A. Definisi Genu Valgum dan Genu Varum
Deformitas varus dan valgus merujuk kepada angulasi abnormal dari suatu ekstremitas. Deformitas angulasi tersebut dapat terjadi pada sendi, atau pada tulang di dekat sendi, namun dapat juga terjadi pada tangkai tulang.
Gambar 1. Posisi Genu Varum , Genu Valgum, dan Normal ( http://www.philippeboulier.com/,2014)
Varus adalah angulasi yang mengikuti pola lingkaran imaginer dimana klien berada 1. Cubitus varus adalah berkurangnya sudut lipat siku (carrying angle).
2. Coxa vara adalah berkurangnya sudut leher-tangkai femoral (<130°).
3. Genu varum atau bow leg (kaki O) adalah kondisi dimana lutut berjauhan saat kaki disatukan.
4. Heel varus adalah berkurangnya sudut antara aksis kaki dengan tumit, seperti pada posisi inversi.
5. Talipes equinovarus adalah deformitas inversi dari kaki, biasa disertai dengan equinus (deformitas fleksi plantar) dari sendi pergelangan kaki (sering ditemukan pada kelainan kongenital clubfoot).
6. Metatarsus varus atau metatarsus aduktus (istilah yang lebih tepat) adalah deformitas aduktus dari bagian kaki depan (forefoot) terhadap bagian kaki belakang (hind foot).
7. Hallux varus adalah deformitas aduksi ibu jari kaki melalui sendi metatarsofalangeal (Salter 1999).
Menurut Wong (2009) genu varum adalah melengkungnya tulang tibia ke arah lateral. Keadaan ini terlihat pada saat anak berdiri. Usia toddler biasanya memiliki kaki lengkung seperti busur setelas mulai berjalan sampai punggung bawah, sedangkan otot-otot kaki mereka berkembang dengan baik. Kaki melengkung seperti busur unilateral atau asimetris yang terjadi setelah anak mencapai usia 2 sampai 3 tahun, terutama pada anak kulit hitam (genetik) dapat menunjukkan kondisi patologis sehingga membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut.
Genu varum adalah istilah Latin yang digunakan untuk menggambarkan kaki busur (bentuk O). Kondisi ini mungkin terjadi pada bayi sampai dewasa dan memiliki berbagai macam penyebab. Apabila menjadi parah, klien mungkin menunjukkan lutut lateral yang terdorong dan gaya berjalan waddling (Steven 2013).
Hal ini diakui bahwa bayi sampai usia 2 tahun mungkin mengalami proses membungkuknya ekstremitas bawah secara fisiologis. Ciri dari kondisi ini adalah simetris dan tanpa rasa sakit membungkuk, biasanya berhubungan dengan kecenderungan untuk tersandung. Masalah ini akan sembuh secara spontan tanpa pengobatan, sebagai akibat dari pertumbuhan normal (Steven 2013).
Valgus adalah angulasi yang tidak mengikuti pola lingkaran imaginer dimana klien berada. (Salter 1999).
1. Cubitus valgus adalah sudut lipat siku meningkat (carrying angle). 2. Coxa valga adalah sudut leher-tangkai femoral meningkat (>130°).
3. Genu valgum atau knock knee (kaki X) adalah kondisi pada saat lutut disatukan kaki akan berjauhan.
4. Heel valgus adalah meningkatnya sudut antara aksis kaki dengan tumit, seperti pada posisi eversi.
5. Talipes calcaneovalgus adalah deformitas eversi dari kaki dengan kombinasi dengan calcaneus (deformitas fleksi dorsal) dari sendi pergelangan kaki.
6. Hallux valgus adalah deformitas abduksi ibu jari kaki melalui sendi metatarsofalangeal
Menurut Wong (2009), genu valgum atau knock knees adalah keadaan dimana lutut saling mendekat satu sama lain tapi kaki terpisah satu sama lain. Secara klinis dapat ditentukan dengan metode yang sama dengan metode genu varum, tetapi dengan mengukur
jarak diantara maleolus, yang normalnya kurang dari 7,5 cm. Genu valgum biasanya terjadi pada anka usia 2 sampai 7 tahun.
Genu valgum adalah istilah latin yang digunakan untuk menggambarkan knock-knee deformitas. Sementara banyak anak-anak yang sehat memiliki kelainan knock-knee sebagai sifat yang lewat, beberapa orang mempertahankan atau mengembangkan kelainan ini sebagai akibat dari gangguan herediter atau keturunan atau penyakit tulang metabolik (Steven 2013).
