PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM RSHS
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Laboratorium Patologi Klinik yang didirikan tahun 1957, merupakan Unit Pelayanan Fungsional (UPF) dari Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin dibawah pengawasan Direktorat Medik dan Keperawatan RSUP Dr. Hasan Sadikin dan berada di gedung Patologi Klinik Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin. Kegiatan UPF Patologi Klinik mencakup Jasa Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian. Pelayanan di Laboratorium UPF Patologi Klinik RSUP Dr. Hasan Sadikin dilakukan melalui sub unit pelayanan yang dipimpin oleh penanggung jawab masing-masing, terdiri dari Laboratorium Rawat jalan, Laboratorium 24 Jam Rawat Inap, Laboratorium 24 Jam Emergensi, Laboratorium Biologi Molekuler, Laboratorium Sentral, dan Faal Klinik.
B. Ruang Lingkup
Dalam bidang pelayanan Laboratorium UPF Patologi Klinik melakukan kegiatan pelayanan pemeriksaan laboratorium Bahan Pemeriksaan (BP) dalam rangka penyaringan, diagnostik dan prognostik suatu penyakit untuk pasien rawat jalan, rawat inap, Medical Check Up (MCU) di RSUP Dr. Hasan Sadikin. UPF Patologi Klinik juga melayani permintaan pemeriksaan dari para dokter praktek swasta, praktisi umum dari rumah sakit lain.
C. Batasan Operasional
Dokumen mutu dalam pemetaan proses dicirikan dengan berbagai macam simbol :
Oval : memperlihatkan input untuk memulai proses atau output pada akhir proses
Kotak atau persegi empat : memperlihatkan tugas-tugas atau kegiatan yang dilaksanakan di dalam proses
Diamond : memperlihatkan titik-titik dalam proses tempat diperlukannya sebuah keputusan
Di luar kotak kegiatan, biasanya hanya ada 1`panah, jika lebih maka diperlukan keputusan diamond
D. Landasan Hukum
- Peraturan Menteri Kesehatan nomor: 1673/Menkes/Pes/XII/2005 Tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP Dr Hasan Sadikin Bandung
- Keputusan Direktur Rumah Sakit Hasan Sadikin Nomor HK. 03.06/E013/2685/III/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Fungsional (UPF) Patologi Klinik RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
Data pegawai patologi klinik terdiri dari dokter staf ahli Patologi Klinik, Analis, tenaga administrasi, perawat, pekarya laboratorium, dan tenaga honor bagian.
Data pendidikan pegawai patologi klinik terdiri dari S3, S2, S1, Sp1, D4 analis, D3 analis, SPA/SMAKES, SPK, SLTA umum, SLTP, dan SD.
Data status kepegawaian pegawai patologi klinik terdiri dari pegawai PNS Depkes, pegawai PNS Diknas, pegawai honor bagian.
B. Distribusi ketenagaan
Dokter spesialis patologi klinik di Laboratorium Patologi Klinik terdiri dari : Divisi Hematologi Klinik (4 orang), Divisi Kimia Klinik (4 orang), Divisi Biomolekuler (2 orang dan 1 orang merangkap di Divisi Lab 24 Jam Gawat Darurat), Divisi Imunoserologi (3 orang), Divisi Mikrobiologi (2 orang dan 1 orang merangkap di Divisi Lab 24 Jam Rawat Inap).
Analis di Divisi Hematologi Klinik (12 orang), Divisi Kimia Klinik (6 orang), Divisi Biomolekuler (2 orang), Divisi Imunoserologi (4 orang), Divisi Mikrobiologi (10 orang), Divisi Lab 24 Jam Rawat Inap (22 orang), Divisi Lab 24 Jam Gawat Darurat (17 orang).
Tenaga administrasi terdiri di Lab sentral terdiri dari 6 orang, Lab 24 Jam Rawat Inap 6 orang, Lab 24 Jam Gawat Darurat 7 orang. Perawat terdiri dari 2 orang dan bekerja di Divisi Faal Klinik. Pekarya Laboratorium di Lab sentral terdiri dari 5 orang, Lab 24 Jam Rawat Inap 1 orang.
C. Pengaturan jaga
Pengaturan jaga analis terbagi atas 2 jenis :
- Laboratorium Rawat Jalan : Senin sampai Kamis : 07.30-15.30, istirahat pukul 12.00 – 13.00. Jumat : 07.30-16.00, istirahat pukul 11.30-13.00
- Laboratorium Cito Gawat Darurat dan Laboratorium Cito Rawat Inap melayani selama 24 jam setiap hari dari hari Senin sampai Minggu Pukul 00.00-24.00.
