritas ego :

S : mengalami stres fisik atau emosional

O : emosi labil (euphoria sampai delirium), depresi Pernapasan :

O : peningkatan frekuensi napas, tachipnea, dispnea, edema paru. Keamanan :

S : tidak tahan terhadap panas, keringat berlebihan.

O : suhu tubuh meningkat, diaporesis, kulit halus, hangat dan kemerahan, exopthalmus. Seksualitas :

S : penurunan libido, hipermenore, amenore, impoten.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kecepatan metabolism

b. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan sekunder peningkatan kecepatan metabolism

c. Resiko injuri : ulserasi kornea, infeksi dan kebutaan berhubungan dengan ketidakmampuan menutup mata sekunder ekxopthalmus

d. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme

a. Diagnosa Keperawatan : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan diare, mual, nyeri abdomen dan peningkatan BMR ditandai dengan BB turun, di aphoresis ( pengeluaran keringat berlebihan).

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan klien mempunyai nutrisi adekuat.

Intervensi :

1) Pantau masukan diet tinggi kalori, tinggi protein, tinggi karbohidrat, tinggi vitamin B. 2) Tawarkan makanan dalam jumlah kecil tapi serinng dan tambahan dientara waktu makan. 3) Konsulkan pasien untuk makanan yang disukai.

4) Hindari stimulant : kopi, teh, coca cola. Atau makanan yang lain yang mengandung kafein atau teobromin yang meningkatkan perasaan kenyang dan peristaltik.

5) Hindari makanan dengan jumlah yang banyak serat atau makanan yang banyak mengandung bumbu.

6) Berikan dorongan untuk memperbanyak minum 2 sampai 3 liter setiap hari ; hindari jus yang mungkin dapat menyebabkan diare.

7) Berikan lingkungan dengan pengunjung yang cocok bila pasien yang menginginkannya.

8) Timbang pasien setiap hari, pada waktu yang sama dengan timbangan dan pakaian yang sama. 9) Pantau masukan dan haluaran setiap 8 jam.

10) Kaji efektifitas pangobatan untuk mengatasi mual dan nyeri abdomen. Hasil yang diharapkan / evaluasi :

1) Berat badan meningkat sampai batas normal bagi pasien.

2) Makan diet yang dianjurkan tanpa menunjukkan ketidaknyamanan abdomen. 3) Tidak mengalami diare.

4) Masukan dan haluaran seimbang.

b. Diagnosa keperawatan : Hipertermia yang berhubungan denagn status hipermetabolik ditandai dengan panas.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan suhu normal 36,5 C – 37,5 C.

Intervensi :

1) Berikan kompres hangat sesuai kebutuhan.

3) Pertahankan lingkungan yang sejuk.

4) Berikan asetamenofen sesuai pesanan (aspirin merupakan kontra indikasi). 5) Tingkatkan masukan cairan sampai 2500 ml / hari.

6) Pantau tanda vital, tingkat kesadaran, haluaran urine setiap 2 sampai 4 jam.

7) Kolaborasikan dengan dokter dalam menggunakan tindakan pendinginan tambahan bila keadaannya membutuhkan.

Hasil yang diharapkan / evaluasi : a. Pasien sadar dan responsive.

b. Tanda-tanda vital dan haluaran urine normal.

c. Diagnosa keperawatan : Intoleran aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan karena peningkatan kecepatan metabolisme dan inteloransi terhadap panas ditandai dengan kelemahan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan aktivitas dapat dilakukan sesuai toleransi.

Intervensi :

1) Kaji tanda vital dasar dan tingkat aktivitas sebelumnya.

2) Batasi aktivitas sampai tingkat toleransi pasien dengan melakukan pengkajian respon (misalnya : kaji tanda vital selama melakukan aktivitas dan bandingkan dengan tanda vital dasar).

3) Biarkan pasien membuat prioritas dalam perawatan diri di dalam keterbatasannya. 4) Berikan jarak waktu antara prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat yang cukup.

5) Berikan peralatan yang dibutuhkan, kebutuhan lain untuk mencegah penggunaan energi yang berlebihan oleh pasien sebelum aktivitas.

6) Hentikan aktivitas pada awal timbulnya gejala intoleran : dispnea, takipnea, takhikardia. Keletihan.

7) Bantu pasien saat melakukan aktivitas yang tidak mampu dilakukan karena kelemahan atau tremor.

8) Rencanakan aktivitas setiap hari dan pola istirahat yang dapat memudahkan meningkatkan toleransi untuk perawatan diri.