B. Etiologi Genu Varus dan Genu Valgum Genu Valgum
Hal ini juga diakui bahwa balita berusia 2-6 tahun mungkin memiliki fisiologis yang genu valgum. Untuk kelompok usia ini, fitur khas termasuk kelemahan ligamen, simetri, dan kurangnya rasa sakit atau keterbatasan fungsional. Meskipun cacat kadang-mengesankan, tidak ada perawatan yang diperlukan untuk kondisi pembatasan diri ini. Riwayat alami dari kondisi ini adalah tumor jinak. Oleh karena itu, orang tua hanya perlu dididik mengenai apa yang akan terjadi dan kapan (Stevens, 2014).
Beberapa etiologi pada genu valgum menurut Wahab, 2010 adalah :
a. Terdapat gangguan pertumbuhan tulang kaki yang menyebabkan pergeseran sumbu mekanik ( garis lurus yang ditarik dari dari pusat kepala femoralis ke pusat mata kaki; ini harus mebagi dua lutut) sehingga tekanan patologis ditempatkan pada lateral femur dan tibia sehingga saat anak berdiri, titik beratnya tidak berada diantara jari kaki pertama dan kedua seperti yang terjadi pada anak normal.
b. Posisi tidur yang salah misalnya tengkurap seperti katak. Jika berlangsung lama kebiasaan ini dapat menyebabkan gangguan rotasi dan bentuk tungkai.
c. Kebiasaan menggendong yang salah, misalanya menggendong menyamping, kaki anak dibiarkan melingkar tubuh ibu atau yang menggendong dan membentuk sudut 90derajat
d. Memakai popok sekali pakai dengan cara dan saat yang tiak tepat, misalnya terus-menerus pada saat anak sedang belajar berjalan. Hal ini dapat menyebabkan anak sulit menemukan posisi kaki yang stabil
e. Faktor jenis kelamin, pada perempuan yang mempunyai pelvis yang lebih luas darpada pria relatif mempunyai paha yang lebih pendek sehingga wanita lebih sering mengalami genu valgum daripada pria.
f. Post traumatic. Trauma adalah penyebab paling umum adanya genovalgum. Fraktur pada femur distal maupun fraktur tibia proksimal. Genovalgum juga bisa disebabkan oleh fraktus metafisik dari tibial medial proksimal
Genu Varum
Etiologi yang diakui untuk genu varum meliputi berikut ini (Stevens, 2013): a. Tibia vara (penyakit Blount) - Infantile, remaja, remaja (lihat gambar pertama di
bawah ini)
b. Rakitis - Hypophosphatemic, gizi, penyakit ginjal (lihat gambar kedua di bawah) c. displasia Skeletal - Achondroplasia, pseudoachondroplasia, beberapa epifisis
displasia, displasia metaphyseal
d. sariawan Celiac dan gangguan pencernaan lainnya
e. Tibia vara (penyakit Blount) adalah gangguan pertumbuhan proksimal tibia medial yang dapat hadir setiap saat dari bayi sampai remaja. Sejarah alam merupakan salah satu perkembangan yang tak terhindarkan, penutupan dini medial tibia fisis atas, dorong lateral, kelemahan ligamen, dan, pada akhirnya, ketidakstabilan sendi dan degenerasi. Pada usia 5 tahun, pertumbuhan dipandu sudah cukup. Setelah penutupan physeal, osteotomi kompleks diperlukan. Hypophosphatemic rickets gangguan dalam metabolisme vitamin D yang melemahkan physes melalui pengerasan tertunda. Cacat konsekuen dapat berkembang meskipun manajemen medis berhati-hati dan bracing. Cacat biasanya bilateral, yang melibatkan kedua femur dan tibia. Terlepas dari etiologi patologis genu varum dan terlepas dari usia pasien, koreksi bedah malalignment signifikan dan gejala dibenarkan.
Gambar Hypophosphatemic rickets (Stevens, 2013) Etiologi genu varum menurut Wahab, 2010 antara lain:
a. Blount disease. Ada dua tipe yakni infantile dan tipe jouvenile. Pada tipe infantile terjadi secara bilateral dan sering ditemukan pada gadis afro-america yang obesitas dibawah usia 3 tahun. Pada tipe jouvenile sering ditemukan pada lelaki afeo-america usia lebih dari 8 tahun. Penyakit ini menyerang tibia dan mempengaruhi beban yang diteriba pada tibia sehingga menyebabkan tibia gagal tumbuh secara normal.
b. Metabolic. Nutrisi dan vitamin D resistant rickets dapat menyebabkan genovarum akibat kurangnya kalsifikasi pada tulang di area persendian yang menyebabkan tulang menjadi lebih lentur.
c. Kelainan congenital. Adanya achondroplasia merupakan penyebab genetic paling umum. Kelainan ini menyebkan defect pada pembentukan tulang secara endochondral.
d. Faktor obesitas. Cenderung anak yang obesitas memiliki bentuk kaki Genu varum e. Baik genu valgum maupun genu varum juga dapat berupa observasi klinis dari
penyakit riketsia, yaitu suatu gangguan mineralisasi tulang dan kartilago yang disebabkan karena defisiensi vitamin D. Abnormalitas vitamin D, atau karena abnormalitas metabolisme maupun ekskresi fosfat organik.
C. Manifestasi Genu Valgum dan Genu Varum
Menurut Greene (2006); Moore (2006); Porth (2004) Manifestasi klinis pada anak dengan genu varum dan genu valgum adalah:
Kondisi ini diakibatkan karena pada esktremitas bawah anak terbentuk garis kesejajaran tibia dan femur yang abnormal (membentuk sudut ke arah medial atau ke arah lateral). Biasanya anak dengan genu varum menunjukkan postur tubuh pendek yang lebih abnormal dibandingkan pada anak dengan genu valgus.
2. Pola jalan yang abnormal
Pola jalan abnormal ini sering menimbulkan kesulitan berjalan pada anak, karena langkah anak akan melambat. Kesulitan berjalan ini sering nampak pada anak dengan sudut antara femur dan tibia lebih dari 15º baik pada genu varum dan genu valgum. 3. Nyeri sendi lutut dan dislokasi patela intermiten
Gangguan titik tumpu terjadi pada sendi lutut baik perpindahan titik tumpu ke arah medial dari pusat sendi lutut yang mengarah pada genu valgum atau pun ke arah lateral dari pusat sendi lutut yang mengarah pada genu varum sehingga akan mengakibatkan overkompresi sendi lutut dan struktur yang ada di sekitarnya. Pada kondisi ini dapat muncul keluhan nyeri pada sendi lutut, selain itu juga dapat terjadi dislokasi atau subluksasi patella intermiten.
Tabel 2.1 Tanda-tanda Genu Valgum dan Genu Varum
Genu Valgum (Kaki X) Genu Varum (Kaki O)
1. Kedua lutut jadi lebih dekat 2. Kekenduran pada ligamen lutut 3. Perubahan gaya berjalan
4. Nyeri akibat strain pada patellofemoral extensor
5. Bad looking
6. Tampilan lutut valgus 150(angulasi
lutut membengkok ke arah linea medial)
7. Tubuh tampak pendek
1. Kedua lutut menjauh dari arah medial 2. Kontraktur fleksi, abduksi, dan rotasi
eksternal pinggul, serta torsio tibia interna (proksimal)
3. Supinasi ringan kaki
4. Penampakan lengkung merupakan kombinasi torsional dari rotasi eksternal pinggul (kapsul posterior yang ketat) 5. Pembusuran fisiologik pada atau
dibawah lutut dan simetris
6. Tampilan lutut varus <110 (angulasi lutut
diposisikan menjauh dari linea mediana tubuh)
7. Terjadi sejak bayi mulai dapat berdiri dan berjalan sendiri
8. Saat kedua pergelangan kaki anak dipegang dengan maleos medial bersentuhan, terdapat celah diantara kondilus femoralis medialis.dan femur distal
D. Patofisiologi Genu Varum dan Genu Valgum Genu Varum
Keselarasan normal artinya adalah panjang ekstremitas bawah sama (satu dengan yang lainnya) dan axis mekanik (pusat gravitasi) membagi lutut dalam dua bagian besar saat pasien berdiri tegak dengan patella menghadap ke depan. Posisi posisi ini memberikan tekanan yang relatif seimbang pada kompartemen medial dan lateral, sementara patella tetap stabil dan berpusat pada sulkus femoral (Stevens, 2013).
Pada anak beruia kurang dari dua tahun, genu varum fisiologis sering terjadi, tetapi dapat membaik dengan sendirinya dan tidak berbahaya. Pada anak yang lebih tua dengan varus patologis, dengan lutut bergeser ke lateral, aksis mekanik jatuh pada kuadran dalam sendi lutut. Pada kasus yang lebih buruk, aksis tersebut bahkan tidak berpotongan pada lutut (lihat gambar di bawah). Sebagai akibatnya, kondilus femoral medial dan plateau medial dari tibia mendapat beban patologis. Efek Heuter-Volkmann aan menekan fisis dan bagian kartilaginosa struktur ini dan menghambat osifikasi normal dari epifisis (Stevens, 2013).
Faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya genu varum yaitu varus femur, kelemahan ligamen, dan varus tibia. Aksis mekanik selnjutnya menyimpang dari medial. Ligamen kolateral lateral membentang, terkadang melebihi kemampuannya, yang memungkinkan adanya dorongan lateralis mekanik pada lutut saat berjalan. Ketika aksis
mekanik menyimpang ke dalam atau di luar kuadran medial lutut, terlepas dari etiologi, sejumlah masalah klinis mungkin terjadi (Stevens, 2013).
Genu Valgum
Pada genu valgum, aksis mekanik bergeser ke lateral, stress patologis memberi beban pada femur dan tibia lateral serta menghambat pertumbuhan. Tidak hanya pertumbuhan fisis terhambat, tetapi juga terjadi efek Heuter-Volkmann, tekanan berkelanjutan atau berlebih pada epifisis memberi efek inhibisi terhadap pertumbuhan. Akibatnya, pertumbuhan kondilus lateral femur secara keseluruhan ditekan, sehingga sulkus femoral menjadi dangkal dan patela cenderung untuk miring (Stevens, 2013). Tabel Patofisiologi Deformitas perkembangan bentuk kaki
Genu Valgum Genu Varum
Ditandai oleh adanya kekenduran pada ligamen kolateral medial sendi lutut yang merupakan salah satu manifestasi kekenduran ligamen pada seluruh sendi badan. Biasanya bayi yang baru lahir tidak dapat mengalami genu valgum atau torsi femoral interna kecuali jika terjadi kelainan sejak janin akibat perubahan genetik, kelainan metabolik, atau trauma. Genu valgum muncul ketika kebiasaan duduk anak yang salah yaitu duduk dengan posisi lutut didepan, femur masuk ke dalam dan kaki ke belakang menghadap keluar.
Kombinasi torsi interna dan varus tibia bersama dengan torsi femoral eksterna (jari kaki terotasi keluar). Genu varum merupakan hal yang fisiologis ketika bayi baru lahir karena berkaitan dengan posisi intrauterine janin dan akan terkoreksi secara spontan. Namun jika kebiasaan tidur dan duduk anak yang salah yaitu tidur dengan posisi tengkurap dengan lutut dan kaki masuk ke dalam atau duduk dengan kaki dalam, maka hal ini bisa menjadikan genu varum patologis. Genu varum juga ditemukan pada kondisi rakitis, tibia vara (penyakit Blount) atau trauma pada lempeng epifisis.
E. Pemeriksaan Diagnostik Genu Valgum dan Genu Varum 1. Pemeriksaan fisik
Dalam melakukan pemeriksaan fisik, pakaian harus dilepaskan, sehingga kedua ekstremitas bawah dapat dievaluasi dengan baik. Penilaian dilakukan baik dalam posisi
berdiri, berjalan ataupun terlentang (supinasi) pada meja pemeriksaan. Pada posisi berdiri, besarnya angulasi dari lutut dapat dinilai dengan dua cara, yaitu:
1) Sudut femoral-tibia : sudut diantara paha dengan tungkai bawah 2) Pengukuran jarak antara penanda tulang
(1) Jarak interkondilar (genu varum)
Jarak antara kondilus femoral medial pada lutut (2) Jarak intermolar (genu valgum)
Jarak dikedua medial malcolus pada pergelangan kaki
Anak harus diperhatikan cara berjalannya, dengan perhatian tertuju pada lutut ketika fase melangkah untuk menentukan adanya pembentukan sudut ke lateral (lateral thrust) atau medial (medial thrust). Anak dengan varum atau valgum fisiologis pada lutut umumnya tidak terjadi pembentukan sudut. Namun pada kondisi patologis, pembentukan sudut biasanya menunjukkan kelemahan ligamen lutut yang bisa meningkatkan potensi untuk bertambahnya keparahan deformitas.
Pada posisi prone/supinasi dapat dinilai rotasi pinggul interna dan eksterna (torsi femoral) dan aksis paha-kaki (torsi tibia). Pada pemeriksaan fisik, diperiksa juga adanya diskrepansi panjang ekstremitas dengan pengukuran true length dan apparent length. 2. Pemeriksaan laboratorium
Anak dengan deformitas secara umum, maka diperlukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya kelainan pada sistem metabolik yang meliputi (Allison 2012): 1) Kalsium, fosfat, alkaline fosfat, kreatinin, dan hematokrit.
2) PTH
3) 25-hidroksi vitamin D 4)I‐25-dehidroksi vitamin D 3. Radiografi
Menurut Peter (2013) Plain radiography merupakan satu prosedur diagnostik utama yang diperlukan dalam berbagai kasus terutama pada kasus deformitas bentuk tulang. Gold standart pemeriksaan ini adalah full-length anteroposterior (AP) ekstremitas bawah. Indikasi pemeriksaan ini dilakukan jika anak memiliki tinggi badan di bawah persentil 25 (berdasarkan kurva tinggi badan terhadap umur). Pada kondisi genu varum maupun genu valgum, pemeriksaan radiologis dilakukan dengan mengambil foto antero-posterior (AP) paha hingga pergelangan kaki untuk kedua esktremitas. Aksis mekanikal dan juga aksis anatomik dari ekstremitas bawah diukur untuk penentuan diagnosis.
Pada anak dengan suspek genu varum, dapat dilakukan penilaian sudut metafisis-diafisis (MDA) untuk membedakan antara genu varum dan tibia vara, pada genu varum sudut yang dibentuk biasanya < 110, sedangkan pada tibia vara sudut yang
dibentuk >110. Berbeda dengan genu valgum, pemeriksaan yang dilakukan adalah
pengukuran aksis mekanikal (aksis yang digambar dari tengah kepala femur hingga pada pertengahan dari sendi pergelangan kaki). Pada kondisi normal garis ini akan tepat membagi dua dari sendi pergelangan kaki atau masih berada pada 50% bagian tengah dari sendi pergelangan kaki.
Genu valgum didefinisikan sebagai deviasi lateral dari aksis atau deviasi diluar dari margin sendi kruris. Deformitas mungkin terjadi pada femur, tibia, atau keduanya. Sudut normal dari femoralis distal (LDFA) adalah 84° (6° dari valgus), dan sudut proksimal tibial medial (PMTA) adalah 87° (3° dari varus).
Gambar 2.1 Sudut anatomi diukur antara permukaan sendi setiap tulang dan poros masing-masing. Lateral distal sudut femoralis (LDFA) biasanya 84 °, dan proksimal medial sudut tibialis (MPTA) adalah 87 °. Pada tampilan close-up, seseorang dapat mengukur sudut konvergensi bersama (biasanya
0 °); ini didefinisikan oleh garis permukaan artikular femur dan tibia. Lateral kelemahan ligamen dapat berkontribusi untuk varus malalignment.
(Peter 2013)
Ketika kelainan physeal dicurigai, memperoleh AP dan radiografi lateral pinggul atau lutut (atau fluoroskopi) agar memiliki visualisasi yang lebih baik dari fisis. Selain pemeriksaan klinis terdokumentasi dengan baik dan observasi cara berjalan (diulang seperlunya untuk mendokumentasikan perkembangan) dan radiografi standar yang telah disebutkan; tes lain umumnya tidak diindikasikan. Kecuali bar physeal dicurigai (yang tidak biasa), tidak perlu untuk menggunakan computed tomography (CT) scan atau magnetic resonance imaging (MRI).
Tergantung pada etiologi yang mendasari genu varum, epifisis, physeal, atau kelainan histologis metafisis mungkin ada, serta kepadatan tulang dapat berkurang. Namun, biopsi tulang jarang diperlukan atau membantu. Prosedur invasif tersebut dapat memiliki efek buruk pada pertumbuhan physeal dan hasil pengobatan.
F. Penatalaksanaan Genu Valgum dan Genu Varum
Genu varum dan genu valgum fisiologi (biasanya terjadi pada usia < 2 tahun) biasanya akan membaik secara spontan dan penatalaksanaan hanya berupa observasi. Informasikan kepada orang tua klien perkembangan yang diharapkan dan komunikasikan penemuan dan rekomendasi kepada dokter keluarga. Observasi berkelanjutan dapat dilakukan dengan pemeriksaan anak secara berkala. Jika alignment tulang tidak sesuai dengan yang diharapkan, anak dapat kembali dievaluasi.
Anak dengan kondisi yang patologis harus dievaluasi lebih lanjut. Setelah diagnosis diputuskan, penatalaksanaan terdiri dari observasi dengan pemeriksaan klinis dan radiografi berulang, orthosis, serta berbagai tindakan bedah seperti realignment osteotomy, hemiepiphyseodesis, dan lainnya.
1. Penatalaksanaan Non Operatif 1) Health Education
Beberapa edukasi atau penjelasan yang dapat diberikan kepada keluarga klien antara lain (Allison 2012):
(1) Menjelaskan pertumbuhan kaki yang normal;
(2) Menjelaskan bahwa modifikasi dan perubahan sepatu dirasa tidak efektif; (3) Menjelaskan bahwa kondisi ini normal pada anak-anak karena bisa menjadi
normal secara spontan;
(4) Mengkaji riwayat keluarga yang mengalami genuvarum; dan
(5) Pada sebagian besar anak, tatalaksana yang dapat dilakukan berupa observasi, monitoring waktu dan perkembangan untuk mengkoreksi kaki anak.
