PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR SEKRETARIAT DAERAH

(1)

PENGUMUMAN

NOMOR : 810 / 7500. 29 / 2009

TENTANG

PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI PELAMAR UMUM

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

FORMASI TAHUN 2009

DASAR :

1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian, sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999.

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun 2003.

4. Peraturan Pemerintah nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 2002.

5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan,

Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil.

6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Pelaksanaan

PP 98 tahun 2000 tentang Pengadaan PNS sebagaimana telah diubah dengan PP 11 Tahun 2002.

7. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara nomor K.26-30 / V.169-2 / 99 tanggal 28 Agustus 2009 perihal Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2009.

Bersama ini diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Karanganyar akan

menyelenggarakan seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil dari Pelamar Umum dengan ketentuan sebagai berikut :

I. PERSYARATAN UMUM.

1) Warga Negara Republik Indonesia;

2) Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2010 dan atau yang memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah nomor 11 Tahun 2002 yaitu berusia 35 s/d 40 Tahun (empat puluh) tahun, per 1 Januari 2010, dengan melampirkan foto copy sah surat keputusan pengangkatan pertama s/d terakhir, dari kepala / pimpinan instansi pemerintah / lembaga swasta nasional yang berbadan hukum yang menunjang kepentingan nasional ketentuan telah bekerja pada pelayanan dasar ( tenaga guru / tenaga Kesehatan ) paling kurang 5 (lima) tahun pada 17 April 2002, ( sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002) serta masih melaksanakan tugas pada lembaga tersebut sampai dengan sekarang ( masa kerja sampai 1 Januari 2010 minimal 12 tahun 8 bulan 13 hari);

3) Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan;

4) Telah terdaftar pada Kantor / Dinas Tenaga Kerja setempat, dibuktikan dengan Kartu Pencari Kerja (AK.I/Kartu kuning);

5) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan; 6) Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD

1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;

7) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

SEKRETARIAT DAERAH

Alamat : Komplek Perkantoran Cangakan ℡ ( 0271 ) 495039 Fax. ( 0271 ) 495194 Kode Pos 57712 - Karanganyar

(2)

-2-

8) Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat;

9) Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah; 10) Tidak pernah mengkonsumsi / mengunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat

adiktif lainnya yang dibuktikan dengan surat keterangan dari unit pelayanan kesehatan pemerintah;

11) Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia;

12) Apabila tidak bisa memenuhi sebagaimana tersebut pada angka 6 s/d 11 tersebut diatas, pelamar dinyatakan gugur.

13) Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNS, dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,-.

(untuk persyaratan nomor 4 s.d. 13 dilengkapi pada saat pelamar dinyatakan lulus seleksi).

II. PERSYARATAN KHUSUS

Tenaga Kesehatan khususnya Dokter Spesialis / Dokter Umum / Dokter Gigi sesuai peraturan Menteri Kesehatan yang berlaku wajib memiliki Surat Tanda Register (STR). III. JENIS, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

YANG DISYARATKAN.

Tenaga Kependidikan : 173 formasi

Tenaga Kesehatan : 122 formasi

Tenaga Teknis Lainnya : 136 formasi

Secara terperinci sebagaimana lampiran I pengumuman ini

III.TATA CARA PENDAFTARAN DAN KELENGKAPAN PERSYARATAN.

1. Bagi pelamar yang memenuhi syarat kualifikasi dan persyaratan pendidikan untuk masing-masing formasi dapat mendaftarkan diri dengan mengirimkan lamaran, ditulis dengan tangan sendiri ditujukan kepada Bupati Karanganyar melalui Kantor Pos dengan alamat PO BOX CPNS KAB. KARANGANYAR 57700.

2. Waktu pendaftaran dan pengiriman berkas dimulai tanggal 30 Oktober s/d 9 Nopember 2009, Cap pos pada pukul 08.00 s/d 17.00 WIB serta harus dapat diterima oleh tim pendaftaran pengadaan CPNS paling lambat 2 (dua) hari setelah hari pendaftaran terakhir (khusus yang diposkan di Kantor Pos wilayah Jawa Tengah).

