DATA SUAMI ATAU ISTRI / SPOUSAL DATA Nama Suami atau Istri / Spouse Name :

(1)

(2)

INFORMASI NASABAH PERORANGAN / INDIVIDUAL CUSTOMER INFORMATION

DATA SUAMI ATAU ISTRI / SPOUSAL DATA

INFORMASI LAIN-LAIN / OTHER INFORMATION

Profesi / Occupation :

Nama Suami atau Istri / Spouse Name :

Tempat & Tanggal Lahir / Place & date of birth:

No. KTP atau Paspor / ID Card or Passport No.

Kewarganegaraan / Nationality :

: Masa Berlaku / Exp Date :

No. Telepon / Phone No. : No. HP / Mobile No. : Alamat Tempat Tinggal / Residential Address :

Nama Perusahaan / Name of Company : Bidang Usaha / Line of Business :

Jabatan / Title : Lama Bekerja / Period of Service :

Apakah saudara/ anggota keluarga anda bekerja pada perusahaan efek lain, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/BAPEPAM, Bank, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis? Do you have any relatives/member of family who work for other securities company. Stock Exchange, company under Stock Exchange/BAPEPAM, Bank, Insurance or similar Financial Institution?

Ya / Yes Bila Ya, Nama dari perusahaan/lembaga tersebut / If yes, please mention name of company : ... Tidak / No

Apakah saudara/ anggota keluarga anda seorang karyawan dari perusahaan, direktur atau mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik atau kepemilikan terhadap saham yang dilarang? Are you or other family member(s) employee(s) of a company, Director or having control in a public listed company or having the ownership of prohibited share?

Apakah anda mempunyai saudara/ anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja di PT KGI SEKURITAS INDONESIA dan/atau afiliasinya? Do you have relatives/member of family (including parents/siblings) who work for PT SEKURITAS INDONESIA and/or its affiliates?

Kode Pos / Zip Code : Negara / Country :

Alamat Perusahaan / Company Address :

Kode Pos / Zip Code :

No.Telepon / Phone No. : Facsimile / Fax No. :

E-mail :

Facsimile / Fax No. :

Alamat sesuai KTP/Paspor/KIMS / Address as mentioned in ID Card or Passport or KIMS :

E-mail :

Negara / Country : Kode Pos / Zip Code : Alamat sesuai KTP/Paspor/KIMS / Address as mentioned in ID Card or Passport or KIMS :

Kewarganegaraan / Nationality : Masa berlaku s/d tanggal / Exp Date :

No. KTP atau Paspor / ID Card or Passport No. : Laki-laki / Male

Jenis Kelamin / Sex :

Nama Ahli Waris / Heir Name : Hubungan Ahli Waris / Heir Relation : Perempuan / Female

Alamat tempat tinggal/surat menyurat / Residential Address/correspondence :

No. NPWP / Tax Registration Code :

Tempat & tanggal lahir /Place & Date of Birth :

Profesi / Occupation :

Nama Perusahaan / Name of Company : Alamat Perusahaan / Company Address :

Jabatan / Title :

Lama Bekerja / Period of Service : No.Telepon / Phone No :

Jumlah Penghasilan Per Tahun / Annual Income :

Rp. 500.000.000,- s.d. Rp. 1.000.000.000,- Mata Uang Lainnya / Other Currencies : ... pertahun / annum < Rp. 50.000.000,- Rp. 100.000.000,- s.d. Rp.

250.000.000,-Rp. 50.000.000,- s.d. 250.000.000,-Rp. 100.000.000,- Rp. 250.000.000,- s.d. Rp.

500.000.000,-Pendapatan Lain, sebutkan / Other Income, state : ... Rp. ... > Rp.

1.000.000.000,-Rp. 500.000.000,- s.d. 1.000.000.000,-Rp. 1.000.000.000,- _{Mata Uang Lain / Other Currencies : ...tahun / annum} < Rp. 50.000.000,- Rp. 100.000.000,- s.d. Rp.

250.000.000,-Rp. 50.000.000,- s.d. 250.000.000,-Rp. 100.000.000,- Rp. 250.000.000,- s.d. Rp. 500.000.000,- > Rp. 1.000.000.000,- Pendapatan Lainnya, sebutkan / Other Income, state : ... Rp... Wiraswasta / Entrepreneur

Karyawan / Employee

Profesional / Professional Pelajar / Student Lainnya / Others : ... Pendidikan / Occupation : SMA/ High School Akademi / Academy S1/ S1 S2/ S2 S3/ S3 Lainnya / Others : ... Status Rumah Tinggal / Residence Status : Milik Keluarga / Family Property Milik Sendiri / Own Property Milik Suami / Istri / Spouse’s Property Sewa / Kontrak / Lease / Contract Status Perkawinan / Marital Status : Kawin / Married Belum Kawin / Single Janda/Duda / Widow/ Widower Cerai / Divorced

No.HP / HP No. : No.Telepon / Phone No. :

E-mail :

Nama dan alamat yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat / Contact Person for emergency situation : Nama Ibu Kandung / Mother’s Maiden Name :

Nama / Name : Alamat / Address : Kota / City : No. Telepon / Phone No. :

Wiraswasta / Entrepreneur Karyawan / Employee

Profesional / Professional Pelajar / Student Lainnya / Others ...:

Lorem Ipsum

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

* Nasabah wajib melengkapi dokumen ini jika mencentang “Pihak Lain” pada lembar Aplikasi Pembukaan Rekening Efek. * The Customer is required to complete this document if the customer choose “Beneficial Owner” on Securities Account Opening Application.

Ver. 15 January 2021

Dokumen ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Form Pembukaan Rekening Efek.

This document is an integral part of Securities Account Opening Form.

SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT OLEH NASABAH

ULTIMATE BENEFICIAL OWNER DECLARATION BY CLIENT

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, _____________________________________________________________ dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasi di bawah termasuk informasi identitas, profil dan sumber dana terkait pemilik manfaat (Ultimate Beneficial Owner) dari rekening yang dibuka dan dikelola oleh PT KGI Sekuritas Indonesia (“KGIID”), adalah benar. Saya juga menjamin bahwa penggunaan akun ini tidak akan bertentangan dengan undang-undang Anti-Pencucian Uang dan Anti Terorisme di dalam dan di luar Indonesia. Dengan ini Saya berjanji akan memberitahukan jika terdapat perubahan data berikut ini kepada KGIID dalam waktu lima (5) hari kerja:

I, the undersigned, hereby solemnly

declare that any information given below regarding the identity, profile and source of funds of the Ultimate Beneficial Owner for the following account opened and maintained in PT KGI Sekuritas Indonesia (“KGIID”), are true and correct. I undertake and warrant that the use of the account will not contravene any Money Laundering and Anti-Terrorism laws within and outside Indonesia. I hereby undertake to inform KGIID within five (5) working days should there be any changes in the information provided below:

DATA PEMILIK MANFAAT BENEFICIAL OWNER INFORMATION

A. Nama Lengkap dan Nama Alias (jika ada) : _____________________________________________ Full name and Aliases (if any)

B. Nomor e-KTP / No. Passport : _____________________________________________ ID / Passport Number

C. Nomor NPWP : _____________________________________________

Tax Identification Number

D. Alamat Tempat Tinggal (sesuai identitas) : _____________________________________________ Residential Address (based on ID)

E. Alamat Tempat Tinggal Lain (jika ada) : _____________________________________________ Other address (if any)

F. Tempat / Tanggal lahir : _____________________________________________ Date / Place of Birth

G. Kewarganegaraan : _____________________________________________ Nationality H. No. Telepon : _____________________________________________ Phone No I. Pekerjaan : _____________________________________________ Occupation J. Nama Perusahaan : _____________________________________________ Company Name K. Alamat Perusahaan : _____________________________________________ Company Address

L. Nomor Telepon Perusahaan : _____________________________________________ Office Phone Number

M. Jenis Kelamin : _____________________________________________ Sex N. Status Perkawinan : _____________________________________________ Marital Status O. Sumber Dana : _____________________________________________ Source of Funds

(8)

* Nasabah wajib melengkapi dokumen ini jika mencentang “Pihak Lain” pada lembar Aplikasi Pembukaan Rekening Efek. * The Customer is required to complete this document if the customer choose “Beneficial Owner” on Securities Account Opening Application.

