Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 1 PENGERTIAN
Thymoma biasanya didefinisikan sebagai neoplasma yang berasal dari sel-sel epitel pada kelenjar timus pada bagian anterior mediastinum.1 Neoplasma ini biasanya terjadi pada bagian medula atau korteks kelenjar timus.2
MORFOLOGI2
Secara makroskopik, biasanya timoma akan terlihat sebagai masa yang berlobus, teraba padat/kenyal dan berwarna putih-kelebu dengan ukuran terbesar mencapai 15 hingga 20cm. pada tumor ini dapat terlihat nekrosis kistik dan klasifikasi. Pada tumor ganas terdapat invasi sel tumor ke struktur di dekatnya, tumor yang jinak memiliki kapsul/selubung yang jelas.2
Secara mikroskopik, timoma tersusun dari campuran sel-sel epitel yang neoplastik dan timosit reaktif dengan jumlah beragam. Neoplasma ini dipilah menurut penampakan dan pola pertumbuhannya2:
Timoma medularis jinak
Timoma tersusun dari campuran sel-sel epitel yang neoplastik atau memanjang yang melakukan proliferasi dan sering disertai beberapa timosit yang bercampur di dalamnya.
Timoma kortikal jinak
Sel-sel epitel neoplastik yang tampak gemuk memiliki sitoplasma berlimpah dengan nukleus vesicular yang bulat dan sering bercampur dengan sejumlah besar timosit yang reaktif.
Timoma campuran yang jinak
Masa tumor ini memperlihatkan pola medularis maupun kortikal. Timoma ganas tipe I
Tipe ini secara sitologis tampak jinak dan secara morfologis menyerupai timoma kortikal; timoma ganas ini menginvasi struktur setempat.
Timoma ganas tipe II
Tipe ini biasanya terlihat seperti daging dan jelas bersifat invasif. Secara mikroskopik, tumor ini bisa menyerupai karsinoma sel skuamosa atau tersusun dari sel-sel epitel tipe-kortikal yang anaplastik dan tersebar dengan latar timosit non-neoplastik yang padat (dinamakan limfoepitelioma).
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 2 Namun pada umumnya sangat sulit untuk meilaht adanya perbedaan histologi yang jelas antara timoma jinak dan ganas. Keparahan timoma hanya dapat ditentukan dengan melihat invasif dari timoma. Timoma jinak (malignant thymomas) dapat menginvasi pembuluhg darah, limpa, dan beberapa struktur didalam mediastinum.1
EPIDEMIOLOGI
Thymoma terjadi pada semua usia, mulai dari pasien berumur 8 bulan sampai 90 tahun, dengan rata-rata umur 53 tahun.3 Berdasarkan data register kanker, keseluruhan insiden timoma pada Amerika adalah 0,13 per 100.000 penduduk per tahun. Timoma jarang ditemukan pada anak-anak, tetapi meningkat pada middle age, dan memuncak pada dekade ke tujuh kehidupan.4 Insiden timoma khushusnya meningkat pada daerah Asie. Sementara beberapa penelitian menyebutkan bahwa pasien timoma cenderung memiliki resiko lebih tinggi terhadap keganasan lainnya, selain itu, berdasarkan data yang masih terbatas, pasien timoma memiliki resiko tinggi kanker jaringan lunak.4
ETIOLOGI
Etiologi timoma masih belum diketahui secara pasti. Beberapa data menunjukkan bahwa timoma berhubungan dengan sindom sistemik. Sebanyak 30-40% pasien yang menderita timoma mengalami gejala seperti MG (Myasthenia Gravis). 5% tambahan pasien timoma memiliki sindrom lain, termasuk aplasia sel darah merah, dermatomyositosis, SLE (Sistemik lupus eritomatosus, Chusing Syndrome, dan sindrom kurangnya produksi ADH (Antidiuretik hormon).1
PATOLOGI
Penyakit autoimun terkait thymoma melibatkan perubahan pada sirkulasi subset sel-T. Kelainan sel-T utama tampaknya terkait dengan akuisisi fenotip CD45RA+ pada sel T CD4+ naif selama terminal thymopoiesis intratumorous, diikuti olehpengeluaran sel T CD4 + yang teraktivasi ke dalam sirkulasi. Selain kecacatan pada sel T, limfopenia sel B juga telah terlihat pada timoma terkait immunodeficiency, dengan hypogammaglobulinemia dan infeksi oportunistik. Pasien