3. Bagi pendaftar yang menyampaikan atau mengirim lamaran secara langsung / tidak memakai jasa Pos serta mengirimkan lamaran sebelum dan sesudah tanggal ditetapkan dinyatakan tidak berlaku / tidak sah / gugur.

4. Kelengkapan berkas pada saat mendaftar (persyaratan pendaftaran):

a. Formulir pendaftaran ( lampiran II Pengumuman ini )

b. Surat lamaran untuk diangkat menjadi CPNS yang ditulis tangan sendiri tanpa materai ditujukan kepada Bupati Karanganyar, dalam surat lamaran harus menuliskan data selengkap-lengkapnya, meliputi: nama lengkap (semua gelar pendidikan dituliskan dibelakang nama), jenis kelamin, tempat/tanggal lahir, alamat (Jln, Dukuh/Kampung RT/RW Kelurahan, Kecamatan Kabupaten dan Propinsi), nomor telepon, jenis formasi yang dilamar dan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan.

(3)

-3-

c. Foto Copy Ijazah dan transkrip dilegalisir dan / atau ijazah / sertifikat profesi yang dipersyaratkan ( Pejabat yang berwenang melegalisasi sebagaimana lampiran III Pengumuman ini.)

d. Foto Copy KTP dilegalisir oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Kades/Kalur

e. Pas Photo hitam putih 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar dan ditulisi nama dan alamat pelamar disebaliknya, ditempel pada formulir pas photo (sebagaimana terlampir pada lampitan )

f. Surat pernyataan kesanggupan mengganti biaya yang telah

dikeluarkan oleh Panitia sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dalam pegumuman ujian tertulis yang dibubuhi materai Rp. 6.000,- (sesuai dengan formulir pada lampiran III).

g. Foto Copy Surat Tanda Register (STR) bagi pelamar Dokter umum, Dokter gigi dan Dokter spesialis.

5. Bagi yang berusia lebih 35 s.d 40 tahun melampirkan :

- Foto Copy Surat Keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir dilegalisir oleh Kepala Instansi;

- Foto Copy Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan

nasional dibidang pelayanan dasar (pendidikan dan kesehatan) dilegalisir.

- Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari kepala instansi.

6. Amplop ukuran 23 x 11 cm (yang didalamnya dimasukkan phas photo hitam

putih terbaru ukuran 3 x 4 cm satu lembar) berperangko sebagaimana ketentuan tarif PT. POS Indonesia yang telah ditulis nama, alamat lengkap dan nomor telpon / HP pelamar sebagai balasan lamaran, undangan mengikuti tes Tertulis dan / atau pengiriman Kartu Seleksi.

7. Semua berkas sebagaimana tersebut point 4 s/d 6, dimasukan dalam Amplop tertutup ukuran 35 cm x 24,5 cm.

• Dihalaman sampul depan sebelah kiri atas ditulis : LAMARAN CPNS KAB.KARANGANYAR • Sampul sebelah kiri bawah ditulis :

Nama pelamar :

Pendidikan :

Formasi yang dilamar :

Alamat lengkap, Nomor Telepon / HP : • Sampul sebelah kanan tengah di tulis :

KEPADA YTH :

BUPATI KARANGANYAR

PO BOX CPNS KAB. KARANGANYAR. KARANGANYAR 57700.

8. Setiap peserta pendaftar / pelamar hanya diperbolehkan mengajukan 1

(satu) jenis formasi dalam 1 (satu) daerah kabupaten/kota/provinsi Jawa Tengah , jika terbukti melamar lebih dari satu formasi/tempat otomatis dianggap gugur.

9. Berkas administrasi yang tidak/kurang lengkap atau tidak memenuhi

persyaratan, dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi (TMS) dan panitia tidak menerima susulan kelengkapan berkas.

10. Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan surat lamaran menjadi tanggung jawab pelamar.

(4)

-4- IV. PELAKSANAAN UJIAN SELEKSI.

1. Ujian tertulis dilaksanakan pada hari Minggu tanggal 6 Desember 2009, yang meliputi Tes Pengetahuan Umum (TPU) dan Tes Kemampuan Dasar (TKD) di mulai pukul 08.00 WIB tepat.

2. Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Seleksi :

1. Asli Kartu / Tanda Peserta Ujian CPNS Tahun 2009 dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.

2. Peserta yang tidak membawa perlengkapan tersebut di anggap tidak mengikuti ujian / dinyatakan gugur.

3. Peserta wajib mengenakan pakaian yang sopan dan bersepatu, serta dilarang merokok, membawa bantu alat hitung dan mengaktifkan alat komunikasi dalam waktu mengerjakan ujian.

4. Pensil 2B, rautan dan Karet Penghapus serta Ballpoint dan Alas tulis

3. Peserta yang terlambat lebih dari 15 menit setelah waktu peserta ujian memasuki ruangan (Ujian TPU pukul 08.00 WIB dan Ujian TKD pukul 10.45 WIB), tidak diperbolehkan memasuki tempat ujian dan dinyatakan gugur

V. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI

1. Pengumuman hasil seleksi didasarkan pada hasil ujian tertulis sesuai urutan rangking tertinggi per jenis formasi dan kualifikasi pendidikan.

2. Pengumuman hasil seleksi akan disampaikan oleh Panitia melalui media massa Daerah (cetak dan elektronik ) Pengumuman Tempel di papan pengumuman Instansi Pemerintah dilingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar, pada tanggal 23 Desember 2009.

VI. LAIN-LAIN.

1. Seluruh proses pengadaan CPNS, tidak dipungut biaya dan bebas dari korupsi, kolusi, nepotisme.

2. Pendaftar hanya dapat melamar satu jenis formasi yang kosong pada satu instansi (pelaksanaan tes tertulis serempak se Jawa Tengah).

3. Panitia tidak akan memproses berkas pendaftaran yang dikirimkan tidak melalui PT POS.

4. Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan menjadi tanggungjawab pelamar, yang disyaratkan oleh PT POS Indonesia Wilayah Jawa Tengah dan DIY lewat layanan khusus pendaftaran CPNSD.

5. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan PALSU dinyatakan Tidak LULUS / GUGUR dan akan dikenakan sanksi hukum yang berlaku.

6. Selama proses pengadaan CPNS tidak menerima berkas lamaran yang dikirimkan secara langsung dan seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali.

7. Pengumuman dan informasi pengadaan CPNSD Kabupaten Karanganyar dapat diakses

melalui internet dengan alamat www.bkdkaranganyar.com

8. Keputusan Panitia Pengadaan CPNS Daerah tahun 2009 Kabupaten Karanganyar tidak

dapat diganggu gugat.

Karanganyar, 26 Oktober 2009 An. BUPATI KARANGANYAR

Sekretaris Daerah

Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Karanganyar

Drs. KASTONO DS, MM Pembina Utama Madya

(5)

LAMPIRAN I PENGUMUMAN

NOMOR : 810 / 7500 .29 / 2009 TANGGAL : 26 Oktober 2009

ALOKASI TAMBAHAN FORMASI CPNS DAERAH DARI PELAMAR UMUM KABUPATEN KARANGANYAR TAHUN 2009

A. TENAGA PENDIDIKAN

No Kode

Formasi Jabatan / formasi Kualifikasi Pendidikan / Jurusan Alokasi

1 2 3 4 5

1 101401 DII PGSD (BUKAN PGSD/MI ATAU PGMI)