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
Laboratorium Patologi Klinik RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung terdiri dari Laboratorium sentral, Laboratorium 24 Jam Rawat Inap, Laboratorium 24 Jam Gawat Darurat. Laboratorium sentral menempati bangunan 3 lantai dengan luas 2592 m². Lantai 1 difungsikan untuk pendaftaran, sampling pemeriksaan hematologi rutin, urinalisis, mikrobiologi, dan administrasi hasil pemeriksaan. Lantai 2 difungsikan untuk ruang analisa imunoserologi, biologi molekuler, kimia klinik dan perbekalan. Lantai 3 difungsikan sebagai ruang analisa hematologi khusus, administrasi kepegawaian, ruang makan dan arsip.DENAH LANTAI III
DENAH LANTAI II 302 44 304 44 306 44 308 44 310 44 312 44 314 44 316 44 320 302 44 310 44 EXIT 318 44 EXIT 301 303 305 307 309 301 Divisi Hematologi 302Toilet 303 Sekretariat PPDS 304 Ruang Apheresis 305 Ruang Makan 306 Ruang Staf Hematologi 307 Ruang Arsip 308 Ruang Perpustakaan 309 Ruang Koferensi 310 Mushola 312 Dapur 314 Sekretariat Patklin 316 Ruang Sidang I 318 Toilet 320 Selasar LT. 3 KETERANGAN 318 44
DENAH LANTAI I
KETERANGAN
201 Divisi Kimia Klinik A 202 Toilet
203 Divisi Kimia Klinik B 204 Ruang Kepala Bagian 205 Divisi Kimia Klinik C 206 Ruang Penyimpanan
Reagen
207 Ruang Biologi Molekuler 208 Ruang Logistik
209 Divisi Immunologi 210 Gudang Reagen 212 Gudang ATK 214 Ruang Gelap 216 Ruang Isolasi DNA 218 Cleen Room 220 Ruang Cuci 222 Toilet
Laboratorium 24 Jam Rawat Inap difungsikan untuk pendaftaran,sampling pemeriksaan hematologi rutin, urinalisis, mikrobiologi, analisa imunoserologi sederhana, analisa kimia klinik, dan administrasi hasil pemeriksaan dari pasien rawat inap area selatan RSHS.
Laboratorium 24 Jam Gawat Darurat difungsikan untuk pendaftaran, sampling pemeriksaan hematologi rutin, urinalisis, mikrobiologi, analisa
KETERANGAN 101 Ruang Dahak 102 Toilet Wanita 103 Toilet Pria 104 Kamar 1 105 Loket Pendaftaran IPD 106 Loket Pendaftaran OPD 107 Kamar 2 108 Kamar 3 109 Kamar 4 110 Kamar 5 111 Ruang Hasil Pemeriksaan
112 Divisi Rawat Jalan 113 Ruang EKG
114 Ruang Mikrobiologi 115 Toilet
116 Divisi Mikrobiologi 117 Ruang Dokter Jaga PPDS 118 Ruang Tunggu Pasien 119 Selasar LT. 1 102 103 104 105 106 107 118 109 110 111 44 112 113 114 115 120 44 116 117 108 112 118 118 119 114 116 116 116 116 116 EXIT T4 4 EXIT 4 116 116 101 116
imunoserologi sederhana, analisa kimia klinik, dan administrasi hasil pemeriksaan dari pasien Unit Gawat Darurat (UGD)
B. Standar fasilitas
- Gedung : Terdiri dari 3 lantai, berdiri di atas luas tanah 1.000 m2, luas bangunan
2,592 m2 - Sumber air : Air PDAM - Sumber listrik : PLN
- Penerangan : Pencahayaan dari luar gedung dan listrik - Ventilasi : Ruangan ber AC
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pendaftaran dan pencatatan
Pendaftaran permintaan pemeriksaan laboratorium tercantum dalam : - SOP No. HS 08 B28 VII PR UM 003 (Prosedur Pengumpulan dan Penanganan BP)
- SOP No. HS 08 B28 VII PS UM 003 (Proses permintaan verbal) B. Pengelolaan Bahan Pemeriksaan (BP)
Pengelolaan BP tercantum dalam :
- SOP No. HS 08 B28 VII PR UM 003 (Prosedur Pengumpulan dan Penanganan BP)
- SOP No. HS 08 B28 VII PR UM 009 (Prosedur penyimpanan BP) a. Spesimen infeksious
Semua kandungan kimia yang berasal dari tubuh pasien harus dianggap berpotensi menginfeksi. Alat pelindung diri digunakan ketika menyentuh spesimen yang dikategorikan berbahaya. Prosedur penanganan cairan tubuh ini termuat dalam SOP Tindakan Penanganan Cairan Tubuh No. HS 08 B28 XII DP UM 004.
b. Spesimen tidak infeksious
Semua kandungan kimia yang berasal dari tubuh pasien harus dianggap berpotensi menginfeksi. Alat pelindung diri digunakan ketika menyentuh spesimen yang dikategorikan berbahaya. Prosedur penanganan cairan tubuh ini termuat dalam SOP Tindakan Penanganan Cairan Tubuh No. HS 08 B28 XII DP UM 004.
