IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama
Nama : Ny. N: Ny. N Umur
Umur : : 52 52 tahuntahun Pekerjaan
Pekerjaan : : Ibu Ibu Rumah Rumah TanggaTangga Agama
Agama : : IslamIslam Alamat
Alamat : : Jl. Jl. Cililitan Cililitan Kecil Kecil I I No. No. 38 38 RT. RT. 09 09 Kec. Kec. Kramat Kramat Jati, Jati, Jakarta Jakarta TimurTimur No MR
No MR : 78230500: 78230500
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan
Keluhan Utama Utama : : Sesak Sesak napasnapas
Anamnesis :
Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak + 2minggu SMRS. Sesak yang dirasakan Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak + 2minggu SMRS. Sesak yang dirasakan hilang timbul saat pasien melakukan aktivitas ringan seperti jalan ke kamar mandi atau saat hilang timbul saat pasien melakukan aktivitas ringan seperti jalan ke kamar mandi atau saat batuk. Pasien menggunakan tiga bantal
batuk. Pasien menggunakan tiga bantal setiap tidur. Pasien setiap tidur. Pasien sering terbangun dari sering terbangun dari tidur karenatidur karena sesak dan batuk. Pasien sudah minum obat minum obat namun keluhan tidak berkurang. sesak dan batuk. Pasien sudah minum obat minum obat namun keluhan tidak berkurang. Pasien juga mengeluh demam, batuk pilek + 2 minggu, batuk berdahak, warna jernih, kental. Pasien juga mengeluh demam, batuk pilek + 2 minggu, batuk berdahak, warna jernih, kental. Pasien sulit makan dan minum. BAB dan BAK biasa.
Pasien sulit makan dan minum. BAB dan BAK biasa.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini dan tidak pernah dirawat di Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini dan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Riwayat diabetes melitus, hipertensi, ale
rumah sakit. Riwayat diabetes melitus, hipertensi, ale rgi dan penyakit lainnya disangkal.rgi dan penyakit lainnya disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit lainnya disangkal.
RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI
Pasien tidak merokok, tidak meminum alkohol dan tidak melakukan sex bebas. Pasien jarang berolahraga. Riwayat konsumsi obat disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 140/ 90 mmHg
Nadi : 86 kali/ menit, ireguler, kuat angkat, isi cukup
Suhu : 38,3 oC
Pernapasan : 40 kali/ menit
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva tidak pucat/ konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik/ sklera tidak ikterik
THT
Telinga : Liang lapang/lapang, tidak ada serumen/tidak ada serumen
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret/tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum Tenggorokan : Arcus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1-T1, mukosa merah muda Leher : Kelenjar getah bening teraba tidak membesar,
JVP meningkat 5+3 cmH2O
Toraks Paru :
P : Vocal fremitus meningkat kanan dan kiri P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Bunyi napas dasar bronkial kanan dan kiri, Rhonki +/+, Wheezing +/+ Jantung
I : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
P : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis mid clavicula P : Batas jantung kanan di ICS VI garis parasternal dextra
Batas jantung kiri di ICS VII garis aksilaris anterior, kesan jantung membesar A : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur
Abdomen
I : Perut tampak datar
A : Bising usus (+) 4 kali/ menit
P : Supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba membesar, P : Timpani, nyeri ketok –
Ektremitas : Akral hangat, capillary refill time <2”, terdapat edema di kedua ektremitas bawah PEMERIKSAAN PENUNJANG Hemoglobin : 12 g/dl Leukosit : 16.500/uL Hematokrit : 35,5 % Trombosit : 218.000/uL Gula darah sewaktu : 76 mg/dl
Radiologi : Foto toraks
RESUME Anamnesis
1. Sesak napas sejak 2 minggu, sesak saat melakukan aktivitas ringan --- kriteria minor Framingham --- CHF
2. Pasien sering terbangun dari tidur karena sesak dan batuk --- kriteria minor Framingham --- CHF
3. Batuk, pilek, demam sudah 2 minggu--- Pneumonia Pemeriksaan fisik
1. JVP 5+3 cm H2OKardiomegali --- kriteria mayor Framingham --- CHF
2. Kardiomegali --- Kriteria mayor Framingham --- CHF
3. Edema ekstremitas bawah --- kriteria minor Framingham --- CHF Pemeriksaan penunjang :
Radiologi : Kardiomegali, Pneumonia EKG : Atrial fibrilasi
Kesimpulan : Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan kesimpulan pasien menderita CHF dan Pneumonia.