Hasil yang diharapkan / evaluasi :

a. Menyelesaikan aktivitas yang direncanakan tanpa bukti-bukti intoleran. b. Meminta bantuan hanya ketika membutuhkan.

askep hipertiroid

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTIROIDISME

Pada kesempatan ini kita bahas masalah asuhan keperawatan pada klien dengan hipertiroidisme, pada askep pasien hiperthiroidisme yang ada dibawah ini untuk diagnosa dan penatalaksanaan keperawatan tidak selalu ada pada setiap pasien dengan hipertiroidisme, jadi nanti coba telaah lebih lanjut ya….

penyakit hipertiroid adalah penyakit akibat gangguan produksi hormon, pada penyakit ini perlu asuhan keperawatan pada hipertiroidisme atau askep hipertiroid yang komprehensif karena disamping faktor efek penyakit itu sendiri biasanya terdapat pula kondisi stress psikologi A.Definisi

Hipertiroid adalah suatu ketidakseimbangan metabolik yang merupakan akibat dari produksi hormon tiroid yang berlebihan. (Dongoes E, Marilynn , 2000 hal 708)

Terdapat dua tipe hipertiroidisme yaitu penyakit graves dan goiter nodular toksik. (Price A, Sylvia, 1995 hal 1074)

B.Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain: Herediter

Toksik Adenoma

Tumor kelenjar hipofise Tiroiditis sub akut Kanker tiroid

Terapi hormon tiroid berlebihan

(Price A, Sylvia, 1995, hal 1074 dan Dongoes E, Marilynn , 2000 hal 708) C.Faktor resiko

Terjadi lebih banyak pada wanita dari pada laki-laki Pada usia lebih dari 50 tahun

Post trauma emosional Peningkatan stress

D.Manifestasi klinis Apatis Mudah lelah Kelemahan otot Mual Muntah Gemetaran Kulit lembab Berat badan turun Takikardi

Mata melotot, kedipan mata berkurang

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 1319 dan Price A, Sylvia, 1995, hal 1076)askep ini ada disini F.Pathway

Pemeriksaan Penunjang

Tes ambilan RAI: meningkat pada penyakit graves dan toksik goiter noduler, menurun pada tiriditis T3 dan T4 serum : meningkat

T3 dan T4 bebas serum : meningkat

TSH: tertekan dan tidak berespon pada TRH ( tiroid releasing hormon) Tiroglobulin : meningkat

Stimulasi tiroid 131 : dikatakan hipertiroid jika TRH daritidak ada sampai meningkat setelah pemberian TRH

Ambilan tiroid 131 : meningkat Ikatan protein sodium : meningkat

Gula darah : meningkat ( kerusakan adrenal)

Kortisol plasma : turun ( menurunnya pengeluaran oleh adrenal) Pemerksaan fungsi hepar : abnormal

Elektrolit : hponatremi akibat respon adrenal atau efe delusi terapi cairan, hipokalemia akibat dari deuresis dan kehilangan dari GI

Kateklamin serum : menurun kreatinin urin : meningkat

EKG : fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek kardiomegali (DoengesE, Marilynn,2000 hal 711)

G. Penatalaksanaan

1. Pengobatan jangka panjang dengan obat-obat antitiroid seperti propiltiourasil atau metimazol yang diberikan paling sedikit selama satu tahun. Obat – obat ini menghambat sintesis dan pelepasan tiroksin.

2. Pembedahan tiroideksomi sub total sesudah terapi propiltiourasil prabedah 3. Pengobatan dengan yodium radioaktif (Price A, Sylvia, 1995, hal 1076)

H.KOMPLIKASI Penyakit jantung Gagal ginjal kronis Fraktur

Krisis tiroid (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 1319) I. Pengkajian

1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif:

Insomnia, sensitivitas meningkat Otot lemah, gangguan koordinasi Kelelahan berat

Data obyektif: Atrofi otot

2. Sirkulasi Data Subyektif: Palpitasi

Nyeri dada Data obyektif:

Disritmia (fibrilasi atrium), irama galop, murmur Peningkatan tekanan darah, takikardi saat istirahat Sirkulasi kolaps

3. Integritas ego Data Subyektif:

Mengalami stress yang berat baik emosional maupun fisik Data obyektif:

Emosi labil (euforia sampai delirium), depresi 4. Eliminasi

Data Subyektif:

Urin dalam jumlah banyak Perubahan dalam feses : diare 5. Makan/ minum

Data Subyektif:

Kehilangan BB yang mendadak

Nafsu makan meningkat, makan banyak, makan sering, kehausan. Mual muntah Data obyektif:

Pembesaran tiroid, goiter

Edema non pitting terutama daerah pretibial 6. Sensori neural

Data obyektif:

Ganggguan status mental dan perilaku seperti bingung, disorentai, gelisah, peka rangsang, delirium, sikosis, stupor,koma

Tremor halus pada tanan, tanpa tujuan, beberapa bagian tersentak-sentak Hiperaktif reflekstenon dalam (RTD)

7. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif:

Nyeri orbital, fotofobia 8. Respirasi

Tanda:

Frekuensi pernapasan meningkat, takipnea Dispnea

9.Keamanan Data subyektif:

- Tidak toleransi terhadap panas, keringat berlebihan

- Alergi terhadapiodium 9 mungkin digunakan pada pemeriksaan) Data obyektif:

? Suhu meningkat diatas 37,4 C, diaforesis

? Kulit halus, hangat dan kemerahan, rambut tipis, mengkilat dan lurus

? Eksoptalmus: retraksi, iritas pada kinjungtiva dan berair. Pruritus, lesi eritema ( sering terjadi pada pretibial yang menjadi sangat parah

10. Seksualitas Data obyektif;

Penurunan libido, hipomenorea, amenorea dan impoten 11. Penyuluhan/ pembelajaran

Subjektif Data :