C. Pemeriksaan laboratorium
Proses pemeriksaan laboratorium menggambarkan proses pemeriksaan mulai dari pendaftaran sampai hasil didistribusikan (SOP Proses Pemeriksaan BP No. HS 08 B28 VII PS UM 002).
D. Pengelolaan limbah
Pengelolaan limbah tercantum dalam :
- SOP No. HS 08 B28 VII PS UM 007 (Proses pembuangan BP) E. Laporan hasil dan arsip
Laporan hasil laboratorium tercantum dalam :
- SOP No. HS 08 B28 VII PR UM 008 (Prosedur pelaporan hasil laboratorium)
- SOP No. HS 08 B28 VII PS UM 006 (Proses pelaporan hasil-hasil yang abnormal)
F. Pemeliharaan dan kaliberasi alat
Pemeliharaan dan kalibrasi alat tercantum dalam Prosedur Kalibrasi dan Perawatan Alat SOP No. HS 08 B28 V PR UM 003) yang merupakan pedoman dalam membuat kebijakan mengenai frekuensi dan mekanisme kalibrasi dan perbaikan instrumen-instrumen laboratorium.
G. Trouble shooting
Proses pemecahan masalah yang timbul dalam peralatan tercantum dalam SOP Prosedur Pelatihan Berkelanjutan No. HS 08 B28 III PM UM 004
BAB V LOGISTIK
Laboratorium Patologi Klinik memiliki peraturan yang terkait dengan peralatan dan reagen sebagai berikut :
- Kebijakan peralatan (HS 08 B28 V KB UM 001) - Proses peralatan (HS 08 B28 V PS UM 001)
- Prosedur identifikasi peralatan (HS 08 B28 V PR UM 001)
- Prosedur dokumentasi dan catatan peralatan laboratorium (HS 08 B28 V PR UM 004)
- Prosedur perawatan peralatan laboratorium (HS 08 B28 V PR UM 005) - Proses pengadaan persediaan (HS 08 B28 VI PS UM 001)
- Prosedur pemesanan persediaan (HS 08 B28 VI PR UM 001)
- Prosedur penerimaan dan pemeriksaan persediaan (HS 08 B28 VI PR UM 002) - Prosedur pengadaan persediaan (HS 08 B28 VI PR UM 003)
- Prosedur pengelolaan dan pengecekan persediaan (HS 08 B28 VI PR UM 004) - Prosedur pembuangan persediaan yang kadaluarsa (HS 08 B28 VI PR UM 007)
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan pasien di laboratorium merupakan suatu proses dalam pemberian pelayanan laboratorium terhadap pasien yang lebih aman.
B. Tujuan
Mencegah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Sentinel Event pada pasien akibat pelayanan laboratorium.
