PRESENTASI KASUS
Skizofrenia Paranoid
Pembimbing :
Dr. Siti Khalimah Sp.KJ
Disusun oleh :
Anak Agung Raka A.( 030.04.001)
Zaty Hulwanie Ezani (030.04.277)
Maria Yosepha L. (030.04.148)
Corinne Elsa (030.05.252)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA Dr. MARZOEKI MAHDI
PERIODE 27 JUNI s/d 30 JULI 2011
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama : Ny. SF
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 th
Tempat/Tanggal Lahir :Depok, 30 April 1974
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Sulawesi / Indonesia Status Pernikahan : Bercerai (janda) Pendidikan Terakhir : Tamat SMA Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jln Cemara 2, no 54, RT/RW 01/10 Kelurahan Bakti Jaya, Sukma Jaya, Depok
Tanggal Masuk RS.MM : IGD tanggal 04 Juli 2011 R. Kresna tanggal 04 Juli 2011 R.Arimbi tanggal 07 Juli 2011
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesa di Ruang Arimbi, RS.Marzoeki Mahdi pada tanggal 08 Juli 2011 pada pukul 11:30 wib.
Alloanamnesa dengan anak perempuan pasien dengan ayah pasien
A. Keluhan Utama
Pasien banyak bicara , marah-marah, dan mengamuk dirumah sejak 3 hari SMRS.
Keluhan Tambahan
Pasien sulit tidur, nafsu makan berkurang
Pasien datang ke Poli Psikiatri RS Marzoeki Mahdi tanggal 04 Juli 2011 pukul 17.30 WIB diantar oleh keluarganya dengan keluhan pasien bicara banyak, marah-marah dan mengamuk di rumahnya sejak... Pasien mengaku dia sering bertengakar dengan saudara laki-lakinya dengan alasan ibu pasien pilih kasih, dan ibunya lebih sayang pada adik laki-lakinya. Pasien kesal karena pada saat adiknya ulang tahun, meminta motor dan dibelikan oleh ibunya walaupun dia sudah memiliki motor sebelumnya.
Pasien berkata sejak 2 minggu yang lalu dia sulit tidur terutama pada malam hari, nafsu makan pasien berkurang.
Pasien mengatakan ± 2 bulan SMRS sering marah marah, tanpa alasan yang jelas. Pasien gampang sekali tersinggung dan emosi bila ada hal yang pasien tidak suka.Pasien juga mengatakan mendengar suara-suara ditelinganya yang di katakan pasien sebagai suara laki laki dan perempuan. Suara tersebut selalu mengomentari setiap apa yang dilakukan pasien. Misalnya pada saat pasien hendak ingin membantu anaknya untuk memasak. Pasien mendengar suara suara yang mengatakan kalau masakan pasien tidak enak dan percuma memasak karna tidak akan mau makan karna rasanya tidak enak. Pasien merasa kesal setiap kali sehabis mendengar suara-suara semacam tersebut karna selalu saja ada yang mengomentari dan mengangu. Pasien merasa sangat tergangu dan langsung tidak mau melanjutkan aktivitas. Pasien mengatakan suara yang didengarnya tidak bisa hilang.
Pasien mendengar suara-suara tersebut pada saat sedang sedang beraktivitas atau sedang sendirian di kamar. Pasien juga mengatakan mendengar suara yang menyuruh pasien untuk mengamuk dan memukul orang. Suara tersebut menyuruh pasien “pukul” dan “bunuh”. Terutama bila pasien bertemu dengan orang yang dianggap pasien sebagai musuh. Pasien merasakan terhasut juga mendengar suara tersebut dan melakukan hal yang disuruh oleh suara yang dia dengar. Pasien juga yakin kalau ada musuh yang ingin membunuhnya. Tapi pasien tidak tau kenapa dia ingin dibunuh.