2 101201

GURU SD KELAS

S1-PGSD

30

3 102202 GURU SD PENJASKES S1-PENJASKES 21

4 103203 GURU SD AGAMA ISLAM S1-PAI TARBIYAH 5

5

104204 GURU SMP MATEMATIKA S1-PENDIDIKAN MATEMATIKA / S1-MIPA

MATEMATIKA + AKTA IV (SERFITIKASI PROFESI) 6

6 105202 GURU SMP PENJASKES S1-PENJASKES 6

7

106205 GURU SMP SENI TARI S1-PENDIDIKAN SENI TARI / S1 SENI TARI + AKTA IV

(SERFITIKASI PROFESI) 6

8

107206 GURU SMP SENI KARAWITAN S1-PENDIDIKAN SENI KARAWITAN / S1- SENI + AKTA

IV KARAWITAN (SERTIFIKASI PROFESI) 3

9

108207 GURU SMP SENI MUSIK S1-PENDIDIKAN SENI MUSIK / S1-SENI MUSIK + AKTA

IV (SERFITIKASI PROFESI) 5

10

109208 GURU SMP SENI RUPA S1-PENDIDIKAN SENI RUPA / S1-SENI RUPA + AKTA

11 ₁₁₀₂₀₉ GURU SMP PENDIDIKAN

KESEJAHTERAAN KELUARGA

S1-PENDIDIKAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (TATA

BOGA / TATA BUSANA) 7

12 111210 GURU SMP PPKN S1-PPKN 5

13

112211 GURU SMP BAHASA JAWA S1-PENDIDIKAN BAHASA JAWA / S1-SASTRA JAWA +

AKTA IV (SERFITIKASI PROFESI) 6

14

113212 GURU SMP TIK S1-PENDIDIKAN TIK / S1-KOMPUTER + AKTA IV

15

114213 GURU SMP BP/BK S1-PENDIDIKAN BP-BK / S1-PSIKOLOGI + AKTA IV

16

115214 GURU SMP SEJARAH S1-PENDIDIKAN SEJARAH / S1-SEJARAH + AKTA IV

17

116215 GURU SMP BAHASA INGGRIS S1-PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS / S1-SASTRA

INGGRIS + AKTA IV (SERFITIKASI PROFESI) 6

18

117216 GURU SMP FISIKA S1-PENDIDIKAN FISIKA / S1-MIPA FISIKA + AKTA IV

(6)