Riwayat keluarga yang mengalami masalah tiroid

pengobatan antitiroid, dilakukan pembedahan tiroidektomi sebagian

riwayat pemberian insulin yang menyebabkan hipoglikemia, gangguan jantung trauma, pemeriksaan rontgen dengan zat kontras (DoengesE, Marilynn,2000 hal 708 -709)

J. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung b.d hipertiroid tidak terkontrol,hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;

mempertahankan curah jantung yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh yang ditandai dengan TTV stabil, denyut nadi perifer normal, pengisian kapiler normal, status mental baik,tidak ada disritmia

Intervensi : Independen

Pantau TTV. Perhatikan besarnya tekanan nadi

Periksa /teliti kemungkinan nyeri dada yang dikeluhkan pasien Kaji nadi/denyut jantung saat pasien tidur

Auskultasi suara jantung, perhatikan adanya bunyi jantung tambahan, adanyairamagallop dan murmur sistolik

Pantau EKG, catat atau perhatikan kecepatan atu irama jantung dan adanya disritmia

Observasi tanda dan gejala kehausan yang hebat, mukosa membran kering, nadilemah, pengisian kaapiler lambat, penurunan produksi urin dan hipotensi

Catat adnya riwayat asma/bronkokontriksi, kehamilan,sinus bradikardi/blok jantung yang berlanjut menjadi gagal jantung

Kolaborasi

Berikan cairan melalui IV sesuai indikasi Berikan obat sesuai dengan indkasi:

Penyekat beta seperti: propanolol (inderal0, atenolol (tenormin), nadolol (corgard) Hormon tirid antagonis seperti propiltirourasil (PTU), metimazol (tapazole)

Natriun iodida (lugol) atau saturasi kalium iodida RAI (131 InaL atau 125 InaL)

Digoksin Furosemid Asetaminofen Relaksan otot

Pantau hasil pemeriksaan lab : kalium serum, kalsium serum,kultur sputum - Lakukan pemantauan EKG secara teratur

- Berikan oksigen sesuai indikasi - Siapkan untuk pembedahan

2. Kelelahan b.d hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi,peka rangsang dari saraf sehubungan dengan gangguan kimia tubuh

Dibuktikan oleh :

Mengungkapkan sangat kurang kekurangan energi untuk mempertahankan utinitas umum, penurunan penampilan Labilias/pekarangsang emsional, gugup, tegang

Perilaku gelisah

Kerusakan kemampuan untuk konsentrasi Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;

Menungkapkan secara verbal tentang peningkatan energi

Menunjukkkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam melakukan aktivits Intervensi

Independen

Pantau TTV sebelum dan sesudah aktivitas

Catat perkembangan takipnea, dispnea, pucat dan sianosis

Ciptakan lingkungan yang tenang, ruangan yang dingin, turunkan stimulasi sensori, warna warna yang sejuk dan situasi yang tenang Sarankan pasien untuk mengurangi aktivitas dan meningkatkan istirahat ditempat tidur jika memungkinkan

Berikan tindakan yang membuat pasien nyaman seperti masage/sentuhan, bedak yang sejuk Memberikan aktivits pengganti yang nyaman seperti membaca, mendengarkan radio

Hindari membicarakan topik yang menjengkelkan atau yang mengancam pasien. Diskusikan cara untuk berspon terhadap perasaan tersebut

Diskusikan dengan orang dekat tentang keadaan kelelahan dan emosi yang tidak stabil Kolaborasi

Berikan obat sesuai indikasi sseperti sedatif : fenobarbital (luminal)

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d peningkatanmetaboisme ( peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penururunan BB)

Tujuan pasien / criteria evaluasi

Menunjukkkan BB yang stabil disertai dengan nilai laboratorium yang normal dan terbebas dari tanda-tanda malnutrisi

Intervensi Independen

Auskultasi bising usus

Catat dan laporkan adanyaanoreksia, kelemahan umum/nyei,nyeri abdomen, munculnya mual-muntah

Pantau masukan makanan setiap hari. Dan timbang bb setipa hari serta laporkan adanya

Penurunan BB Dorong pasien untuk makandan meningkatkan jumlah makan dan juga makanan kecil dengan menggunakan makanan tinggi kalori yang mudah dicerna

Hindari pemberian makananyang dapat meningkatkan peristaltik usus (teh, kopi dan makanan berserat lainnya ) dan cairan yang menyebabkan diare

Bicara dengan nada normal Kolaborasi :

Konsul dengan ahli gizi untuk memberikan diet tinggi kalori, protein, karbohidart dan vitamin Berikan obat dengan indikasi:

a. glukosa,vit B kompleks b. Insulin (dengan dosis kecil)

4. Kerusaka integritas jaringan mata b.d perubahan mekanisme perlindungan dari mata Tujuan / criteria hasil :

Dapat mempertahakan kelembaban membran mukosa mata, terbebas dari ulkus

Mampu mengidentifikasi tindakan untuk memberkanperlindungan pada mata dan pencegahan komplikasi