2) Brace treatment
Bracing dapat digunakan untuk semua klien dengan usia di bawah 2,5-5 tahun dengan blount disease dan klien yang lebih dari 2 tahun dengan persistent bowing atau memiliki faktor risiko blount disease. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa brace treatment dapat mengoreksi deformitas varus akibat gangguan pertumbuhan patologis proximal-medial tibial.
Gambar 2.2 Brace treatment (www.healthandcare.co.uk) 3) KAFO (Knee Ankle Foot Orthosis)
Sebelum usia 3 tahun, digunakan knee-ankle-foot-orthosis (KAFO) selama 23 jam sehari. Tulang akan diluruskan dengan brace, orthotic diganti setiap dua bulan atau lebih untuk memperbaiki posisi bowlegged (kaki O). Kegagalan untuk memperbaiki deformitas sering mengakibatkan kerusakan permanen pada pertumbuhan tulang. Yang kemudian dapat terjadi degenerasi sendi.
Gambar 2.3 KAFO (www.alibaba.com) 2. Pengobatan Operatif
Jika deformitas tidak membaik dengan pengobatan ortotik dan penyakit berlanjut ke tahap berikutnya maka koreksi bedah harus dilakukan. Operasi dianjurkan untuk cacat yang semakin parah dan bisa melumpuhkan anak, atau jika anak tersebut memiliki sudut metaphyseal-diaphyseal lebih besar dari 14°. Indikasi mutlak untuk operasi adalah depresi tibialis dataran tinggi (Langenskold tahap IV), dan kelemahan ligamen lutut. 1) Persiapan pre-operasi
Pemeriksaan klinis yang diperlukan harus mencakup pengukuran jarak interkondilaris, panjang tungkai, profil torsi, dan observasi gaya berjalan; dokumentasi radiografi pra operasi yang meliputi pengukuran deviasi sumbu mekanik dan sudut sendi-poros femoralis dan tibialis juga sangat penting. Jika ada keraguan pada etiologi genu varum maka akan dilakukan pemeriksaan ulang pada interval waktu 3 atau 6 bulan dengan perbandingan radiografi sesuai kebutuhan, sebelum merumuskan rencana perawatan (Peter 2013).
Kelainan unilateral atau asimetris juga harus diwaspadai karena sulit untuk merasionalisasi kasus ini sebagai contoh varus fisiologis. Hal ini membantu untuk mendokumentasikan perpindahan medial sumbu mekanik; perkembangan perpindahan ini setelah usia 2 tahun berfungsi sebagai indikasi relatif untuk intervensi bedah. Secara umum (kecuali dalam kasus varus fisiologis), ketika sumbu mekanik di medial zona 2, ada indikasi relatif untuk intervensi, dan ketika itu di zona 3, ada indikasi mutlak. Lihat gambar di bawah.
Gambar 2.4 Jika lutut dibagi menjadi kuadran, dan variasi normal yang diperbolehkan untuk, sumbu mekanik harus netral atau setidaknya masuk dalam medial atau lateral zona 1. Deviasi ke zona 2 relatif terindikasi untuk intervensi bedah, dan zona 3 adalah panggilan yang jelas untuk tindakan. Jika physes terbuka, koreksi dapat diperoleh dengan guided growth , setelah
tulang matur, satu-satunya pilihan adalah osteotomy korektif. (Peter 2013)
2) Operasi
(1) Guide growth
Guide growth (hemiepiphysiodesis sementara) dapat menjadi terapi alternatif bagi sebagian besar anak dengan progresifitas genu varum atau valgum, bahkan mereka dengan “physes disease”. Teknik ini dapat dilakukan pada anak usia 18 bulan sampai 18 tahun, asalkan dengan physes terbuka.
Tujuan dari tindakan ini adalah untuk mengembalikan sumbu mekanik menjadi netral, sehingga mengurangi dampak kumulatif dari gravitasi pada struktur kelebihan beban, mengurangi rasa sakit, serta membantu melindungi lutut yang tumbuh selama bertahun-tahun. Ketika teknik reversibel seperti penempatan delapan-plate digunakan, fisis akan terus tumbuh selama guide growth, dan pertumbuhan fisis ini akan terus berlanjut setelah implan dilepas. Ketika sumbu mekanik telah dikembalikan ke netral, implan akan dihapus. Pertumbuhan selanjutnya harus dimonitoring. Monitoring tersebut tergantung pada etiologi seperti adanya deformitas berulang karena growth rebound. Oleh karena itu haru dilakukan ulang prosedur guide growth.
Menurut Métaizeau et al. (1998); Peter (2013) Waktu untuk memonitoring tindakan tersebut berkisar selama 6-24 bulan, tetapi biasanya sumbu mekanik diperbaiki dalam waktu 12 bulan dari penyisipan (Peter 2013).
Guide growth dengan delapan-plate (Gambar 2.5) menawarkan tingkat keberhasilan yang tinggi, dengan sedikit dan minor komplikasi.
Gambar 2.5 Pada usia 5 tahun, anak ini disajikan dengan asimetris tibia vara (penyakit Blount). Ahli bedah bekerja dengan menggunakan guide growth di kanan dan
osteotomy tibia / fibula di sebelah kiri (Peter 2013)
Gambar 2.6 Pada 14 bulan follow-up, sumbu mekanik netral di sebelah kanan, dan plate telah dihapus. Sumbu mekanik berada di medial zona 2; ini ditangani oleh
penyisipan lateral delapan-plate (Peter 2013)
Gambar 2.7 Setelah tambahan 8 bulan guide growth, kaki diluruskan, dan plate telah dihapus. Panjang tungkai klien tetap sama, dan belum ada kekambuhan deformitas sudut. Pemantauan tahunan akan berlanjut sampai jatuh tempo: jika ada pergeseran
sumbu mekanik, guide growth akan terulang. (Peter 2013)
Gambar 2.8 Pada 1 tahun setelah tibia proksimal stapel untuk memperbaiki ketimpangan tungkai panjang, scanogram ini menunjukkan longgarnya staples lateral
dengan varus iatrogenik akibat dari tibia. Physes masih terbuka. (Peter 2013)
Gambar 2.9 Tampilan utuh panjang menunjukkan deviasi aksis mekanik menjadi medial zona 2; ini tidak dapat dibuktikan di scanogram. Staples telah dihapus dan
diganti dengan yang lateral yang delapan-plate. (Peter 2013)
Gambar 2.10 Pada 1 tahun
setelah guide growth dengan delapan Plate, sumbu mekanik telah dikembalikan ke netral. Pada saat itu, delapan Pelat dipekerjakan untuk mencapai pan-genu epiphysiodesis untuk memperbaiki sisa panjang tungkai ketidaksetaraan klien.
(Peter 2013) (2) Osteotomi
Osteotomi merupakan tindakan bedah yang paling sering digunakan. Tujuannya adalah untuk meluruskan ekstremitas dan memberikan sumbu mekanik netral sementara untuk mengoreksi malrotasi serta memulihkan panjang tungkai yang sama (Peter 2013).
Osteotomi adalah operasi bedah dimana tulang dipotong untuk memperpendek, memperpanjang, atau bahkan mengubah keselarasannya dari tulang. Dalam osteotomi, sepotong tulang berbentuk baji akan dihilangkan dari sisi medial femur. Setelah itu potongan tulang dimasukkan ke tibia kemudian dilakukan fiksasi. Jika fiksasi digunakan di dalam kaki, maka hal ini disebut
osteotomi fiksasi internal. Sebaliknya jika menggambarkan frame kawat khusus melingkar di bagian luar kaki dengan pin untuk memegang perangkat di tempat maka disebut dengan osteotomi fiksasi eksternal.
Phemister (1933); Mycoskie (1981) dalam Peter (2013) menyatakan bahwa tindakan ini relatif invasif dan penuh dengan potensial komplikasi (misalnya, kegagalan fiksasi, kerusakan physeal, infeksi, kekakuan sendi, sindrom kompartemen, cedera neurovaskular, bahkan deformitas berulang). Apabila deformitas berulang terjadi maka penataan ulang menjadi lebih sulit pada setiap usaha selanjutnya.
Selama periode penyembuhan, menahan beban harus ditangguhkan, dan rentang gerak mungkin terbatas. Terapi fisik mungkin berguna dalam memobilisasi klien. Perlu diingat bahwa semua klien akan memiliki 1 atau lebih osteotomies jika mereka tidak menjalani guide growth (Peter 2013).
Gambar 2.11 Proses osteotomies (www.jaaos.org)
3) Manajemen post operasi
Menurut Peter (2013) Manajemen post-op tergantung pada keadaan, koreksi bedah genu varum biasanya merupakan prosedur rawat jalan. Balutan lunak biasanya sudah cukup. Kruk dapat digunakan sesuai kebutuhan untuk kenyamanan dan keseimbangan. Hal-hal yang perlu dilakukan adalah segera latihan range of motion (ROM) dan menahan beban didorong. Terapi fisik diperlukan bagi klien yang lambat untuk memobilisasi. Kegiatan, termasuk olahraga, dapat dilanjutkan jika dapat ditoleransi.
G. Komplikasi Genu Valgum dan Genu Varum
Pada genu varum, dimana terjadi angulasi medial dari pergelangan kaki dengan hubungannya ke paha, femur biasanya menjadi vertika secara abnormal dan sebagai akibatnya akan terjadi ketidakseimbangan berat tubuh, titik imbang berat tubuh akan jatuh secara medial ke bagian tengah atau pusat dari lutut. Kondisi ini akan mengakibatkan tekanan berlebih yang terjadi pada bagian medial dari sendi lutut, dimana dapat menyebabkan artrosis (penghancuran dari kartilago pada lutut), dan stress berlebih pada ligamen kolateral fibular. Sedangkan pada genu valgum terjadi angulasi lateral dari pergelangan kaki terhadap hubungannya dengan paha. Karena adanya sudut berlebihan yang dibentuk oleh lutut ini pada genu valgum, maka titik tumpu berat tubuh akan berada pada bagian lateral dari pusat sendi lutut. Konsekuensinya, ligamen kolatteral tibial akan mengalami stretching berlebihan, dan juga terjadi stress berlebihan pada menicus lateralis dan kartilago dari femoralis lateralis, serta stress berlebih pada kondilus tibial. Patela yang pada normalnya terdorong ke arah lateral oleh tendon dari vastus lateralis, pada individu dengan genu valgum akan terdorong lebih jauh ke arah lateral ketika pergelangan kaki ekstensi, sehingga artikulasi dengan femur akan menjadi abnormal. Kondisi keabnormalan sendi ini akan dapat menyebabkan terjadinya artrosis dari kartilago artikular (Moore, Dalley, & Arthur, 2006).
Jika genu varum atau genu valgum menetap dan tidak dilakukan koreksi, maka osteoarthritis dapat berkembang saat usia dewasa sebagai akibat dari stress intraartikular abnormal. Genu varum dapat menyebabkan gangguan pola jalan dan dapat meningkatkan resiko untuk terjadinya sprain dan fraktur. Genu valgum yang tidak dikoreksi dapat subluksasi dan dislokasi berulang pada patela dengan meningkatkan presdiposisi untuk kemunculan kondromalasia dan nyeri serta fatigu pada sendi.
Komplikasi yang bisa terjadi pada genu valgum dan genu varum adalah:
1. Komplikasi post-op seperti infeksi, sindrom kompartmen, deformitas berulang, dan gangguan pertumbuhan.
2. Artritis degeneratif patellofemoral
Pada genuvalgum yang parah tanpa diobati, dapat menimbulkan radang sendi degeneratif patellofemoral.
Pada genuvarum yang tidak diobati dapat menyebabkan sakit pada medial lutut dan memungkinkan adanya arthritis (nyeri) pada saat dewasa. Deformitas angulasi dapat terjadi pada sendi, atau pada tulang di dekat sendi, namun dapat juga terjadi pada tangkai tulang (Sabharwal 2009).
4. Deviasi gaya berjalan (gait)
Hal ini terkait dengan deformitas yang terjadi pada tibia, seperti pada blount disease/tibia vara (Aird 2009).
H. Prognosis Genu Valgum dan Genu Varum
Prognosis untuk remaja dengan kondisi genu valgum baik jika deformitas diobati sebelum tulang matur. Jika kondisi ini tetap tidak diobati, bisa terjadi kerusakan meniscus, dan keterbelakangan dari kondilus lateral femur, sehingga terjadi masalah kompartemen lateral dari lutut (Lescher 2011).
Sebagian penyebab genu varum pada bayi kembali baik dengan sendirinya. Pada kasus genuvarum patologis, penyebab masalah tesebut harus segera ditangani. Beberapa kasus yang lebih ringan, kembali baik dengan sendirinya pada usia 9 tahun tanpa intervensi. Namun, pada kasus yang lebih berat, Bowing tibia dan femur mungkin menetap sampai remaja sehingga dapat menyebabkan kelainan gaya berjalan (gait) (Lescher 2011).
Penataksanaan medis yang tepat, dialisis dan transplantasi renal juga dapat meningkatkan kemungkinan hidup klien.
Sumber:
Stevens, P. 2013. Pediatrics Genu Valgum. http://emedicine.medscape.com/article/1259772-overview. Diakses tanggal 13 Maret 2016.
Stevens, P. 2013. Pediatrics Genu Varum. http://emedicine.medscape.com/article/1355974-overview. Diakses tanggal 13 Maret 2016.
Stevens, Peter. 2013. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/1355974-overview diakses pada tanggal 13 Maret 2016
Stevens, Peter. 2014. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/1259772-overview diakses pada tanggal 13 Maret 2016