-6-

1 2 3 4 5

19

118217 GURU SMP BIOLOGI S1-PENDIDIKAN BIOLOGI / S1-BIOLOGI + AKTA IV

20 119203 GURU SMP AGAMA ISLAM S1-PAI TARBIYAH 4

21

120204 GURU SMA MATEMATIKA S1-PENDIDIKAN MATEMATIKA / S1-MIPA

MATEMATIKA + AKTA IV (SERFITIKASI PROFESI) 1

22

121208 GURU SENI RUPA S1-PENDIDIKAN SENI RUPA / S1 SENI RUPA + AKTA

23

122212 GURU SMA TIK S1-PENDIDIKAN TIK / S1-KOMPUTER + AKTA IV

24

123213 GURU SMA BP/BK S1-PENDIDIKAN BP-BK / S1-PSIKOLOGI + AKTA IV

25

124211 GURU SMA BAHASA JAWA S1-PENDIDIKAN BAHASA JAWA / S1-SASTRA JAWA +

26 125203 GURU SMA AGAMA ISLAM S1-PAI TARBIYAH 4

27

126211 GURU SMK BAHASA JAWA S1-PENDIDIKAN BAHASA JAWA / S1-SASTRA JAWA +

28

127212 GURU SMK KETRAMPILAN _{KOMPUTER PENGELOLA} INFORMASI

S1-PENDIDIKAN TIK / S1-KOMPUTER + AKTA IV 2

29

128218 GURU SMK KEWIRAUSAHAAN PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN /

S1-KEWIRAUSAHAAN + AKTA IV (SERFITIKASI PROFESI) 2 30

129219 GURU SMK PRODUKTIF

PERMESINAN

S1-PENDIDIKAN TEKNIK MESIN / S1-TEKNIK MESIN +

31

130220 GURU SMK PRODUKSI

TEKSTIL

S1-PENDIDIKAN TEKNIK TEKSTIL / S1-TEKNIK

TEKSTIL + AKTA IV (SERFITIKASI PROFESI) 1

32

131221 GURU SMK PRODUKSI

OTOTRONIK

S1-PENDIDIKAN TEKNIK OTOMOTIF / S1-TEKNIK

MESIN + AKTA IV (SERFITIKASI PROFESI) 1

33

132212 GURU SMK REKAYASA

PERANGKAT LUNAK

S1-PENDIDIKAN TIK / S1-KOMPUTER + AKTA IV

34

133222 GURU SMK PERKANTORAN S1-PENDIDIKAN EKONOMI ADMINISTRASI

PERKANTORAN 3

35 134203 GURU SMK AGAMA ISLAM S1-PAI TARBIYAH 2

(7)

- 7- B. TENAGA KESEHATAN

1 2 3 4 5

1 201223 DOKTER UMUM DOKTER UMUM 19

2 202101 DOKTER SPESIALIS MATA DOKTER SPESIALIS MATA 1

3 202102 DOKTER SPESIALIS THT DOKTER SPESIALIS THT 1

4

202103 DOKTER SPESIALIS KULIT DAN

KELAMIN DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN 1

5 202104 DOKTER SPESIALIS ANESTESI DOKTER SPESIALIS ANESTESI 1

6 202105 DOKTER SPESIALIS ICU DOKTER SPESIALIS ICU 1

7 202106 DOKTER SPESIALIS JANTUNG DOKTER SPESIALIS JANTUNG 1

8 202107 DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK 1

9 203224 DOKTER GIGI DOKTER GIGI 2

10 204225 APOTEKER S1-FARMASI + PROFESI 4

11 205301 ASISTEN APOTEKER D-III FARMASI / D-III TEKNIK KIMIA FARMASI 3

12 206302 BIDAN D-III KEBIDANAN 14

13 207226 S1-KEPERWATAN + NURSE 5

14 207303

PERAWAT

D-III KEPERAWATAN 29

15

208304 PERAWAT GIGI D-III KEPERAWATAN GIGI / D-III KESEHATAN

GIGI 1

16

209305 SANITARIAN D-III KESEHATAN LINGKUNGAN / AKADEMI

KESEHATAN LINGKUNGAN 2

17

210227 PENYULUH KESEHATAN

MASYARAKAT SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT 6

18 211306 NUTRISIONIS D-III GIZI 4

19 212307 PEREKAM MEDIS D-III REKAM MEDIS 6

20 213228 D-IV FISIOTERAPI 2

21 213308

FISIOTERAPIS

D-III FISIOTERAPI 5

22 ₂₁₄₃₀₉ PRANATA LABORATORIUM

KESEHATAN D-III ANALIS KESEHATAN 8

23 215227 ADMINISTRATOR KESEHATAN SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT 5

JUMLAH 122

C. TENAGA TEKNIS LAINNYA

1 2 3 4 6

1 ₃₀₁₂₂₉ PERANCANG PERATURAN

PERUNDANGAN S1-HUKUM 5

2 302230 S1-TEKNIK INFORMATIKA / S1-ILMU KOMPUTER 7

3 ₃₀₂₃₁₀

PRANATA KOMPUTER

D-III TEKNIK INFORMATIKA / D-III TEKNIK

(8)