Intervensi Independen

Observasi edema peiorbital, gangguan penutupan kelopakmata. Lapang pandang penglihatan yang sempit, air ata yang berlebihan. Catat adanya fotofobia, rasa adanya benda diluar mata

dan nyeri pada mata

Evaluasi ketajaman mata, laporkan adanya pandangan yang kabur atau pandangan ganda( diplopia) Anjurkan pasien menggunakan kaca mata gelap ketika bangaundan tutup dengan peneutup

mata selamatidur sesuai kebutuhan

Bagian kepala tempat tidur ditinggikan dan batasi pemasukan garam jika ada indikasi

Berikan kesempatan pasian untuk mendiskusokan perasaaan tentang perubahanganbaran atau betuk tubuh untuk meningkatkan gambaran tubuh

Instruksikan agar pasien melatih otot mata ekstraokular jika memungkinkan Kolaborasi

berikan obat sesuai indikasi a. obat tetes mata metilselulosa b. ACTH, prednison

c. Obat antitiroid d. Diuretik

Siapkan pembedahan

5. Cemas b.d faktor fisiologis, status hipermetabolik (stimulasi SSP), efek pseudokatekolamin dari hormon tiroid

Ditandai dengan :Peningkatan perasaan kuatir, gemetar, hilang konrol, panik, perubahan kognitif, distosi rangsang lingkungan

Gerakan ekstra, gelisah, tremor Kriteria hasil:

Tampak rileks

Melapokan ansietasberkurang sampai tingkat dapt dilatasi

Mampu mengidentifikasi cara hidup yang sehat untuk membagikan perasaannya Intervensi:

Mandiri

Observasi tingkah laku pasien yang menunjukkan tingkat ansietas

Pantau respon fisik, papitsi, gerakan yang berulang-ulang, hiperventilasidan insomnia Tinggal bersama pasien, mempertahankan sikap yang teang. Mengakui atau menjawab kekuatiran dan mengijinkan perilaku pasien yang umum

Jelaskan prosedur, lingkungan sekelilmn atau suara yang mungkindidengar oleh pasien Bicara yang singkat dengan kata yang sederhana

Kurangi stimulasidari luar. Tempatkan pada ruangan yang tenang, berikan kelembutan, kurangi lampu yang terang, kurangi jumlah orang yang berkunjuang

Diskusikan dengan pasien aau orang yang terdekat penyebab emosional yang labil/reaksi psikotik Tekankan harapan bahwa pengendalian emosi itu harus tetap diberikan sesuai denagan

perkembangan terapi obat Kolaborasi;

Berikan obat antiansietas

Rujukpada sistem penyokong sesuai dengan kebutuhan seperti konseling, ahli agama dan pelayanan sosial

6. Perubahan prossespikir b.d perubahan fisiologis, peningkatan stimulasi SSP/mempercepat aktivitas mental

Kriteria hasil:

Mempertahankan orientasi realita umumya

Mengenali perubahan dalam berpikir/perilaku dan faktor penyebab Intervensi:

Kaji proses pikir pasienseperti memori, rentang perhatian, orientasi terhadap tempat, waktu atau orang

Catat adanya perubahan tingkahlaku

Hadirkan pada realita secara terusmenerus dansecara gamblang tanpa melawan pikiran yang tidak logis

Memberikan tindakan yang aman seperti bantalan pada enghalang tempat tidur, pengikatan yang lembutsupervisi yang ketat

Anjurkan keluarga atau orang dekat lainnnya untuk mengunjungi paisen. Memberikan dukungan dengan kebutuhan

Kolaborasi

Pemberian sedatif ssesuai indikasi

Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan Ditandai dengan:

Pertanyaan, meminta informasi Kriteria evaluasi:

Pasien mengerti tentang proses penyakit dan pengobatannya

Mengidentifikasi hubungan antara tanda dan gejalapada prosses penyakit dan hubungan gejala dengan faktor penyebabnya

Intervensi;

Berikan informasi yang tepat dengan keadaan individu Berikan informasi tanda dan gejala dari hipertiroid

Diskusikan mengenai terapi obat termasuk ketaatan terhadap pengobatan dan tujuan terapi Tinjau kebutuhan diiit makanan dan tinjau ulang mengenai nutrisi . Menghindari kopi, makanan pengawet dan makanan pewarna

Kolaborasi:

Pemberian anti emetikdengan jadwal reguler Vitamin A,D,E dan B6

Rujuk ahli diit

Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral (Doenges E, Marilynn, 2000 hal 710-719)

DAFTAR PUSTAKA

Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 3, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996

Price A, Sylvia dan Wilson M, Lorraine, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Buku II, Jakarta, EGC,1995

Hudak & Gallo, Keperawatan Kritis: Pendekaatan Holistik, Edisi 6, Volume II, Jakarta, EGC,1996 Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jilid 3, Jakarta, EGC ,2002

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipertukarkan. Tirotoksikosis berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan.

Sedangkan hipertiroidisme adalah tirotoksikosis sebagai akibat produksi tiroid itu sendiri. Tirotoksikosis terbagi atas kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme dan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme.

Tiroid sendiri diatur oleh kelenjar lain yang berlokasi di otak, disebut pituitari. Pada gilirannya, pituitari diatur sebagian oleh hormon tiroid yang beredar dalam darah (suatu efek umpan balik dari hormon tiroid pada kelenjar pituitari) dan sebagian oleh kelenjar lain yang disebut hipothalamus,  juga suatu bagian dari otak.