Pasien mengatakan sudah ± 2 bulan SMRS sulit untuk tidur karna pasien merasa tidak tenang karna selalu mendengar suara yang mengangu. Pasien mengatakan sudah bosan minum obat dan tidak mau minum obat lagi. Pasien mengatakan sudah 3 bulan SMRS tidak mau minum obat. Alasannya karna pasien sudah jenuh minum obat terus.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pasien berkata sejak pasien berumur 29 tahun pasien mulai bingung, bicara kacau, dan setiap berpindah kontrakan pasien merasa disetiap rumah ada aura dan melihat ada penunggunya namun pasien tidak mendengar adanya suara-suara. Pasien telah kelur masuk rumah sakit jiwa sebanyak 4 kali.
Berdasarkan alloanamnesa, Ayah pasien mengatakan pasien pernah dirawat di RS Marzoeki Mahdi sebelumnya dengan keluhan seperti ini. Saat ini merupakan ketiga kalinya pasien dirawat di rumah sakit.
3 tahun SMRS (03 april 2008 – 08 mei 2008), pasien pertama kali dirawat di RS.Marzoeki Mahdi. Pasien dibawa ke IGD karena pasien marah marah, mengancurkan barang barang dirumah, berbicara dan ketawa sendiri sejak 2 bulan SMRS. Pasien menjadi gampang tersinggung dengan omongan orang lain, sering marah marah sama orang lain.
Menurut anak perempuan pasien, pasien seperti ini setelah ibunya (istri pasien) selingkuh dengan lelaki lain yang lebih mapan dan kemudian pergi dari rumah meninggalkan pasien dan anak perempuanya (dia). Sebelum kejadian itu pasien masih bisa bekerja seperti biasa sebagai kuli bangunan dan tidak menunjukan sikap marah marah tanpa sebab, cemburu atau curiga berlebihan pada pria lain yang dekat sama ibunya( istri pasien).
Setelah dirawat ± 35 hari (5 minggu), pasien kembali tenang dan pasien kemudian dibawa kerumah. Pasien rutin berobat jalan ke poliklinik psikiatri hanya selama beberapa bulan (bulan juni sampai dengan bulan oktober).
2 tahun SMRS (02 desember 2008 – 07 januari 2009), pasien kembali dibawa ke RS Marzuki Mahdi. Pasien putus obat selama ±1 bulan, ayah pasien mengatakan kalau anaknya sudah tidak mau dibawa ke RS untuk kontrol ke poliklinik psikiatri.
Pasien marah marah dan mengamuk dirumah. Pasien juga memukul tetangga di samping rumahnya. Pasien tidak merasa salah ketika memukul tetangganya karna pasien yakin tetangganya sebagai musuh yang berniat jahat kepadanya. Pasien dirawat di RS selama ± 36 hari ( ± 5 minggu ) dan setelah pasien sudah tenang kembali pasien dibawa pulang. Pasien kontrol berobat ke poliklinik psikiatri.
Pasien sudah mulai membantu anak perempuannya mengerjakan pekerjaan rumah seperti mengisi bak air, memasak makanan atau mencuci pakaian, walaupun pasien tidak bekerja diluar rumah dan tidak menghasilkan uang.
2. Riwayat Penyakit Medis
• Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh atau terbentur yang mengakibatkan luka / cedera pada daerah kepala.
• Os juga mengatakan tidak pernah mengalami demam tinggi sampai kejang, penyakit berat lainnya seperti diabetes melitus maupun darah tinggi.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
• Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat obatan seperti pil BK, esstacy ataupun jenis obat-obatan terlarang yang lain.
• Pasien mengatakan tidak pernah meminum minuman alkohol seperti bir bintang, anggur cap orang tua, atau minuman keras merek topi miring.
• Pasien mengatakan merokok sejak kelas I SMP karena ajakan teman. Pasien merokok 2 bungkus dalam sehari.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan perinatal
• Pasien lahir di dukun beranak atau paraji secara spontan normal, tidak ada trauma waktu lahir, cacat dan cukup bulan.
• Pasien merupakan anak ke 6 dari 6 bersaudara.
• Pasien merupakan anak yang diharapkan karena Ayah dan Ibu pasien menginginkan keluarga dengan banyak anak.
2. Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)
• Riwayat tumbuh kembang pasien saat masa kanak awal dalam keadaan normal sesuai dengan tumbuh kembang anak seusianya.
• Pasien sewaktu kecil seorang anak yang aktif, tak bisa diam selalu senang bermain di luar rumah.
3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)
• Pasien mengatakan tidak pernah tinggal kelas selama duduk di bangku sekolah, pasien merupakan siswa dengan prestasi di sekolah dengan nilai rata rata, tidak terlalu menonjol.
• Pasien merasa senang kalau pergi kesekolah karena bisa bertemu dan bermain bersama teman temannya
• Pasien agak sulit beradaptasi dengan lingkungan yang baru dan menghadapi banyak orang.
• Pasien di sekolah sering kena hukuman karena tidak mengerjakan pekerjaan rumah.
4. Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja) a. Hubungan Sosial
• Pasien tidak terlalu dekat dengan saudara kandungannya dan tidak bisa berteman lama dengan orang, Pasien selalu berganti ganti teman. Baik di sekolah maupun di lingkungan sekitar jarang mempunyai sahabat atau teman dekat.
• Pasien sering bertengkar baik dengan saudara kandung maupun teman disekolah. Pasien sering dihukum karena sering bertengkar. Namun pasien tak pernah merasa takut dan jera dengan perbuatannya karena pasien merasa dirinya tidak bersalah.
• Pasien mudah untuk marah, dan mudah untuk pasien memukul orang lain yang membuat dia marah atau emosi.
b. Riwayat Pendidikan
• Pasien bersekolah sampai tamat SMA. Pasien tidak bisa melanjutkan lagi sekolahnya karena tidak ada biaya.
• Pasien sulit beradaptasi dengan lingkungan sekolah yang banyak aturan.
• Pasien kurang suka dengan guru di SMA karena suka memarahi dan menasehati pasien kalau pasien melawan dan tak mengikuti aturan di sekolah.
• Pasien paling suka pelajaran kesenian seperti menyanyi dan bermain gitar.
• Pasien suka bermain sepak bola.
c. Perkembangan kognitif dan motorik
• Pasien masih bisa membaca dan menulis dengan cukup baik.
• Tidak terdapat disfungsi otak dan ganguan perkembangan spesifik.
d. Problem emosi atau fisik khusus remaja
• Ayah pasien mengatakan pada saat pasien kelas 3 SMA, pasien mulai mengalami penurunan prestasi dalam belajar.
• Pasien jarang masuk ke sekolah, sering membolos tidak masuk ke sekolah.
• Pasien sering bertengkar dengan teman satu sekolahnya sampai nyaris dikeluarkan dari sekolah.
• Pasien tidak mempunyai ketakutan tertentu terhadap sesuatu, tidak kuatir akan dihukum dan tidak merasa sekitpun salah.
• Pasien tidak menggunakan obat obatan seperti pil BK , esstaccy maupun obat obat terlarang.
• Pasien merokok sejak SMP kelas I sebanyak dua bungkus rokok dalam sehari karena ajakan temannya.
• Pasien tidak mengkonsumi minuman berakohol seperti topi miring, anggur cap orang tua.
• Pasien tidak pernah merasa rendah diri dan tidak mengalami persoalan berat.
e. Riwayat Psikoseksual:
• Pasien mengatakan mulai jatuh cinta pada saat berumur 15 tahun dengan teman pasien semasa SMP.
• Pasien mengatakan tidak pernah berhubungan seksual sebelum menikah.
• Pasien menikah setelah lulus SMA dengan wanita yang dia sukai selama ini, diusia yang relatif muda yaitu 18 tahun.
f. Latar Belakang Agama
• Pasien beragama Islam namun pasien rajin melakukan ibadah shalat 5 waktu.
• Pasien juga rajin melaksanakan puasa di bulan ramadhan.
5. Masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
• Pasien setelah lulus SMA pasien sempat bekerja sebagai pedagang mie ayam keliling bersama dengan saudara laki laki pasien selama ± 5 tahun, ( tahun 1993 - 1998).