-

8-

1 2 3 4 6

4 303231 PENATA LAPORAN KEUANGAN S1-AKUNTANSI 16

5 304311 VERIFIKATOR KEUANGAN D-III AKUNTANSI 6

6

305232 PENYUSUN PROGRAM DAN

EVALUASI S1-MANAJEMEN 10

7 306312 PENYULUH PAJAK DAERAH D-III PERPAJAKAN 3

8 307233 S1-GEOGRAFI 2

9 307234

PERENCANA

S1-EKONOMI PEMBANGUNAN 2

10

308235 PENGAWAS TEKNIS TATA

BANGUNAN DAN PERUMAHAN S1-TEKNIK ARSITEKTUR 2

11 ₃₀₉₂₃₆ _{S1-TEKNIK KIMIA} 3

12 ₃₀₉₂₃₇

PENGENDALI DAMPAK LINGKUNGAN

S1-TEKNIK INDUSTRI 2

13 310238 PENYULUH PERTANIAN S1-PERTANIAN 5

14

311239 PENYULUH KEHUTANAN /

PERKEBUNAN S1-KEHUTANAN / PERKEBUNAN 5

15 312240 S1-FISIP KOMUNIKASI 3

16 312313

PRANATA HUMAS

D-III PERIKLANAN (FISIP KOMUNIKASI) 2

17 313241 S1-SOSPOL 3

18 313242

ANALIS KEPEGAWAIAN

S1-PSIKOLOGI 4

19 314241 ANALIS KELEMBAGAAN S1-SOSPOL 5

20

315243 PENGGERAK SWADAYA

MASYARAKAT S1-PEMBANGUNAN MASYARAKAT DESA 2

21

316245 PENGAWAS TEKNIK JALAN

DAN JEMBATAN S1-TEKNIK SIPIL 7

22 317229 AUDITOR S1-HUKUM 13

23 318314 ARSIPARIS D-III MANAJEMEN 5

24 319246 MEDIK VETERINER DOKTER HEWAN 2

25 320247 S1-PETERNAKAN 2 26 320315 PENYULUH PETERNAKAN D-III PETERNAKAN 5 JUMLAH 136 An. BUPATI KARANGANYAR

Sekretaris Daerah

(9)

LAMPIRAN II PENGUMUMAN

NOMOR : 810/ 7500. 29 / 2009

TANGGAL : 26 Oktober 2009

FORMULIR PENDAFTARAN CPNS DAERAH

KABUPATEN KARANGANYAR FORMASI TAHUN 2009

NAMA LENGKAP

: ___________________________________________

GELAR)*

: ___________________________________________:

TEMPAT LAHIR

: ___________________________________________

TANGGAL LAHIR

: ___________________________________________

ALAMAT RUMAH

: ___________________________________________

___________________________________________

TELP/HP

: ___________________________________________

NO KTP

: ___________________________________________

EMAIL

: ___________________________________________

KODE FORMASI

: ___________________________________________

NAMA FORMASI

: ___________________________________________

KUALIFIKASI PENDIDIKAN : ___________________________________________

IPK

: ____________________________________________

……….., ……….. 2009

Yang membuat

( ____________________________________ )

An. BUPATI KARANGANYAR Sekretaris Daerah

NIP.

19540809 197903 1 003

Keterangan :1. )* Gelar Pendidikan Sesuai Kualifikasi Pendidikan Yang Dipersyaratakan Dalam Formasi

2.Isian formulir ini diketik menggunakan aplikasi pengolah dokumen (Ms Word / open office)menggunakan huruf Tahoma ukuran 12.

(10)

LAMPIRAN III PENGUMUMAN NOMOR : 810 / 7500. 29 / 2009 TANGGAL : 26 OKTOBER 2009 CONTOH SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENGEMBALIKAN BIAYA SELEKSI CPNSD

KABUPATEN KARANGANYAR FORMASI TAHUN 2009 APABILA MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a :

Tempat tanggal lahir :

Agama :

Pendidikan terakhir :

Formasi :

Alamat yang mudah dihubungi :

:

Nomor Telpon :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya apabila diterima / diadakan pemberkasan pengajuan penetapan NIP pengadaan CPNS Daerah Kabupaten Karanganyar Formasi Tahun 2009, saya tidak akan mengundurkan diri dan apabila saya mengundurkan diri saya sanggup mengembalikan biaya seleksi CPNS Daerah Kabupaten Karanganyar sebesar Rp. 10.000.000,oo ( sepuluh juta rupiah ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar,saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

……….., …….. ……… 2009 Yang membuat Pernyataan

Meterai Rp. 6.000,00

(____________________________)

NIP.