Ver. 15 January 2021

Dokumen ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Form Pembukaan Rekening Efek.

This document is an integral part of Securities Account Opening Form. P. Penghasilan Rata-Rata Setahun : _____________________________________________

Annual Income

Q. Maksud dan Tujuan Transaksi : _____________________________________________ Purpose and Objective of the transaction

R. Hubungan dengan Pemilik Rekening : _____________________________________________ Relationship to Account Holder

Berikut saya lampirkan salinan dari dokumen-dokumen: I enclose herewith a copy of the following documents:

 E-KTP Ultimate Beneficial Owner

Electronic ID Card of Ultimate Beneficial Owner  Paspor Ultimate Beneficial Owner (hanya untuk WNA)

Passsport of Ultimate Beneficial Owner (applicable for foreign residents)  NPWP Ultimate Beneficial Owner

Tax ID Number of Ultimate Beneficial Owner

(9)

Page 1 of 6

Formulir Pernyataan Diri atas Residensi Pajak – Nasabah Individu /

Tax Residency Self-Certification Form – INDIVIDUAL

Kode Nasabah / Client Code:

Peraturan tentang Standar Pelaporan Bersama ("Common Reporting Standard/CRS") dan Kepatuhan Pajak Luar Negeri (“Foreign Account Tax Compliance Act / “FATCA”) mengharuskan PT KGI Sekuritas Indonesia untuk mengumpulkan dan melaporkan informasi tertentu tentang residensi pajak dari pemilik rekening. Secara umum, Anda akan mendapati bahwa residensi pajak adalah negara / yurisdiksi tempat Anda tinggal. Terdapat suatu kondisi khusus yang dapat memungkinkan Anda memiliki tempat tinggal atau hunian di lebih dari satu negara / yurisdiksi pada saat yang sama (residensial ganda / multi). Jika residensi pajak dari pemilik rekening berada di luar Indonesia, secara hukum, kami memiliki kewajiban untuk menyampaikan informasi yang tercantum dalam formulir ini dan informasi keuangan lainnya berkenaan dengan rekening keuangan Anda kepada Direktorat Jenderal Pajak Indonesia ("DJP Indonesia") dan pihak DJP memiliki hak untuk melakukan pertukaran informasi tersebut dengan otoritas pajak atau otoritas pajak di yurisdiksi lain sesuai dengan kesepakatan antar pemerintah untuk pertukaran informasi rekening keuangan.

Regulations on Common Reporting Standard (“CRS”) and Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”) require PT KGI Sekuritas Indonesia to collect and report certain information about an account holder’s tax residence. In general, you will find that tax residence is the country/jurisdiction in which you live. Special circumstances may cause you to be resident elsewhere or resident in more than one country/jurisdiction at the same time (dual/multi residency). If the account holder’s tax residence is located outside Indonesia, we may be legally obliged to pass on the information in this form and other financial information with respect to your financial accounts to the Directorate General of Taxes (“DGT”) and they may exchange this information with tax authorities of another jurisdiction or jurisdictions pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information.

Instruksi / Instructions :

1. Silahkan mengisi formulir ini jika Anda adalah pemilik rekening individu, pedagang tunggal atau pemilik tunggal. Untuk pemilik rekening bersama atau gabungan, gunakan formulir terpisah untuk setiap individu.

Please fill in this form if you are an individual account holder, sole trader or sole proprietor. For joint or multiple account holders, please use a separate form for each individual person.

2. Jika Anda mengisi formulir ini atas kuasa pihak lain, mohon untuk menyatakan wewenang Anda pada Bagian 4. Wali sah harus melengkapi formulir atas nama pemilik rekening yang masih di bawah umur.

If you are filling in this form on behalf of someone else, please indicate in what capacity you are signing in Part 4. A legal guardian should complete the form on behalf on account holder who is a minor.

3. Mohon mengisi Bagian 1-4 dengan mengunakan huruk balok kapital. Kolom yang ditandai dengan tanda bintang (*) wajib diisi kecuali tidak berlaku. Jika kolom isian yang disediakan tidak mencukupi, silahkan dilanjutkan pada lembar tambahan.

Please complete Parts 1-4 in BLOCK CAPITALS. Fields marked with an asterisk (*) are mandatory unless not applicable. If space provided is insufficient, continue on additional sheet(s).

4. Jika ada perubahan pada status residensi pajak pemilik rekening, informasikan kepada kami dan berikan formulir terbaru dalam 30 hari.

If there is any change to the account holder’s tax residency status, please inform us and provide an updated form within 30 days. 5. Setiap yurisdiksi memiliki peraturan sendiri untuk menentukan residensi pajak, dan setiap yurisdiksi telah memberikan informasi

tentang bagaimana menentukan apakah Anda residensi yang berada di yurisdiksi yang terdaftar pada situs Organization for Economic Co-operation and Development (OECD): http: // www.oecd.org/tax/automatic-exchange/crs-implementation-and-assistance/tax-residency. Secara umum, residensi pajak Anda adalah negara / yurisdiksi tempat Anda tinggal. Terdapat suatu kondisi tertentu dapat menyebabkan Anda tinggal di tempat lain atau tinggal di lebih dari satu negara / yurisdiksi sekaligus (residensi ganda).

Each jurisdiction has its own rules for defining tax residence, and each jurisdiction has provided information on how to determine if you are resident in the jurisdiction in the website of Organization for Economic Co-operation and Development (OECD): http://www.oecd.org/tax/automatic-exchange/crs-implementation-and-assistance/tax-residency. Generally, your tax residence is the country/jurisdiction in which you live. Special circumstances may cause you to be resident elsewhere or resident in more than one country/jurisdiction at the same time (dual residency).

6. Sebagai lembaga keuangan, kami tidak diperkenankan memberikan konsultasi pajak. Jika Anda memiliki pertanyaan tentang penentuan status residensi pajak atas pemilik rekening, silahkan melakukan konsultasi dengan konsultan pajak atau kunjungi situs website OECD dan Direktorat Jenderal Pajak Indonesia (“DJP Indonesia”) berikut untuk lebih detail:

As a financial institution, we are not allowed to give tax advice. If you have any questions about determining the account holder’s tax residency status, please consult a professional tax advisor or visit the following websites of OECD or DGT for more details:

http://www.oecd.org/tax/automatic-exchange/common-reporting-standard/ http://ketentuan.pajak.go.id/index.php?r=aturan/rinci&idcrypt=oJqinqA%3D

(10)

Page 2 of 6

Bagian 1 - Identifikasi Pemilik Rekening Perorangan

Part 1 – Identification of Individual Account Holder

A. Nama Pemilik Rekening / Name of Account Holder Title (e.g. Bapak / Ibu / Mr / Mrs / Ms / Miss)

Nama Belakang atau Marga* / Last / Family Name or Surname(s)*

Nama Depan* / First or Given Name*

Nama Tengah / Middle Name(s)

B. _{Alamat tempat tinggal terkini / Current Residence Address} Line 1* (e.g. Nama Apt, Nomor, Jalan / Apt, Number, Street)

Line 2* (e.g. Kota/Kabupaten/Provinsi / Town/City/Province/County/State)

Negara* / Country*

Kode pos (jika ada) / Postal Code/ZIP Code (if any)

C. Alamat Surat (Mohon diisi jika berbeda dengan alamat yang dicantumkan di bagian B) / Mailing Address: (complete if different from the address shown in above Section B)

Line 1* (e.g. Nama Apt, Nomor, Jalan / Apt, Number, Street)

Line 2* (e.g. (Kota/Kabupaten/Provinsi / Town/City/Province/County/State)

Negara* / Country*

Kode Pos (jika ada) / Postal Code/ZIP Code (if any)

D. Tanggal Lahir* (hh/bb/tttt) / Date of Birth* (dd/mm/yyyy)

E. _{Tempat Lahir / Place of Birth}

Kota Kelahiran* / Town or City of Birth*

(11)

Page 3 of 6

Bagian 2 - Negara /Yurisdiksi Tempat Tinggal untuk Keperluan Pajak dan Nomor Pokok Wajib Pajak atau jumlah

yang setara * (NPWP/ "TIN")

Part 2 – Country/Jurisdiction of Residence

1

for Tax Purposes and related Taxpayer Identification

Number or equivalent number* (“TIN”)

Apa saja negara-negara residensi pajak dari Pemilik Rekening? What is the Account Holder’s Country(ies) of Tax Residence?

□

Indonesia Lihat nomor registrasi usaha untuk nomor identifikasi wajib pajak (NPWP).

Refer to business registration number for the taxpayer identification number (TIN). If not, please specify

□

Amerika Serikat / United States of America

Bagian A / Part A

Jika Anda merupakan warga negara Amerika Serikat (AS) atau wajib pajak di bawah undang-undang AS, Anda harus menunjukkan bahwa Anda adalah wajib pajak AS pada formulir ini dan Anda diminta untuk mengisi Formulir IRS W-9, yang dapat diunduh dari U.S Internal Revenue Service Forms: https://www.irs.gov/businesses/corporations/fatca-related-forms).

If you are an U.S citizen or tax resident under U.S law, you should indiciate that you are an U.S Tax Resident on this form and you are required to fill in an IRS W-9 Form, which can be downloaded from the U.S Internal Revenue Service Forms: https://www.irs.gov/businesses/corporations/fatca-related-forms Bagian B / Part B

Mohon jawab pertanyaan di bawah ini: / Please answer following questions:

Pertanyaan / Questions Jawaban / Answer

1. Apakah anda dilahirkan di Amerika Serikat? Are you born in U.S?

Ya/Yes Tidak/No

2. Apakah anda memiliki alamat dan/atau alamat korespondensi dan/atau PO BOX di Amerika Serikat? / Do you have a U.S residence and/or U.S correspondence and/or U.S. P.O. Box?

Ya/Yes Tidak/No

3. Apakah anda memberikan Surat Kuasa atau kewenangan tandatangan yang masih berlaku kepada seseorang yang memiliki alamat di Amerika Serikat? / Do you grant any effective Power of Attorney (POA) or signatory authority to a person with a U.S address?

Ya/Yes Tidak/No

4. Apakah anda memberikan instruksi otomatis untuk melakukan transfer dana ke rekening yang dikelola di Amerika

Serikat?/ Do you give standing instructions to transfer funds to U.S Accounts?

Ya/Yes Tidak/No

5. Apakah anda memiliki alamat “In care of” atau “hold mail” sebagai satu-satunya alamat? / Do you have an “in care

of” address or a “hold mail” address as the sole address?

Ya/Yes Tidak/No

6. Apakah anda memiliki nomor telepon di Amerika Serikat? / Do you have US phone number? Ya/Yes Tidak/No

Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, anda diwajibkan untuk melengkapi Formulir W-8BEN yang dapat anda unduh (download) di https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf / you are required to fill in an IRS W-8BEN Form which can be downloaded from the U.S. Internal Revenue Service Forms: https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf, if any answer to the above questions is yes.

□

Negara Lain Mohon informasi residensi pajak lainnya di tabel di bawah.

Other Countries Please provide information of other tax residency(s) in table below.

Harap lengkapi tabel berikut yang menunjukkan (i) di mana pemilik rekening adalah wajib pajak dan (ii) TIN atas pemilik rekening untuk masing-masing negara / yurisdiksi dicantumkan. Tolong cantumkan semua negara / yurisdiksi (termasuk Indonesia dan AS, jika berlaku). Jika pemilik rekening adalah wajib pajak Indonesia, maka TIN adalah Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang diterbitkan oleh DJP Indonesia.

Please complete the following table indicating (i) where the account holder is tax resident and (ii) the account holder’s TIN for each country/jurisdiction indicated. Please indicate all the countries/jurisdictions (including Indonesia and US, if applicable). If the account holder is a tax resident of Indonesia, the Tax Identification Number is assigned by Directorate General of Taxes.

(12)

Page 4 of 6

Jika ada tidak memiliki TIN, mohon berikan alasan yang tepat sesuai dengan pilihan A, B atau C yang ditunjukan di bawah ini: If a TIN is unavailable, please provide the appropriate reason A, B or C where indicated below:

Alasan A – Negara/Yurisdiksi pemilik rekening tidak menerbitkan TIN kepada warganya

Reason A – The country/jurisdiction where the account holder is resident does not issue TINs to its residents.

Alasan B – Pemilik rekening dinyatakan tidak dapat memperoleh NPWP atau jumlah yang sebanding (mohon jelaskan mengapa Anda tidak dapat memperoleh TIN di tabel di bawah ini jika Anda telah memilih alasan ini).

Reason B – The account holder is otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason).

Alasan C – Tidak ada TIN yang diperlukan. (Pilih alasan ini jika hukum domestik dari negara / yurisdiksi yang bersangkutan tidak memerlukan pengumpulan TIN yang dikeluarkan oleh yurisdiksi tersebut).

Reason C – No TIN is required. (Only select this reason if the domestic law of the relevant country/jurisdiction does not require the collection of the TIN issued by such jurisdiction).

Negara / Yurisdiksi tempat tinggal pajak Country/Jurisdiction of tax

residence

TIN

Jika tidak ada TIN yang tersedia, masukkan

alasan A, B atau C If no TIN available, enter

Reason A, B or C

Jelaskan mengapa Anda tidak dapat memperoleh TIN jika Anda memilih alasan B Explain why you are unable to obtain a TIN if you

have selected Reason B

1

2

3

4

5

1. Tempat tinggal pajak ditentukan oleh undang-undang perpajakan setempat masing-masing negara. Hal ini mungkin tergantung pada faktor-faktor termasuk, namun tidak terbatas pada, kewarganegaraan, kehadiran fisik, pekerjaan dan tempat tinggal. Petunjuk residensi pajak tersedia di link berikut: https://www.oecd.org/tax/automatic-exchange/crs-implementation-and-assistance/tax-residency/

1. Tax residency is defined by each country’s local tax laws. This may be dependent on factors including, but not limited to, nationality, physical presence, employment and place of abode. Guidance on tax residency is also available at the following link: https://www.oecd.org/tax/automatic-exchange/crs-implementation-and-assistance/tax-residency/

(13)

Page 5 of 6

Bagian 4 – Negara alamat tinggal di luar residensi Wajib Pajak*

Part 4 – Country of Address Outside Tax Residency*

Tolong jelaskan mengapa negara atas alamat tinggal anda berbeda dengan residensi pajak yang anda cantumkan: Please explain why the country of your residential address differs from the Tax Residency(ies) declared:

Alamat tersebut merupakan salah satu alamat di antara alamat saya yang lainnya. This is one of my many addresses

Alamat tersebut merupakan alamat trusted person (contoh: Anggota Keluarga, kerabat, asisten pribadi) This is the address of a trusted person (e.g. family member, relative, personal assistant)

Alamat tersebut merupakan alamat sementara (contoh: alamat studi, alamat kerja) This is a temporary address (e.g. for studies, work)

Lain-lain, ___________________________________________________________________________________________ Others, _________________________________________________________________________________________

Tolong jelaskan mengapa negara atas alamat surat anda berbeda dengan residensi pajak yang anda cantumkan: Please explain why the country of your mailing address differs from the Tax Residency(ies) declared:

Alamat tersebut merupakan salah satu alamat di antara alamat saya yang lainnya. This is one of my many addresses

Alamat tersebut merupakan alamat trusted person (contoh: Anggota Keluarga, kerabat, asisten pribadi) This is the address of a trusted person (e.g. family member, relative, personal assistant)

Alamat tersebut merupakan alamat sementara (contoh: alamat studi, alamat kerja) This is a temporary address (e.g. for studies, work)

Lain-lain, _________________________________________________________________________________________ Others, _____________________________________________________________________________________________

Mohon untuk menyediakan dokumen dari pemerintah untuk mendukung informasi pajak kependudukan anda (contoh: KTP, paspor, surat izin bekerja atau dokumen-dokumen dari kantor pajak yang menunjukkan pembayaran pajak penghasilan anda yang terakhir). Lebih dari satu dokumen pendukung mungkin akan diperlukan apabila Anda menyatakan diri Anda sebagai Wajib Pajak di lebih dari satu negara.

Please provide a copy of government-issued document to support your tax residence information (e.g. identity card, passpord, employment pass/work permit or documents from the Tax Authority showing recent filing of income tax). More than one supporting document may be required if you are declaring yourself as Tax Resident of more than one country/jurisdiction.