• Karena pasien merasa kurang menguntungkan jualan mie ayam keliling dan bosan kemudian pasien menjadi tukang parkir selama ± 3 tahun, (tahun 1999 – 2002).
• Pasien kemudian mengikuti tawaran kawannya menjadi kuli bangunan borongan proyek ± 4 tahun , ( tahun 2003 – awal 2008 ).
• Semenjak awal Febuari 2008 , kejadian istri ketahuan selingkuh dan pergi bersama pria lain pasien sudah tidak bekerja sebagai kuli borongan proyek lagi.
b. Aktivitas sosial
• Pasien mengatakan tidak memiliki banyak teman, jarang dapat berteman dengan baik. Pasien sering berganti ganti teman.
• Pasein mengatakan temannya kebanyakan laki laki. Pasien suka bergaul dengan orang yang asyik dan tidak membosankan.
• Pasien tidak suka dengan teman atau grup / gang yang banyak aturan.
• Pasien mengatakan punya beberapa musuh dan sering berkelahi dengan teman atau orang lain dan terkadang tanpa alasan yang jelas.
c. Kehidupan Seksual masa dewasa
• Pasien menikah setelah lulus SMU pada usia 18 tahun (tahun 1992) dengan seorang wanita berumur 15 tahun. Mereka bertemu di pertunjukan dangdut dan saling jatuh cinta kemudian menikah. Awalnya hubungan dengan istri harmonis. Istri pasien mulai berubah semenjak pasien mendapat proyek borongan ke daerah karawang dan pasien jarang pulang ke rumah, istri pasien pergi dengan lelaki lain meninggalkan pasien dan anak perempuanya.
• Pasien mempunyai satu orang anak perempuan. Anak pasien sekarang berusia 19 tahun. Anak pasien lulusan SMK. Dan bekerja sebagai Spg dari perusahan rokok. Pasien tinggal dirumah hanya bersama anaknnya sekarang.
d. Riwayat kemiliteran
Pasien tidak mempunyai riwayat pendidikan militer.
E. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Pasien merupakan anak enam dari enam bersaudara. Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya.Pasien setelah menikah hidup terpisah dari kedua orangtuanya.
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama anak perempuan pasien. Dengan lingkungan rumah yang padat, satu sama lain rumah saling berdekatan. Sumber pendapatan berasal dari anak perempuan pasien bekerja sebagai Spg perusahaan rokok. Penghasilan sehari hari digunakan anak pasien untuk mencukupi kehidupan sehari hari dia dan ayahnya(pasien). Terkadang ayah dan ibu pasien ikut membantu dengan memberikan bahan makanan atau masakan matang untuk dimakan pasien dan anak perempuannya, karena rumah pasien dengan ayah dan ibunya tidak terlalu jauh. Pasien dan anak perempuannya hidup dalam keadaan ekonomi yang cukup sulit.
G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Dan Kehidupan
1. impiaan:
Pasien ingin bercita cita ingin menjadi polisi atau tni.
2. Fantasi:
Pasien bisa bertemu dengan istrinya dan istrinya kembali padanya.
3. Sistem nilai:
• Merasa senang karena masih ada anak perempuan yang menemani pasien di rumah.
• Pasien tidak merasa sendirian.
• Pasien terkadang ingin membantu anak perempuannya dan bekerja agar pasien tidak merasa menjadi beban.
4. Dorongan kehendak:
• Pasien hanya mau membantu pekerjaan rumah anak perempuannya seperti mengisi bak air, memasak atau mencuci pakaian.
5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senang:
• Pasien merasa kesal dan jengkel kalau ada orang lain atau tetangga lingkungan yang membicarakan kehidupan rumah tangga pasien dengan istrinya.
• Pasien senang jika mengingat masa - masa bersama istri dan anaknya dulu.
II. STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 8 juli 2011 di ruang arimbi RSMM pada pukul 11.30 WIB A. Deskripsi Umum
1. Kesadaran Compos Mentis 2. Penampilan Umum
• Pasien seorang wanita berumur 37 tahun, berpenampilan fisik terlihat lebih muda dari usianya, kulit kuning langsat, rambut berwarna hitam panjang sebahu.
• Pasien memakai kaos berwarna merah muda bermotif bunga dan menggunakan celana dengan panjang ¾ berwarna putih dengan motif bunga.
• Pasien memakai sendal jepit berwarna biru.
• Kebersihan dan kerapihan diri baik.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
• Sebelum wawancara, pasien sedang tiduran di lantai ruangan arimbi.
• Selama wawancara, pasien duduk, kontak mata baik, bicara volume cukup, agak terlambat dalam merespon pertanyaan. Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, namun kadang-kadang tidak nyambung antara pertanyaan dengan jawabannya.
• Selama wawancara pasien sangat kooperatif dalam menjawab pertanyaan, dan banyak tersenyum.
• Setelah wawancara, pasien tidur lagi di lantai ruangan arimbi.
4.Pembicaraan
• Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang jelas.
• Walaupun agak kurang lancar tapi pemeriksa masih dapat menangkap maksud dari pembicaraan pasien.
5.Sikap Terhadap Pemeriksa : Cukup kooperatif.
B. Alam Perasaan
1. Afek : terbatas 2. Mood : Euthym
3. Keserasian : Tidak serasi antara emosi dan isi pembicaraan. 4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan : Taraf Pendidikan : Tamat SMA Pengetahuan Umum : Baik
(pasien dapat menyebutkan nama nama presiden yang pernah memimpin indonesia )
Kecerdasan : Baik
(pasien mampu mengikuti gambar yang memberikan dan menjumlahkan angka angka)
2. Daya konsentrasi :
3. Orientasi :
Daya Orientasi Waktu : Baik
(pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam dan dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun)
Daya Orientasi Tempat : Baik
(pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit Marzoeki Mahdi )
Daya Orientasi Personal : Baik
(pasien mengetahui siapa yang memeriksany dan Pasien mengenal teman-teman satu perawatan).
4.Daya ingat:
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik
(masih ingat tempat pasien bersekolah waktu SD dimana )
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik
(pasien ingat hari ini makan sudah berapa kali dan makan dengan lauk pauk apa saja)
Daya Ingat Sesaat : Baik
(pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa menit)
5. Pikiran Abstrak : Tidak Baik
(Saat wawancara pasien tidak mampu mengartikan : besar pasak dari pada tiang pasien menjawab kalau pasak lebih besar dari pada tiang
6.Kemampuan Menolong Diri : Tidak baik
(tercium bau badan selama wawancara)
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik:
• Berupa percakapan antara laki laki dan perempuan yang selalu mengomentari setiap apa yang dilakukan oleh pasien, pasien merasa kesal dan langsung menghentikan aktivitas yang dia kerjakan.
• Mendengar suara yang menyuruh pasien “pukul” dan “bunuh”. Terutama bila melihat orang yang dianggap pasien sebagai musuh. Pasien merasakan terhasut dan melakukan hal yang disuruh oleh suara yang
Ilusi : Tidak ada
2. Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas : Kurang.
Pasien bicara dan menjawab pertanyaan yang ditanya, respon jawabnnya agak lambat.
Kontinuitas Pikiran : Terganggu assosiasi longgar
Setiap jawaban yang diberikan, pasien menjawab namun jawabannya tidak tepat dengan maksud / pertanyaan.
Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) atau pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.
2. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham : waham kejar
Pasien yakin kalau ada orang yang hendak membunuh dia.
F. Pengendalian Impuls :Baik.
selama wawancara pasien duduk tenang .
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada orang tua itu baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik).
2. Uji daya nilai
Baik (pasien mengatakan bahwa apabila ditengah jalan pasien melihat sepucuk surat dan ada perangko serta alamat lengkapnya, pasien mengatakan akan memasukan ke kotak surat terdekat )
3. Penilaian realita
Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik dan adanya waham kejar.