Hipothalamus melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing hormone (TRH), yang mengirim sebuah signal ke pituitari untuk melepaskan thyroid stimulating hormone (TSH). Pada gilirannya, TSH mengirim sebuah signal ke tiroid untuk melepas hormon-hormon tiroid. Jika aktivitas yang berlebihan dari yang mana saja dari tiga kelenjar-kelenjar ini terjadi, suatu jumlah hormon-hormon tiroid yang berlebihan dapat dihasilkan, dengan demikian berakibat pada

hipertiroid.Pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).

1.2 Rumusan Masalah

1) Apakah yang menyebabkan penyakit Hipertiroid ?

2) Bagaimana gejala dan pengobatan penyakit Hipertiroid ? 3) Bagaimana asuhan keperwatan penyakit Hipertiroid ? 1.3 Tujuan

Tujuan Umum

Mampu menjelaskan apa yang dimaksud dengan Hipertiroid Tujuan Khusus

1) Mampu menjelaskan definisi Hipertiroid

2) Mampu menjelaskan penyebab penyakit Hipertiroid

3) Mampu menjelaskan gejala dan pengobatan penyakit Hipertiroid 4) Mampu menjelaskan Asuhan keperawatan penyakit Hipertiroid

1.4 Manfaat

Manfaat yang ingin diperoleh dalam penyusunan makalah ini adalah: 1) Mendapatkan pengetahuan tentang definisi Hipertiroid

2) Mendapatkan pemahaman tentang penyebab penyakit Hipertiroid

3) Mendapatkan pemahaman tentang gejala dan pengobatan penyakit Hipertiroid 4) Mendapatkan pemahaman tentang Asuhan keperawatan penyakit Hipertiroid

BAB II

PEMBAHASAN 2.1 DEFINISI

Hipertiroid atau Hipertiroidisme adalah suatu keadaan atau gambaran klinis akibat produksi hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjar tiroid yang terlalu aktif. Karena tiroid memproduksi hormon tiroksin dari lodium, maka lodium radiaktif dalam dosis kecil dapat digunakan untuk mengobatinya (mengurangi intensitas fungsinya).

Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana suatu kelenjar tiroid yang terlalu aktif menghasilkan suatu  jumlah yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid yang beredar dalam darah.Thyrotoxicosis adalah

suatu kondisi keracunan yang disebabkan oleh suatu kelebihan hormon-hormon tiroid dari

penyebab mana saja. Thyrotoxicosis dapat disebabkan oleh suatu pemasukan yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid atau oleh produksi hormon-hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjar tiroid.

Kelenjar tiroid adalah subtansi kimia yang diproduksi oleh kelenjar tiroid dan dilepaskan kedalam aliran darah. Hormon tiroid saling berinteraksi dengan hampir seluruh sel tubuh, yang menyebabkan sel tubuh untuk meningkatkan aktivitas metabolisme mereka. Kelainan banyaknya hormon tiroid ini yang secara khas mempercepat metabolisme tubuh. Metabolisme adalah proses kimia dan fisika yang menciptakan unsur dan menghasilkan energi yang diperlukan untuk fungsi sel, pertumbuhan dan divisi.

Hipertiroid atau Hipertiroidisme biasanya dapat diatasi dengan obat-obatan. Pilihan lainnya adalah pembedahan untuk mengangkat kelenjar tiroid atau pemberian yodium radiaktif. Setiap pengobatan memiliki kelebihan dan kekurangan.

Agar bekerja sebagaimana mestinya, kelenjar tiroid memerlukan sejumlah kecil yodium : Jumlah yodium yang berlebihan bisa menurunkan jumlah hormon yang dibuat dan mencegah pelepasan hormon tiroid. Karena itu untuk menghentikan pelepasan hormon tiroid yang berlebihan, bisa diberikan yodium dosis tinggi. Pemberian yodium terutama bermanfaat jika hipertirodisme harus segera dikendalikan (misalnya jika terjadi badai tiroid atau sebelum dilakukan tindakan

pembedahan).

Yodium tidak digunakan pada pengobatan rutin atau pengobatan jangka panjang. Propiltiourasil atau metimatol merupakan obat yang paling sering digunakan untuk mengobati hipertiroidisme. Obat ini memperlambat fungsi tiroid dengan cara mengurangi pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar. Kedua obat tersebut diberikan per-oral (ditelan), dimulai dengan dosis tinggi. Selanjutnya

disesuaikan dengan hasil pemeriksaan darah terhadap hormon tiroid.

Tiroiditis adalah radang kelenjar tiroid yang biasanya diikuti dengan gejala hipertiroid. Penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita setelah melahirkan, yang beberapa bulan kemudian timbul gejala hipotiroid. Sebagian besar akan pulih kembali menjadi normatiroid. Setelah pengobatan dengan radiasi yodium radiaktif, atau setelah tindakan beda, jaringan tiroid menjadi tidak berdungsi atau terambil semua oleh operasi mata akan timbul gejala hipotiroid.