19540809 197903 1 003

(11)

LAMPIRAN IV PENGUMUMAN

NOMOR : 810 / 7500. 29 / 2009

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI OTENTIKASI/ MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR

1 Sekolah Dasar (SD), Sekolah

Menengah Pertama (SMP), Sekolah Menengah Atas (SMA), Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dan setingkatnya

Kepala yang bersangkutan, Kepala / Kepala Bidang / Kepala Bagian / Kepala Sub Dinas atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Departemen Agama Kabupaten / Kota

2 Universitas/Institut Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik

3 Sekolah Tinggi Ketua/Pembantu Ketua Bidang akademik

4 Akademi/Politeknik Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akedemik

5 Perguruan Tinggi (PT) Agama Islam

Pejabat yang berwenang dan berkompenten pada kopertais

6 Perguruan Tinggi Swasta

(PTS) Agama Hindu / Budha / Kristen / Khatolik

Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang bersangkutan pada Kantor Wilayah Agama/Kepala Kantor Departemen Agama Kabupaten/Kota dan Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Binas ybs

7 Sekolah Kedinasan Kepala sekolah/ketua/direktur akademi atau PT ybs,

Kapusdiklat/kabid yang berkompenten Keterangan :

1. Untuk Ijazah pendidikan dari luar Negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi; 2. Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya

Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 184/V/2001 tanggal 23 November 2001 harus sudah disyahkan oleh KOPERTIS setempat;

3. Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggara.

4. Bila mana terjadi kerusakan/salah data dalam ijasah misal sobek, foto lepas/ diganti, tanggal lahir salah, ejaan nama salah dsb, wajib meminta Surat Ralat dari Sekolah Negeri kepada kepala sekolah diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten/Kota tempat lulus Yangbersangkutan (Bila Sekolah Swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten/Kota).

5. Bila ijasah hilang, harus melampirkan surat keterangan pengganti ijasah dari Kepala Sekolah Negeri diketahui Kepala Dinas Pendidikan tempat lulus yang bersangkutan (Bila Sekolah Swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota), wajib disertai daftar nilai ujian ijasah yang hilang tersebut..

(12)

LAMPIRAN V PENGUMUMAN

NOMOR : 810/ 7500 .29 / 2009

CONTOH BENTUK DAN ALAMAT AMPLOP A. AMPLOP SURAT LAMARAN : Ukuran 35 cm x 24,5 cm

B. AMPLOP SURAT BALASAN : ukuran 23 cm x 11 cm

NIP.

19540809 197903 1 003

-12-

Lamaran CPNS Kab. Karanganyar Kode formasi :

KEPADA

Yth. BUPATI KARANGANYAR

PO BOX CPNS KAB. KARANGANYAR

KARANGANYAR 57700.

Nama : SUMIDI, Drs

Pendidikan : S1 Kependidikan Matematika

Formasi : Tenaga Kependidikan Guru SMP Matematika Alamat : Jln. Kusuma Indah II / 75

Rt. 03 Rw. 04 Karanganyar 57785 Telp/HP. (0271) 495001/081329....

Balasan Lamaran CPNS 2009

Pengirim :

Bupati Karanganyar

PO BOX CPNS Kab.Karanganyar

KEPADA Yth : SUMIDI, Drs Jln. Kusuma Indah II / 75 Rt.03 Rw.04 Karanganyar 57785 Telp/HP (0271) 4950001 / 081329 …. Perangko