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 3 dengan thymoma terkait myasthenia gravis dapat menghasilkan autoantibodi terhadap berbagai antigen neuromuskuler, terutama reseptor asetilkolin dan Titin, antigen otot lurik.5
KLASIFIKASI TIMOMA
Secara umum, tumor timus dibedakan menurut beberapa klasifikasi yaitu: 1. Klasifikasi histologist6
A. Timoma Muller Hermelink Tipe medular
Tipe campuran
Tipe kortikal predominan Tipe kortikal
Karsinoma timik
Derajat rendah (Low grade) Derajat tinggi (High grade)
B. Karsinoma timik dan Oat Cell Carcinoma
2. Staging System berdasarkan sistem Masanoka yang telah dimodifikasi7 Stage Ciri-ciri
Stage I Makroskopik dan mikroskopik tidak berkapusl Stage II (I) Invasi Transcapular secara mikroskopik
(II) Invasi secara mikroskopik ke jaringan sekitar tetapi tidak melalui pleura mediastinum atau perikard
Stage III Invasi secara mikroskopik
(III) tanpa invasi ke pembuluh besar (IV) dengan invasi ke pembuluh besar Stage IV (V) Penyebaran pleura atau perikard
(VI) Metastasis limfogen atau hematogen
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 4 Untuk melakukan prosedur diagnostik tumor mediastinum perlu dilihat apakah pasien datang dengan kegawatan (napas, kardiovaskular atau saluran cerna). Secara umum diagnosis tumor mediastinum ditegakkan sebagai berikut6:
A. Gambaran Klinis6 1. Anamnesis6
Tumor mediastinum sering tidak memberi gejala dan terdeteksi pada saat dilakukan foto toraks. Untuk tumor jinak, keluhan biasanya mulai timbul bila terjadi peningkatan ukuran tumor yang menyebabkan terjadinya penekanan struktur mediastinum, sedangkan tumor ganas dapat menimbulkan gejala akibat penekatan atau invasi ke struktur mediastinum. Gejala dan tanda yang timbul tergantung pada organ yang terlibat,
Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada trakea dan/atau bronkus utama,
Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esophagus
Sindrom vena kava superior (SVKS) lebih sering terjadi pada tumor mediastinum yang ganas dibandingkan dengan tumor jinak,
Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat, paralisis diafragma timbul apabila penekanan nervus frenikus
Nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada penekanan sistem syaraf.
2. Pemeriksaan Fisik6
Pemeriksaan fisik akan memberikan informasi sesuai dengan lokasi, ukuran danketerbatasan organ lain, misalnya telah terjadi penekanan ke organ sekitarnya. Kemungkinan tumor mediastinum dapat dipikirkan atau dikaitkan dengan beberapa keadaan klinis lain, misalnya:
miastenia gravis mungkin menandakan timoma limfadenopati mungkin menandakan limfoma
Selain itu, gejala dan tanda klinis yang mengindikasikan adanya masa pada mediastinum anterior antara lain5:
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 5 2. Nyeri dada
3. Tanda-tanda kongesti saluran pernapasan akut
B. Prosedur Radiologi6 1. Foto toraks
Dari foto toraks PA/ lateral sudah dapat ditentukan lokasi tumor, anterior, medial atau posterior, tetapi pada kasus dengan ukuran tumor yang besar sulit ditentukan lokasi yang pasti.
2. Tomografi
Selain dapat menentukan lokasi tumor, juga dapat mendeteksi klasifikasi pada lesi, yang sering ditemukan pada kista dermoid, tumor tiroid dan kadang-kadang timoma. Tehnik ini semakin jarang digunakan.
3. CT-Scan toraks dengan kontras
Selain dapat mendeskripsi lokasi juga dapat mendeskripsi kelainan tumor secara lebih baik dan dengan kemungkinan untuk menentukan perkiraan jenis tumor, misalnya teratoma dan timoma. CT-Scan juga dapat menentukan stage pada kasus timoma dengan cara mencari apakah telah terjadi invasi atau belum. Perkembangan alat bantu ini mempermudah pelaksanaan pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologi. Untuk menentukan luas radiasi beberapa jenis tumor mediastinum sebaiknya dilakukan CT-Scan toraks dan CTScan abdomen.
4. Flouroskopi
Prosedur ini dilakukan untuk melihat kemungkinan aneurisma aorta. 5. Ekokardiografi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi pulsasi pada tumor yang diduga aneurisma. 6. Angiografi
Teknik ini lebih sensitif untuk mendeteksi aneurisma dibandingkan flouroskopi dan ekokardiogram.
7. Esofagografi
Pemeriksaan ini dianjurkan bila ada dugaan invasi atau penekanan ke esofagus. 8. USG, MRI dan Kedokteran Nuklir
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 6 Meski jarang dilakukan, pemeriksaan-pemeriksaan terkadang harus dilakukan untuk beberapa kasus tumor mediastinum.
C. Prosedur Endoskopi6
1. Bronkoskopi harus dilakukan bila ada indikasi operasi.
Tindakan bronkoskopi dapat memberikan informasi tentang pendorongan atau penekanan tumor terhadap saluran napas dan lokasinya. Di samping itu melalui bronkoskopi juga dapat dilihat apakah telah terjadi invasi tumor ke saluran napas. Bronkoskopi sering dapat membedakan tumor mediastinum dari kanker paru primer.
2. Mediastinokopi.
Tindakan ini lebih dipilih untuk tumor yang berlokasi di mediastinumanterior. 3. Esofagoskopi
4. Torakoskopi diagnostic
D. Prosedur Patologi Anatomik6
Beberapa tindakan, dari yang sederhana sampai yang kompleks perlu dilakukan untuk mendapatkan jenis tumor.
1. Pemeriksaan sitologi
Prosedur diagnostik untuk memperoleh bahan pemeriksaan untuk pemeriksaan sitologi ialah:
Biopsi, jarum halus (BJH atau fine needle aspiration biopsy, FNAB), dilakukan bila ditemukan pembesaran KGB atau tumor supervisial.
Fungsi pleura bila ada efusi pleura
Bilasan atau sikatan bronkus pada saat bronkoskopi
Biopsi aspirasi jarum, yaitu pengambilan bahan dengan jarum yang dilakukan bila terlihat masa intrabronkial pada saat prosedur bronkoskopi yang amat mudah berdarah, sehingga biopsi amat berbahaya
Biopsi transtorakal atau transthoracal biopsy (TTB) dilakukan bila massa dapat dicapai dengan jarum yang ditusukkan di dinding dada dan lokasi tumor tidak dekat pembuluh darah atau tidak ada kecurigaan aneurisma. Untuk tumor yang
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 7 kecil (<3cm>, memiliki banyak pembuluh darah dan dekat organ yang berisiko dapat dilakukan TTB dengan tuntunan flouroskopi atau USG atau CT Scan. 2. Pemeriksaan histology
Bila BJH tidak berhasil menetapkan jenis histologis, perlu dilakukan prosedur di bawah ini:
Biopsi KGB yang teraba di leher atau supraklavikula. Bila tidak ada KGB yang teraba dapat dilakukan pengangkatan jaringan KGB yang mungkin ada di sana. Prosedur ini disebut biopsi Daniels.
biopsi mediastinal, dilakukan bila dengan tindakan di atas hasil belum didapat. biopsi eksisional pada massa tumor yang besar
torakoskopi diagnostic
Video-assisted thoracic surgery (VATS), dilakukan untuk tumor di semua lokasi, terutama tumor di bagian posterior.
E. Pemeriksaan Laboratorium6
Hasil pemeriksaan laboratorium rutin sering tidak memberikan informasi yang berkaitan dengan tumor. LED kadang meningkatkan pada limfoma dan TB mediastinum.