C. Tata laksana keselamatan pasien
- Proses pengenalan risiko dimulai dari tahap praanalitik, analitik, dan pasca analitik
- Suatu kejadian yang ditemukan dalam setiap tahap tersebut didokumentasikan dalam laporan harian yang kemudian direkap sebagai laporan bulanan
- Laporan kejadian dengan band biru dan hijau dianalisis di Laboratorium Patologi Klinik dan dilaporkan ke KPRS
- Laporan Kejadian dengan band kuning dan merah dianalisis di tingkat KPRS
- Monitoring dan evaluasi dilakukan terhadap frekuensi kejadian
BAB VII KESELAMATAN KERJA
Keamanan kerja dilakukan UPF Patologi Klinik dengan cara membuat proses mutu untuk menetapkan keamanan bagi karyawan yang terdiri dari :
- Prosedur penanganan limbah biohazard (HS 08 B28 XII PR UM 001) - Prosedur Keamanan petugas laboratorium (HS 08 B28 XII DP UM 001) - Prosedur keamanan petugas saat orientasi dan pelatihan (HS 08 B28
- Prosedur praktek laboratorium yang baik (HS 08 B28 XII DP UM 003) - Prosedur tindakan penanganan cairan tubuh (HS 08 B28 XII DP UM 004) - Prosedur keamanan biologis (HS 08 B28 XII DP UM 005)
- Prosedur klasifikasi agen biologis menurut risiko (HS 08 B28 XII DP UM 006)
- Prosedur lemari pengaman biologi (HS 08 B28 XII DP UM 007) - Prosedur pembuangan limbah biologis (HS 08 B28 XII DP UM 008) - Prosedur keamanan umum bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 009) - Prosedur penanganan bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 010) - Prosedur pelabelan bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 011) - Prosedur penyimpanan bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 012)
- Prosedur pembuangan limbah bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 013) - Prosedur keamanan listrik dan peralatan (HS 08 B28 XII DP UM 014) - Prosedur penanganan kegagalan daya listrik (HS 08 B28 XII DP UM 015) - Prosedur pengiriman spesimen dan bahan-bahan berbahaya (HS 08
B28 XII DP UM 016)
- Prosedur standar pengendalian umum (HS 08 B28 XII DP UM 017) - Prosedur pencegahan dan keamanan bahaya kebakaran (HS 08 B28 XII
DP UM 018)
- Prosedur rencana evakuasi (HS 08 B28 XII DP UM 019)
- Prosedur fasilitas cuci mata darurat (HS 08 B28 XII DP UM 020)
- Prosedur pengendalian tumpahan biologis (HS 08 B28 XII DP UM 021) - Prosedur pengendalian tumpahan bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM
022)
- Prosedur pertolongan pertama dan darurat medik (HS 08 B28 XII DP UM 023)
- Prosedur penyelidikan kecelakaan di tempat kerja (HS 08 B28 XII DP UM 024)
- Prosedur peralatan pelindung diri (HS 08 B28 XII DP UM 025) - Prosedur desinfektan laboratorium (HS 08 B28 XII DP UM 026)
- Prosedur inspeksi kesehatan dan keselamatan tempat kerja (HS 08 B28 XII DP UM 027)
- Prosedur imunisasi dan prosedur pengawasan kesehatan (HS 08 B28 XII DP UM 029)
- Prosedur kontak pekerjaan yang tidak disengaja (HS 08 B28 XII DP UM 030)
- Prosedur ventilasi (HS 08 B28 XII DP UM 031) - Prosedur rumah tangga (HS 08 B28 XII DP UM 032)
- Prosedur keamanan perorangan (HS 08 B28 XII DP UM 033)
- Prosedur pelaporan kecelakaan berkaitan dengan pekerjaan (HS 08 B28 XII DP UM 034)
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
Proses kerja di laboratorium mencakup tahap pre analitik, analitik dan post analitik
A. Pra analitik
- Mengambil formulir dan atau BP ke loket pendaftaran (HS 08.B28.05.PR.01)
- Memanggil pasien untuk diambil bahan pemeriksaannnya (darah, urin, feses, dan cairan tubuh lain) (HS 08.B28.05.PR.01)
- Melakukan pengambilan bahan pemeriksaan darah pada pasien (HS 08.B28.05.PR.01)
- Menempelkan label identitas pada BP yang akan diperiksa (HS 08.B28.05.PR.01)
- Membagi BP berdasarkan jenis pemeriksaan yang diminta (HS 08.B28.05.PR.01)
- Menyerahkan BP pada kurir untuk dikirim ke unit terkait (HS 08.B28.05.PR.01)
- Kurir mencatat data BP pada buku ekspedisi kemudian mengirimkan BP beserta formulir permintaan ke unit/laboratorium terkait (HS
08.B28.05.PR.01)
- Analis mengolah BP sesuai dengan jenis pemeriksaan yang akan dianalisis (HS 08.B28.05.PR.01)
- Melakukan QC dan kalibrasi terhadap alat yang akan dipergunakan untuk analisis BP (HS08.B28.05.PR.01)
- Melakukan analisis terhadap BP berdasarkan jenis pemeriksaan yang menjadi tanggung jawabnya (HS 08.B28.05.PR.01)
- Memasukkan data hasil pemeriksaan pada komputer untuk pemeriksaan yang tidak masuk sistem LIS (HS 08.B28.05.PR.01)
C. Pasca analitik
- Melakukan validasi terhadap hasil pemeriksaan laboratorium dalam komputer dengan memberi tanda bintang (HS 08.B28.05.PR.01) - Apabila hasil pemeriksaan tidak sesuai, koordinator analis/dokter
mempertimbangkan untuk pengulangan pemeriksaan (HS 08.B28.05.PR.01)
- Jika hasil pengulangan masih sesuai maka koordinator analis/dokter melaporkan pada penanggung jawab laboratorium untuk meminta pertimbangan (HS 08.B28.05.PR.01)