DIAGNOSA KERJA Pneumonia CHF DIAGNOSA BANDING Tuberkulosis paru RENCANA PENATALAKSAAN IVFD : Inject plug
Diet : Rendah garam 2g per hari, minum 750-1000cc/hari retriksi cairan agar tidak terjadi edem
Inhalasi : O2 nasal 3lpm
MM :
Ceftriaxone inj 1 x 2g (iv) Ranitidin 2 x 50mg (iv) Aspilet 1 x 80mg (po) Alprazolam 1 x 0,5mg (po) Laxadin 1 x 15 cc (po) Furosemide 2 x 20mg (iv)
PNEUMONIA KOMUNITAS
Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru, distal dari bronkiolus terminal, yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat, yang disebabkan oleh mikroorganisme selain M. tuberculosis (Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumoniae, Hemofilus influenza, virus-virus respiratorik, bakteri dan patogen atipik).
Pneumonia yang di dapat di masyarakat (Community Acquired Pneumonia / CAP) adalah pneumonia pada individu yang menjadi sakit di luar rumah sakit, atau di dalam 48 jam sejak masuk rumah sakit. Infeksi akut pada parenkim paru yang ebrhubungan dengan setidaknya beberapa gejala infeksi akut, disertai adanya gambaran infiltrat akut pada radiologi toraks atau temuan auskultasi yang sesuai dengan pneumonia (perubahan suara napas dan atau ronkhi setempat) pada orang yang tidak dirawat di rumah sakit atau tidak berada pada fasilitas perawatan jangka panjang selama > 14 hari sebelum timbulnya gejala.
Penegakan Diagnosis Anamnesis
Sesak napas disertai demam tinggi, batuk produktif, faktor predisposisi seperti : influenza, aspirasi, penurunan imunitas (keganasan, HIV, penyalahgunaan obat-obatan), onset terjadinya gejala cepat atau perlahan.
Pemeriksaan fisik
Febris (38,9oC – 39,4oC) takipneu (RR > 30 kali/ menit), pernapasan cuping hidung (+), sianosis perioral (+), tanda-tanda konsolidasi paru : perkusi redup, rhonki, suara napas bronkial.
Pemeriksaan penunjang
Darah : leukositosis, peingkatan SGOT/ SGPT.
Sputum : hapusan Gram, dan kultur mikroorganisme, BTA (-).
Kriteria Diagnosis 1. Diagnosis (CAP)
a. Foto torak PA-Lateral : terdapat infiltrat baru atau infiltrat yang bertambah.
b. Terdapat 2 dari 3 gejala berikut : demam, batuk + sputum produktif, leukositosis pada penderita usia lanjut : gejala dapat tidak khas/ tersamar, seperti lesu, tidak
mau makan, dll)
2. Pengkajian awal derajat berat penyakit dengan Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) prediction rule atau Pneumonia Severity of Illness Index (PSI) berikut :
SISTEM PENILAIAN
PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)
KARAKTERISTIK POIN
Usia – pria Thn.
Usia – wanita Thn – 10
Penghuni panti jompo 10
KOMORBID
Neoplasma 10
Penyakit hati 20
Gagal jantung kongestif 10
Penyakit serebrovaskular 10
Penyakit ginjal 10
Pemeriksaan
Perubahan status mental 20
Pernapasan > 30 20
Tekanan darah sistolik <90 20
Suhu <35 atau >40 15
Nadi > 125 10
HASIL LABORATORIUM DAN RADIOLOGIS
AGD : PH <7,35 30
Glukosa >250mg/dl 10
Hematokrit < 30 % 10
PaO2 < 90mmHg atau SaO2 <90% 10
Efusi pleura 10
Sistem Penilaian Pneumonia Severity Index (PSI)
Skor Kelas Risiko PSI Mortalitas 30 hari
Kelas risiko PSI 1 = Usia > 50 & Tidak ada – keganasan, CHF, penyakit
serebrovaskular, penyakit hati atau ginjal & status mental normal, P < 125, respirasi <30, TD sistol > 90, suhu 35 – 40 oC 1 0,1 % <70 2 0,6 % 71-90 3 0,9 % 91 – 130 4 9,3 % >130 5 27 %
Rencana penatalaksanaan berdasarkan PSI : Kelas I : rawat jalan
Kelas II : rawat jalan
Kelas III : rawat inap singkat Kelas IV : rawat inap
Kelas V : rawat inap
3. Stratifikasi pasien berdasarkan konsensus Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society (IDSA/ATS) 2007 :
a. Kelompok pasien rawat jalan
b. Kelompok pasien rawat inap (non-ICU) c. Kelompok pasien rawat inap (ICU) Kriteria pasien yang dirawat di ICU : Kriteria minor :
- Infiltrat multilobar - Disorientasi
- Uremia (BUN > 20 mg/dl)
- Leukopenia (leukosit < 4000 sel/mm3)
- Trombositopenia (trombosit < 100.000 sel/ mm3) - Hipotermia (temperatur inti <36oC)
- Hipotensi yang memerlukan terapi cairan agresif Kriteria mayor :
- Ventilasi mekanik invasif
- Syok septik yang memerlukan vasopresor
Terapi
Tatalaksana Umum : Rawat jalan
- Tidak merokok, istirahat, dan minum banyak cairan - Nyeri pleuritik / demam diredakan dengan parasetamol - Ekspektoran / mukolitik
- Nutrisi tambahan pada penyakit yang berkepanjangan - Kontrol setelah 48 jam atau lebih awal bila diperlukan
- Bila tidak membaik dalam 48 jam : dipertimbangkan untuk dirawat di rumah sakit, atau dilakukan foto toraks.