· Uji tuberkulin dibutuhkan bila ada kecurigaan limfadenitis TB · Pemeriksaan kadar T3 dan T4 dibutuhkan untuk tumor tiroid.
· Pemeriksaan a-fetoprotein dan b-HCG dilakukan untuk tumor mediastinum yang termasuk kelompok tumor sel germinal, yakni jika ada keraguan antara seminoma atau nonseminoma.
Kadar a-fetoprotein dan b-HCG tinggi pada golongan nonseminoma.
F. Tindakan Bedah6
Torakotomi eksplorasi untuk diagnostik bila semua upaya diagnostik tidak berhasil memberikan diagnosis histologis.
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 8 EMG adalah pemeriksaan penunjang untuk tumor mediastinum jenis timoma atau tumortumor lainnya. Kegunaan pemeriksaan ini adalah mencari kemungkinan miestenia gravis atau
myesthenic reaction.
Tatalaksana
Penatalaksanaan Timoma6
1. Stage 1 : Extended thymo thymecthomy (ETT) saja
2. Stage II : ETT, dilanjutkan dengan radiasi, untuk radiasi harus diperhatikan batas- batas tumor seperti terlihat pada CT sebelum pembedahan
3. Stage III : ETT dan extended resection dilanjutkan radioterapi dan kemoterapi 4. Stage IV.A : Debulking dilanjutkan dengan kemoterapi dan radioterapi
5. Stage IV.B : kemoterapi dan radioterapi dilanjutkan dengan debulking
Penatalaksanaan timoma tipe medular stage IV.A dapat diberikan kemoradioterapi adjuvant 2 siklus dilanjutkan radiasi 4000 cGy, diikuti debulking dan kemoterapi siklus berikutnya. Penatalaksanaan timoma tipe medular stage IV.B bersifat paliatif, yaitu kemoterapi dan radioterapi paliatif. Penatalaksanaan timoma tipe medular stage I - II lebih dahulu dibedah, selanjutnya kemoterapi. Pada stage III diberikan kemo/radioterapi neoadjuvant. Pada timoma tipe campuran, penatalaksanaan disesuaikan dengan tipe histologik yang dominan.6
Pada setiap kasus timoma, sebelum bedah harus terlebih dahulu dicari tanda miestenia gravis atau myestenic reaction. Apabila sebelum tindakan bedah ditemukan maka dilakukan terlebih dahulu plasmaferesis dengan tujuan mencuci antibody pada plasma darah penderita, paling cepat seminggu sebelum operasi. Kesan yang menampakkan myesthenic reaction sebelum pembedahan harus terlebih dahulu diobati sebagai miestenia gravis.1,6
PROGNOSIS
Umumnya, prognosis pasien timoma dengan simptomatik adalah buruk. Data kemungkinan bertahan hidup pasien timoma berdasarkan stage (The Memorial Sloan Kettering Experience) adalah sebagai berikut1:
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 9 Prognosis timoma berdasarkan stage
Stage 5-Year Survival 10-Year Survival
I 90% 80%
II 90% 80%
III 60% 30%
IV Less than 25% N/A
REFERENSI
1. Evans, KJ. Thymoma. Medscape, di update tanggal 28 maret 2013, diakses tanggal 15 Mei 2014, <http://emedicine.medscape.com/article/193809>
2. Mitchell., Kumar., Abbas., Fausto. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit. Jakarta: EGC; 2008.
3. Venuta, F., Anile, M., Diso, D., Vitolo, D. Erino, A., Rendina, et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37 (2010) 13—25
4. Engels, EA. Epidemiology of Thymoma and Associated malignancies. J Thorac Oncol. 2010 Oct; 5(10 Suppl 4): S260-5, diakses tanggal 15 Mei 2014
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20859116>
5. National Cancer Institute. General Information About Thymoma and Thymic Carcinoma. Di update tanggal 27 januari 2014, diakses tanggal 15 Mei 2014
< http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/thymoma/patient/page1>
6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tumor Mediastinum: Pedoman Diagnostik dan
Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta;2003
7. Rashid, OM., Cassano, AD., & Takabe, K.Thymic. Neoplasm: a rare disease with a