Hormon-hormon tiroid menstimulasi metabolisme dari sel-sel. Mereka diproduksi oleh kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid bertempat pada bagian bawah leher, dibawah Adam's apple. Kelenjar membungkus sekeliling saluran udara (trachea) dan mempunyai suatu bentuk yang menyerupai kupu-kupu yang dibentuk oleh dua sayap (lobes) dan dilekatkan oleh suatu bagian tengah (isthmus). Kelenjar tiroid mengambil yodium dari darah (yang kebanyakan datang dari makanan-makanan seperti seafood, roti, dan garam) dan menggunakannya untuk memproduksi hormon-hormon tiroid. Dua hormon-hormon tiroid yang paling penting adalah thyroxine (T4) triiodothyronine (T3) mewakili 99.9% dan 0.1% dari masing-masing hormon-hormon tiroid. Hormon yang paling aktif secara biologi (contohnya, efek yang paling besar pada tubuh) sebenarnya adalah T3. Sekali dilepas dari kelenjar tiroid kedalam darah, suatu jumlah yang besar dari T4 dirubah ke T3 - hormon yang lebih aktif yang mempengaruhi metabolisme sel-sel. Dan

Tiroid sendiri diatur oleh kelenjar lain yang berlokasi di otak, disebut pituitari. Pada gilirannya, pituitari diatur sebagian oleh hormon tiroid yang beredar dalam darah (suatu efek umpan balik dari hormon tiroid pada kelenjar pituitari) dan sebagian oleh kelenjar lain yang disebut hipothalamus,  juga suatu bagian dari otak.

Hipothalamus melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing hormone (TRH), yang mengirim sebuah signal ke pituitari untuk melepaskan thyroid stimulating hormone (TSH). Pada gilirannya, TSH mengirim sebuah signal ke tiroid untuk melepas hormon-hormon tiroid. Jika aktivitas yang berlebihan dari yang mana saja dari tiga kelenjar-kelenjar ini terjadi, suatu jumlah hormon-hormon tiroid yang berlebihan dapat dihasilkan, dengan demikian berakibat pada hipertiroid. Angka atau kecepatan produksi hormon tiroid dikontrol oleh kelenjar pituitari. Jika tidak ada cukup  jumlah hormon tiroid yang beredar dalam tubuh untuk mengizinkan fungsi yang normal, pelepasan

TSH ditingkatkan oleh pituitari dalam suatu usahanya untuk menstimulasi tiroid untuk memproduksi lebih banyak hormon tiroid. Sebaliknya, ketika ada suatu jumlah berlebihan dari hormon tiroid yang

beredar, pelepasan TSH dikurangi ketika pituitari mencoba untuk mengurangi produksi hormon tiroid.

2.2 ETIOLOGI

Beberapa penyakit yang menyebabkan Hipertiroid yaitu : a) Penyakit Graves

Penyakit ini disebabkan oleh kelenjar tiroid yang oberaktif dan merupakan penyebab hipertiroid yang paling sering dijumpai. Penyakit ini biasanya turunan. Wanita 5 kali lebih sering daripada pria. Di duga penyebabnya adalah penyakit autonoium, dimana antibodi yang ditemukan dalam

peredaran darah yaitu tyroid stimulating.

Immunogirobulin (TSI antibodies), Thyroid peroksidase antibodies (TPO) dan TSH receptor antibodies (TRAB). Pencetus kelainan ini adalah stres, merokok, radiasi, kelainan mata dan kulit, penglihatan kabur, sensitif terhadap sinar, terasa seperti ada pasir di mata, mata dapat menonjol keluar hingga double vision. Penyakit mata ini sering berjalan sendiri dan tidak tergantung pada tinggi rendahnya hormon teorid. Gangguan kulit menyebabkan kulit jadi merah, kehilangan rasa sakit, serta

berkeringat banyak.

b) Toxic Nodular Goiter

Benjolan leher akibat pembesaran tiroid yang berbentuk biji padat, bisa satu atau banyak. Kata toxic berarti hipertiroid, sedangkan nodule atau biji itu tidak terkontrol oleh TSH sehingga memproduksi hormon tiroid yang berlebihan.

c) Minum obat Hormon Tiroid berlebihan

Keadaan demikian tidak jarang terjadi, karena periksa laboratorium dan kontrol ke dokter yang tidak teratur. Sehingga pasien terus minum obat tiroid, ada pula orang yang minum hormon tiroid dengan tujuan menurunkan badan hingga timbul efek samping.

d) Produksi TSH yang Abnormal

Produksi TSH kelenjar hipofisis dapat memproduksi TSH berlebihan, sehingga merangsang tiroid mengeluarkan T3 dan T4 yang banyak.

e) Tiroiditis (Radang kelenjar Tiroid)

Tiroiditis sering terjadi pada ibu setelah melahirkan, disebut tiroiditis pasca persalinan, dimana pada fase awal timbul keluhan hipertiorid, 2-3 bulan kemudian keluar gejala hpotiroid.

f) Konsumsi Yoidum Berlebihan

Bila konsumsi berlebihan bisa menimbulkan hipertiroid, kelainan ini biasanya timbul apabila sebelumnya si pasien memang sudah ada kelainan kelenjar tiroid.

Pada stadium yang ringan sering tanpa keluhan. Demikian pula pada orang usia lanjut, lebih dari 70 tahun, gejala yang khas juga sering tidak tampak. Tergantung pada beratnya hipertiroid, maka keluhan bisa ringan sampai berat.

Keluhan yang sering timbul antara lain adalah : Ø Kecemasan,ansietas,insomnia,dan tremor halus Ø Penurunan berat badan walaupun nafsu makan baik Ø Intoleransi panas dan banyak keringat

Ø Papitasi,takikardi,aritmia jantung,dan gagal jantung,yang dapat terjadi akibat efek tiroksin pada sel-sel miokardium

Ø Amenorea dan infertilitas

Ø Kelemahan otot,terutama pada lingkar anggota gerak ( miopati proksimal) Ø Osteoporosis disertai nyeri tulang

2.4 PATOFISIOLOGI

Hipertiroid dapat terjadi karena berbagai macam penyebab yang telah dijelaskan pada etiologi, akan tetapi Hipertiroid pada penyakit graves adalah akibat antibodi reseptor TSH yang merangsang

aktivitas tiroid sedang. Pada goiter multimodular toksik berhubungan dengan autonomi tirad itu sendiri. Ada pula hipertiroid sebagai akibat peningkatan sekresi TSH dari hipofisis, namun jarang ditemukan. Hipertiroid pada T3 tiroto sikosis mungkin diakibatkan oleh delodinasi T4 pada tiroid atau meningkatnya T3 pada jaringan di luar tiroid. Pada tirotoksikosis yang tidak disertai hipertiroid seperti tiroiditis terjadi kebocoran hormon-hormon. Masukan hormon tiroid dari luar yang

berlebihan dan terdapatnya jaringan tiroid ektopik dapat mengakibatkan tirotoksikosis tanpa hipertiroid.

2.5 WOC

2.6 KOMPLIKASI

Komplikasi tiroid adalah suatu aktivitas yang sangat berlebihan dari kelenjar tiroid, yang terjadi secara tiba-tiba. Badai tiroid bisa menyebabkan :

Ø Demam, kegelisahan, perubahan suasana hati, kebingungan Ø Kelemahan dan pengisutan otot yang luar biasa

Ø Perubahan kesadaran (bahkan sampai terjadi koma) Ø Pembesaran hati disertai penyakit kuning yang ringan

Badai tiroid merupakan suatu keadaan darurat yang sangat berbahaya dan memerlukan tindakan segera. Tekanan yang berat pada jantung bisa menyebabkan ketidakteraturan irama jantung yang bisa berakibat fatal. (aritmia) dan syok. Badal tiroid biasanya terjadi karena hipertiroid tidak diobati atau karena pengobatan yang tidak adekuat, dan bisa dipicu oleh :

Ø Infeksi

Ø Pembedahan Ø Stress

Ø Diabetes yang kurang terkendali Ø Ketakutan

Ø Kehamilan atau persalinan

2. 8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini:

1. Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid. T4 dan T3 serum : meningkat (normal : T3 = 26-39 mg, T4 = 80-100 mg)

2. TSH (Tiroid Stimulating Hormone) tertekan dan tidak bereson pd TRH 3. Bebas T4 (tiroksin)

4. Bebas T3 (triiodotironin)

5. Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk memastikan pembesaran kelenjar tiroid

6. Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum

8. Tiroglobulin : meningkat

9. ikatan protei iodiun : meningkat

10. gula darah : meningkat (sehubungan dengan kerusakan andrenal) 11. kortisol plasma : turun (menurunnya pengeluaran pada andrenal) 12. pemeriksaan fungsi heper : abnormal

13. elektrolit : hiponatrenia mungkin sebagai akibat dari respon andrenal atau efek dilusi dalam tera cairan pengganti. Hipoklemia terjadi dengan sendiranya pada kehilangan melalui gastrointestinal dan diuresis

14. katekolamin serum : menurun 15. kreatinin urine : meningkat

16. EKG : fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek, kardiomegali 2.9 PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

a. Obat Anti-Tiroid. Obat ini menghambat produksi hormon tiroid. Jika dosis berlebih, pasien mengalami gejala hipotiroidisme.Contoh obat adalah sebagai berikut :

Ø Thioamide

Ø Methimazole dosis awal 20 -30 mg/hari

Ø Propylthiouracil (PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari, dosis maksimal 2.000 mg/hari Ø Potassium Iodide

Ø Sodium Ipodate Ø Anion Inhibitor

b. Beta-adrenergic reseptor antagonist. Obat ini adalah untuk mengurangi gejalagejala hipotiroidisme. Contoh: Propanolol

Indikasi :

v Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis

v Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif

v Persiapan tiroidektomi v Pasien hamil, usia lanjut

v Krisis tiroid 2. Surgical

a. Radioaktif iodine.

Tindakan ini adalah untuk memusnahkan kelenjar tiroid yang hiperaktif b. Tiroidektomi

Tindakan Pembedahan ini untuk mengangkat kelenjar tiroid yang membesar

2.10 TERAPI

v Obat antitiroid, biasanya diberikan sekitar 18-24 bulan. Contoh obatnya: propil tio urasil (PTU), karbimazol.

v Pemberian yodium radioaktif, biasa untuk pasien berumur 35 tahun/lebih atau pasien yang hipertiroid-nya kambuh setelah operasi.

v Operasi tiroidektomi subtotal.