Rawat inap di RS :
- Oksigen : bila perlu pantau saturasi oksigen, tujuan : mempertahankan PaO2 > 8 kPa dan SaO2 > 92%
- Cairan intravena - Nutrisi
- Nyeri pleuritik / demam diredakan dengan parasetamol - Ekspektoran / mukolitik
Terapi antibiotika :
Berdasarkan konsensus IDSA/ ATS 2007, rekomendasi terapi empiris untuk CAP antara lain: 1. Terapi pasien rawat jalan
a. Pasien yang sebelumnya sehat dan tidak mempergunakan antibiotik dalam 3 bulan terakhir : makrolid atau doksisiklin
b. Terdapat faktor komorbid (penyakit kardiopumonal, penyakit hati atau ginjal, DM, alkoholisme, keganasan, kondisi imunosupresif, atau menggunakan terapi antibiotik dalam 3 bulan terakhir)
- Fluorokuinolon (moksifoksasin, gemfloksasin atau levofloksasin 750 mg); atau - – laktam + makrolid
c. Tinggal pada daerah yang tinggi infeksi dengan Streptokokus pneumoniae resisten makrolid : diberikan terapi alternatif di atas (2) untuk pasien tanpa komorbid
2. Pasien rawat inap non – ICU a. Fluorokuinolon; atau b. – laktam + makrolid 3. Paien rawat inap ICU
a. – laktam (sefotaksim, seftriakson atau ampisilin-sulbaktam) + azitromisin atau fluorokuinolon
b. Apabila dicurigai terdapat infeksi Pseudomonas, pertimbangkan pemberian :
- Antipneumokokal, -laktam antipseudomonas (piperasilin – tazobaktam, sefepim, imipenem, meropenem) + ciprofloksasin atau levofloksasin 750 mg; atau
- – laktam + aminoglikosida dan azitromisin; atau
- – laktam + aminoglikosidase dan anti-pneumokokal fluorokuinolon (untuk alergi penisilin, diganti aztreonam)
c. Apabila dicurigai terdapat infeksi CA-MRSA (community acquired-methicillin resistant Staphylococcus aureus)
ALUR TATA LAKSANA PNEUMONIA KOMUNITAS
Anamnesis, pemeriksaan fisik, foto toraks
Tidak ada infiltrat
Di tata laksana sebagai diagnosis lain
Infiltrat + gejala klinis yang menyokong dignosis pneumonia
Evaluasi untuk kriteria rawat jalan/ rawat inap
Rawat inap Pemeriksaan bakteriologis R. Rawat intensif R. rawat biasa Terapi empiris Terapi kausatif Memburuk Membaik Terapi empiris dilanjutkan
Memburuk Membaik
Terapi empiris Rawat jalan
DAFTAR PUSTAKA
1. Harrison/Braunwald. 16th edition pg 1530-1538. 2005. Harrison’s Principles of Internal Medicine – Pneumonia. United States of America: McGraw-Hill
2. Zul Dahlan. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam – Pneumonia hal 964-971. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
3. Nasution, Sally, dkk. 2011. Indonesian Doctor’s Compendium PAPDI Pneumonia Didapat Di Masyarakat. Jakarta. Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia
4. Margono, Benjamin, dkk. 2008. Penatalaksanaan Terkini Pada Pneumonia Komuniti. Jakarta. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
5. Community-Acquired Pneumonia, Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W. Waterer, M.B., B.S., Ph.D, The New England Journal of Medicine. Downloaded from nejm.org on February 21, 2014 Massachusetts Medical Society. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1214869
6. W S Lim, M M van der Eerden, R Laing, W G Boersma, N Karalus, G I Town, S A Lewis, J T Macfarlane. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Downloaded from thorax.bmj.com on February 21, 2014 - Published by group.bmj.com http://thorax.bmj.com/content/58/5/377.full.pdf+html
7. Julio AlbertoRamirez and Antonio R.Anzueto. Changing needs of community-acquired pneumonia. The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy
