Elemen Penilaian SKP

(1)

Elemen Penilaian SKP Elemen Penilaian SKP

Elemen Penilaian SKP 1. Elemen Penilaian SKP 1.

1, Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R). 1, Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R).

–

– Regulasi tentang Regulasi tentang pelaksanaan indentifikasi pasien.pelaksanaan indentifikasi pasien.

–

– Indentifikasi pasien termuat pada Kebijakan Pelayanan RS. (lihat contoh) Indentifikasi pasien termuat pada Kebijakan Pelayanan RS. (lihat contoh)

2, Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan tidak boleh 2, Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W).

(D,O,W).

–

– D : Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, D : Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, identitas pasien tercetak dengan minimalidentitas pasien tercetak dengan minimal menggunakan tiga identitas : nama pasien sesuai eKTP, tanggal lahir, nomor RM.

menggunakan tiga identitas : nama pasien sesuai eKTP, tanggal lahir, nomor RM.

–

– O : Lihat identitas pasien pada labet obat, O : Lihat identitas pasien pada labet obat, RM, resep, makanan, spesimen, permintaan dan hasilRM, resep, makanan, spesimen, permintaan dan hasil laboratorium.

laboratorium.

–

– W : Wawancara staf pendaftaran, st W : Wawancara staf pendaftaran, staf klinis, pasien dan keluarga.af klinis, pasien dan keluarga.

3, Identifikasi pasien dilakukan sebelum

3, Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. (W,O,S).

(W,O,S).

–

– O : liat proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik. Identifikasi minimal O : liat proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik. Identifikasi minimal menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, identifikasi dilakukan secara verbal atau visual. menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, identifikasi dilakukan secara verbal atau visual.

–

– W : Wawancara Staf W : Wawancara Staf Klinis, Pasien dan Keluarga.Klinis, Pasien dan Keluarga.

–

(2)

4, Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet. (lihat juga PAP 4; AP 5 .7) (W,O,S).

– O : Liat proses identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet.

– S : Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien.

5, Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (W,O,S).

– O : Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena,

hemodialisa, pengambilan darah, atau pengambilan spesimen lain, kater isasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan pasien koma.

– W : Wawancara staf klinis, Pasien / keluarga.

– S : Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien.

Elemen Penilaian SKP-2.

1, Ada regulasi tentang komunikasi efektif antarprofesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS 3 .2). (R).

– R : Regulasi tentang Komunikasi efektif antar profesional pemberian asuhan, sesuai MKE 1 EP 1.

– W : Wawancara DPJP, PPA Lain, Staf Klinis.

(3)

– D : Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi efektif.

– W : DPJP, PPA lainnya, Staf Klinis.

3, Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan). (D,W,S).

– D : Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan verbal atau lewat Te lepon. Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima.

– W : DPJP, Staf Klinis.

– S : Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau lewat telepon.

4, Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S).

–D : Bukti hasil pemeriksaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap. Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima.

– W : Wawancara DPJP; PPA lainnya; Staf Klinis.

– S : Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik.

Elemen Penilaian SKP 2-1.

(4)

1, Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)

– R : Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil diagnostik kritis.

2, Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (W,S)

– D : Bukti penetapan siapa yang harus me laporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik.

– W : DPJP; Staf Klinis.

– S : Peragaan proses melaporkan nilai kritis.

RS menetapkan dan melakukan proses komunikasi “Serah Terima” (hand over).

1, Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara profesional pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien (hand over). (lihat juga MKE 5). (D,W).

– D : Bukti pelaksanaan serah terima.

– W : Wawancara : PPA, Staf Klinis.

2, Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses serah terima pasien (hand over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)

(5)

– D : Bukti form, alat, metode serah terima pasien (operan/hand over), bila mungkin melibatkan pasien.

– W : Dokter, staf keperawatan.

3, Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu serah ter ima pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. (D,W)

– D : Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang terj adi saat operan untuk memperbaiki proses.

– W : Dokter, Staf keperawatan, PPA.

Elemen Penilaian SKP 3.

1, Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai. (R)

– R : Regulasi tentang obat yang pe rlu di waspadai.

2, Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat. (D,W).

– D : Bukti pelaksanaan terkait obat yang pe rlu diwaspadai.