(14)

Page 6 of 6 Bagian 5 - Pernyataan dan Tandatangan*

Part 5 – Declarations and Signature*

Saya memahami bahwa informasi yang dicantumkan dalam surat pernyataan ini telah meliputi syarat dan ketentuan yang lengkap dan mengatur tentang hubungan antara pemilik rekening dengan KGI, sehingga KGI dapat menggunakan dan membagikan informasi yang saya berikan.

I understand that the information contained herein is covered by the full provisions of the terms and conditions governing the account holder(s)’s relationship with KGI setting out how KGI may use and share the information supplied by me.

Saya mengetahui bahwa informasi yang dicantumkan dalam surat pernyataan ini tentang informasi pemilik rekening dan akun yang dilaporkan dapat diberikan kepada otoritas pajak negara / yurisdiksi dimana akun ini dipelihara dan dipertukarkan dengan pajak otoritas negara / yurisdiksi lain atau negara / yurisdiksi dimana pemilik rekening dapat menjadi penduduk pajak sesuai dengan kesepakatan antar pemerintah untuk menukar informasi rekening keuangan.

I acknowledge that the information contained herein and information regarding the account holder(s) and any reportable account(s) may be provided to the tax authorities of the country/jurisdiction in which this account(s) is/are maintained and exchanged with tax authorities of another

country/jurisdiction or countries/jurisdictions in which the account holder(s) may be tax resident pursuant to intergovernmental agreements to

exchange financial account information.

Peringatan tentang Pelanggaran atas Aturan yang Berlaku / Warning Note on Offences for Non-Compliance

Saya menyadari dalam Pasal 7.(3) Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2017 tentang Akses Informasi Keuangan untuk Kepentingan Perpajakan, bahwa adalah suatu pelanggaran jika diketahui pada setiap orang yang secara sadar dan mengetahui untuk membuat pernyataan palsu, pernyataan yang menyesatkan, terutama dalam pernyataan di dalam Formulir Sertifikasi Diri Residensi Pajak, akan dikenakan denda paling banyak Rp1.000.000.000 (satu milyar rupiah) atau dipenjara dengan jangka waktu paling lama 1 tahun.

I understand that under Article 7.(3) of the Indonesia Government Regulation No. 1/2017 regarding access to financial information for tax purposes, it is an offence if any person, in making a self-certification, makes a statement that is false or misleading in a material particular, if that person knows or have reason to believe that such information is false or misleading. Such offence is punishable with a fine not exceeding Rp1,000,000,000 (one billion rupiah) or imprisonment for a term not exceeding 1 year.

Dengan ini saya menyatakan dan mengonfirmasi bahwa informasi yang diberikan dan pernyataan yang dibuat dalam surat pernyataan ini adalah benar dan lengkap atas dasar pengetahuan dan kepercayaan saya. Saya menyatakan bahwa saya adalah pemilik rekening (atau diberi kuasa oleh pemilik rekening untuk penandatanganan) dari semua akun yang terkait dengan formulir ini.

I hereby declare and confirm that the information given and the statements made herein are, to the best of my knowledge and belief, correct and complete. I certify that I am the account holder (or am authorised to sign for the account holder) of all the account(s) to which this form relates.

Saya berjanji untuk memberitahu KGI tentang setiap perubahan keadaan yang mempengaruhi status kependudukan pajak individu yang diidentifikasi dalam Bagian 1 atau menyebabkan informasi yang terkandung di sini menjadi tidak benar atau tidak lengkap, dan untuk memberikan KGI Formulir Sertifikasi Diri Residensi Pajak yang sesuai dengan waktu dalam 30 hari dari perubahan keadaan tersebut.

I undertake to advise KGI of any change in circumstances which affects the tax residency status of the individual identified in Part 1 or causes the information contained herein to become incorrect or incomplete, and to provide KGI with a suitably updated self-certification form within 30 days of such change in circumstances.

Tanda tangan / Signature / :

Nama / Print name :

Date / Tanggal :

Wewenang / Capacity: (mohon jelaskan wewenang anda jika anda bukan pihak individu yang teridentifikasi pada Bagian 1 pernyataan ini. Jika menandatangani atas dasar surat kuasa dari pemilik rekening, mohon untuk melampirkan salinan surat kuasa tersebut)

(indicate the capacity if you are not the individual identified in Part 1. If signing under a power of attorney, please also attach a certified copy of the power of attorney)