Cara ini dipilih untuk pasien yang pembesaran kelenjar tiroid-nya tidak bisa disembuhkan hanya dengan bantuan obat-obatan, untuk wanita hamil (trimester kedua), dan untuk pasien yang alergi terhadap obat/yodium radioaktif. Sekitar 25% dari semua kasus terjadi penyembuhan spontan dalam waktu 1 tahun.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN HIPERTIROID 3.1 Pengkajian

A. Anamnesa

· Aktivitas / Istirahat

Gejala : Insomnia, sensitivitas meningkat ; Otot lema, gangguan koordinasi ; Kelelahan berat Tanda : Atrofi Otot

· Sirkulasi

Tanda : Disritmia ( vibrilasi atrium ), irama gallop, murmur ; Peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat, takikardia ; Sirkulasi kolaps, syok ( krisis tirotoksikosis )

· Integritas Ego

Gejala : Mengalami stress yang berat baik emosional maupun fisik Tanda : Emosi labil ( euforia sedang sampai delirium ), depresi

B. Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System ) 1) Pernafasan B1 (breath)

sirkulasi kolaps, syok (krisis tirotoksikosis), frekuensi pernafasan meningkan,dipneu,dipsneu,dan edema paru.

2) Kardiovaskular B2 (blood)

hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung, limfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar 3) Persyarafan B3 (brain)

Bicaranya cepat dan parau, gangguan status mental dan perilaku, seperti: bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang, delirium,psikosis, stupor, koma, tremor halus pada tangan, tanpa tujuan, beberapa bagian tersentak – sentak, hiperaktif refleks tendon dalam (RTD).

4) Perkemihan B4 (bladder)

oligomenorea, amenorea, libido turun, infertil, ginekomasti 5) Pencernaan B5 (bowel)

Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat, makan banyak, makannya sering, kehausan, mual dan muntah.

6) Muskuloskeletal/integument B6 (bone) rasa lemah, kelelahan

C. Diagnosa Keperawatan

Ø Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

Ø Ketidak seimbangan nutirsi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan mengabsorbsi nutrisi

Ø Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

D. Intervensi Keperawatan

1. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

Tujuan: setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam suhu tubuh normal Kriteria Hasil: Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,mukosa bibir lembab Intervensi:

Ø Berikan kompres air hangat sesuai kebutuhan

R/ Dapat membantu penurunan panas yang dialami pasien

Ø Anjurkan klien menggunakan baju yang dapat menyerap keringat

R/ karena kondisi tubuh yang lembab memicu pertumbuhan jamur sehingga beresiko menimbulkan komplikasi.

Ø Pertahankan lingkungan yang sejuk

R/ untuk membantu menjaga suhu tubuh pasien agar dalam keadaan normal Ø Kolaborasi dengan TIM medis dalam pemberian obat

R/ membantu menuunkan suhu tubuh pasien

2. Ketidak seimbangan nutirsi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan mengabsorbsi nutrisi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X 24jam diharapkan kebutuhan nutrisi tercukupi

Kriteria Hasil: Porsi makan kembali normal BB normal,Pemeriksaan lab.normal dan tidak menunjukan tanda-tanda malnutrisi.Mual(-) Muntah(-).

Intervensi:

Ø awasi pemasokan diet,berikan makan sedikit tapi sering

R/ untuk menghindari mual dan muntah dan memenuhi keb.nutrisi pasien Ø Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering

R/ meningkatkan nafsu makan

Ø Berikan HE tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh R/ Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi Ø Kolaborasi dengan TIM medis dalam pemberian obat

R/ Memberikan terapi yang tepat bagi pasien

BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan

Hipertiroid adalah suatu ketidakseimbangan metabolik yang merupakan akibat dari produksi hormon tiroid yang berlebihan. (Dongoes E, Marilynn , 2000 hal 708)

Terdapat dua tipe hipertiroidisme yaitu penyakit graves dan goiter nodular toksik. Penyakit G raves adalah suatu gangguan autoimun di mana terdapat suatu defek genatik dalam limfosit Ts dan sel Th merangsang sel B untuk sintesis antibody terhadap antigen tiroid (Dorland, 2005).

Sedangkan goiter nodular toksik yaitu Peningkatan ukuran kelenjar tiroid akibat peningkatan kebutuhan akan hormon tiroid. Peningkatan kebutuhan akan hormon tiroid terjadi selama periode pertumbuhan atau kebutuhan metabolik yang tinggi misalnya pubertas atau kehamilan. ( Elizabeth J. Corwin, 2009 )

DAFTAR PUSTAKA

* Barbara, C. Long.1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan ),Yayasan Ikatan Allumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran: Bandung

* Corwin, E,J, 2000, Buku Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta * Syaifudin. 2006. Anatomi Fisiologi. Jakarta : EGC

* Carpenitto, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. EGC : Jakarta. * Arief, M, Suproharta, Wahyu J.K. Wlewik S. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, ED : 3 jilid : 1. Jakarta : Media Aesculapius FKUI.

* http://www.scribd.com/doc/64809543/ASKEP-HIPERTIROID

* http://wayanpuja.wordpress.com/2011/05/17/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan-hipertiroid/