– W : Apoteker / TTK ; Staf Klinis.

3, Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai yang disusun berdasar atas data spesifik sesuai dengan regulasi. (D,O,W).

(6)

– D : Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai.

– O : Lihat daftar di unit terkai.

– W : Apoteker / TTK / Asisten Apoteker; Staf Klinis.

4, Tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai termasuk obat NORUM diatur di tempat aman. (D,O,W).

– D : Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat penyimpanan obat.

– O : Lihat tempat penyimpanan obat.

– W : Apoteker, TTK, Asisten Apoteker.

1, Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R)

– Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat.

2, Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit ker ja/instalasi farmasi atau depo farmasi. (D,O,W)

– D : Bukti daftar elektrolit konsentrat disemua tempat penyimpanan yang diperbolehkan.

– O : Lihat tempat penyimpanan.

(7)

1, Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking). (R)

– R : Regulasi tentang pelaksanaan surgical safety check list.

2, Ada bukti rumah sakit menggunakan satu tanda di em pat sayatan operasi pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O)

– D : Bukti penandaan.

– O : Lihat form dan bukti penandaan.

3, Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,W)

– D : Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan pasien.

– O : DPJP; Pasien / keluarga.

4, Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, RS menyediakan “check list” atau proses lain untuk mencatat, apakah informed consent sudah benar, apakah Tepat – Lokasi, Tepat – Prosedur, Tepat-pasien sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen dan alat peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O).

(8)

– D : Bukti form untuk mencatat pengecekan kesiapan.

– O : Lihat form pencatatan.

1, Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan menggunakan “surgical c heck list ”(Surgical Safety

Checklist dari WHO Patient Safety 2009 ). (R)

– R : Regulasi tentang prosedur Time-Out.

2, Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, rumah sakit menyediakan “check list” atau proses

lain untuk mencatat, apakah informed consent sudah benar dan lengkap, apakah Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang

dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O)

– D : Bukti hasil pelaksanaan Time-Out.

– O : Liht pelaksanaan Time-Out.

– W : DPJP; Staf Klinis.

– S : Peragaan proses time-out.

3, Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out terdiri atas identifikasi Pasien, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Lokasi, persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan sebelum melakukan irisan. (D,O,W,S).

– D : Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar o perasi.

(9)

– W : DPJP.

4, Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat -Lokasi, Prosedur, dan Tepat-Pasien jika operasi dilakukan di luar kamar operasi termasuk prosedur tindakan medis dan gigi. (D,O,W)

1, Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini. (lihat juga PPI 9. EP 2, EP 6). (R)

– R : Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene), sesuai PPI 9 EP 1.

2, Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

– D : Bukti pelaksanaan program kebersihan tangan (hand hygiene) diseluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3.

– W : Staf RS.

3, Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan se suai dengan (lihat juga PPI 9 EP 6). (W,O, S)

– D : Ada bukti dokumen pelaksanaan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1.

(10)

– W : Staf RS.

– O : Lihat fasilitas untuk cuci tangan ( 1 tempat tidur satu handrub), liat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan.

– S : Peragaan Cuci Tangan.

5, Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP 5, dan EP 6) (W,O,S)

– W : Staf RS.

– O : Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan disinfeksi

– S : Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 2.

6, Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. (D,W) (lihat juga PPI 9 EP 6)

– D : Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP2.

– W : Komite / Tim PMKP ; Komite / Tim PPI.

1, Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena jatuh. (lihat juga AP 1.2.1 EP 2). (R)

(11)

2, Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, dan lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

– R : Bukti dalam RM tentang pelaksanaan assesmen risiko jatuh.

– O : Lihat hasil assesmen risiko jatuh di rawat inap dan rawat jalan.

– W : PPJA; Staf Klinis.

3, Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar atas catatan teridentifikasi risiko jatuh. (lihat juga AP 2 EP 1). (D,O,W)

– D : Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh.

– O : Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari pasien rawat inap.

– W : PPJA; Staf Klinis.

4, Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh. (lihat juga AP 1.2.1 EP 3). (D,O,W)

– D : Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh.

– O : Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi risiko jatuh. -W : PPJA; Staf Klinis; Pasien / Keluarga