H. Tilikan : Derajat I
Pasien tidak menyadari kalau pasien mengalami ganguan jiwa.
I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 Juli 2011. Jam 12:15 wib
A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi napas : 22x/menit Frekuensi nadi : 86 x/menit Suhu : afebris
Status gizi : Kesan gizi cukup(normal)
BB 170 cm BB =70 kg: IMT = 24.2 Kulit : sawo matang
Kepala : Tidak ada deformitas
Rambut : Hitam, lurus, pendek
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik THT : Dalam batas normal
Gigi dan mulut : Dalam batas normal Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-) Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-,
wh-/-Abdomen : Buncit, supel, bising usus normal, hepatomegali (-) Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6) Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor Kesan parase nervus kranialis : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-) Gejala ekstrapiramidal : (-) Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal Stabilitas postur tubuh : Normal Tremor di kedua tangan : (-)
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 37 tahun dirawat di RS. Marzoeki Mahdi dengan keluhan mengamuk dan menghancurkan barang barang dirumah,tidak mau mandi,berkeliaran disekitar rumah dan menganggu tetangga sejak 3 hari SMRS.
Sudah ±2 bulan pasien sering merasa marah tanpa sebab yang jelas, gampang tersinggung, sulit tidur.Pasien telah 3 bulan SMRS pasien tidak minum obat. Halusinasi auditorik(+),Waham kejar (+).
Pasien pernah dirawat di RSMM dengan keluhan yang sama seperti ini.Pasien sudah ke tiga kalinya dirawat di rumah sakit. yaitu tahun 2008 pertama kali dan kedua kalinya bulan 2009.
Pada status mental ditemukan : - Penampilan
Pasien berumur 37 tahun., berpenampilan fisik sesuai dengan usianya. ,rRambut hitam pendek, warna kulit sawo matang, kebersihan dan perawatan kurang baik.
- Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa respon yang agak lambat. Pasien menjawab pertanyaan dengan intonasi jelas, volume suara terdengar jelas .Pasien menjawab pertanyaan namun kadang terdengar jawaban pasien tidak berhubungan atau aneh.( asosiasi longgar). Pemeriksa masih dapat menangkap maksud dari pembicaraan pasien. Kontak mata dengan pewawancara cukup baik.
Selama wawancara terlihat gerakan pasien yang menggerakan jari jari tangannya seperti menghitung uang dan pasien menggoyang-goyangkan kakinya. (stereotipik)
- Kesadaran Compos mentis - Gangguan alam perasaan berupa
Afek : terbatas Mood : Euthym
Keserasian : Tidak serasi antara emosi dan isi pembicaraan - Gangguan Alam pikiran berupa:
- Gangguan isi pikir : Waham kejar
Preokupasi : tidak ada
- Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik berupa komentar dan perintah
- Gangguan Alam Perbuatan (-) Pengendalian impuls baik - Daya Nilai Realita : Terganggu
- Tilikan : Derajat I
- Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif, Sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 skizofrenia paranoid. Digolongkan dalam :
Gangguan psikosis karena ada hendaya berat dalam menilai realitas yang ditandai dengan:
• Waham: waham kejar pasien yakin kalau ada yang ingin dibunuh
• Halusinasi: Halusinasi auditorik berupa komentar mengenai kegiatan yang dilakukan oleh pasien serta suara yang menyuruh pasien untuk memukul orang lain.
• Perilaku terdisorganisasi: marah-marah, sulit tidur, tidak mau mandi, berkeliaran diluar rumah.
• Gejala Negatif : afek terbatas, kesulitan dalam pemikiran abstrak, kurangnya spontanitas dan arus pikir percakapan, perilaku yang steriotipik.
Psikosis fungsional oleh karena:
• Tidak ada penurunan kesadaran neurologik.
• Tidak ada fungsi organik spesifik yang dinilai memiliki hubungan etiologi dengan gangguan tersebut
Pada pasien ditemukan gangguan kepribadian dissosial F60.2 karena pada saat pasien ditemukan gejala:
• Pasien jarang masuk ke sekolah, sering membolos tidak masuk ke sekolah.
• Pasien sering bertengkar dengan teman satu sekolahnya sampai nyaris dikeluarkan dari sekolah. Namun pasien tak pernah merasa takut dan jera dengan perbuatannya karena pasien merasa dirinya tidak bersalah.
• Pasien tidak mempunyai ketakutan tertentu terhadap sesuatu, tidak kuatir akan dihukum dan tidak merasa sekitpun salah.
• Pasien tidak terlalu dekat dengan saudara kandungannya dan tidak bisa berteman lama dengan orang,
• Pasien selalu berganti ganti teman. Baik di sekolah maupun di lingkungan sekitar jarang mempunyai sahabat atau teman dekat..
• Pasien mudah untuk marah, dan mudah untuk pasien memukul orang lain yang membuat dia marah atau emosi.
Diagnosis aksis III
Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan tak
ada diagnosis pada aksis III.
Diagnosis aksis IV
• Ditemukan factor pencetus atau stressor berupa masalah kepergiaan istrinya dengan lelaki lain. Meninggalkan pasien dengan anak perempuannya.
Diagnosis aksis V
Skala GAF :
GAF HLPY : 7O
( beberapa gejala ringan dan menetap dengan, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)
Fungsi Pekerjaan :pasien bekerja membantu pekerjaan rumah.
Fungsi sosial/keluarga :pasien dapat bekomunikasi dan berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan
Fungsi perawatan diri : pasien masih dapat merawat dirinya sendiri.
GAF Current : 58
(Gejala sedang moderat, disabilitas sedang) Fungsi pekerjaan : pasien saat ini tidak bekerja.
Fungsi sosial/keluarga : pasien mengalami gangguan dalam komunikasi dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya.
Fungsi perawatan diri : pasien tidak dapat merawat dirinya sendiri.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia tipe paranoid Aksis II : Ganguan kepri badian dissosial Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah kepergian istrinya dengan lelaki lain. Aksis V : GAF HLPY : 7O
( beberapa gejala ringan dan menetap dengan, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)
GAF Current : 58
(Gejala sedang moderat, disabilitas sedang)
VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter Psikologis : waham kejar
halusinasi auditorik berupa komentar dan perintah. Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial
Ad vitam : Bonam
Ad fungtionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia
A. Faktor yang memperingan :
o Tidak terdapat faktor herediter
o Diketahuinya faktor pencetus timbulnya gangguan o Pasien pernah bekerja
B. Faktor yang memperberat :
• Bukan serangan yang pertama
• Terdapat gejala negatif
• Berpisah dengan istri (Tidak terikat dalam perkawinan lagi)
• Pasien tidak patuh minum obat Sering putus obat..
X. PENATALAKSANAAN • Psikofarmaka : Haloperidol 3x5 mg Risperidone 2x2 mg Clorpromazine 1x100 mg Trihexsifenydil 3 x 2 mg • Psikoterapi : – Psikoterapi suportif:
Memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masalah yang ada.
– Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan jangan bosan untuk minum obat karna obat yang diberikan merupakan pengontrol agar tidak timbulnya gejala atau bisa mengurangi gejala yang dirasakan pasien.
– Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan ketergantungan, justru sebagai pengontrol agar gejala yang dialami pasien bisa terkontrol dan pasien bisa menjalani kegiatan sehari hari seperti sebelum sakit.
– Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang dirasakan pasien bisa terkontrol.
• Sosioterapi :
- Memberi saran kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien.
- Mengikut sertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan baik, dengan orang lain,
- Menganjurkan pasien untuk lebih mendalami agama sesuai dengan kepercayaannya
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Puskesmas yang terdekat dan mengambil obat secara teratur
- Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya
- Memberikan informasi pentingnya aktivitas daily living dalam kehidupannya sehari-hari karena bisa mengalihakan perhatiaan pasien kepada hal hal yang positif.
- Meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan – kegiatan yang bermanfaat bagi pasien.
