Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN
GAMBARAN TINGKAT RISIKO GAGASAN BUNUH DIRI PADA PASIEN GANGGUAN DEPRESIF MAYOR
Bapak/Ibu/Sdr/i Yth,
Saya sedang meneliti tentang gagasan bunuh diri pada pasien gangguan depresif mayor. Saat ini bunuh diri sudah menjadi masalah kesehatan dunia yang serius. Secara global, sekitar satu juta kematian akibat bunuh diri dicatat setiap tahun, dan jumlah usaha bunuh diri diperkirakan akan 10-20 kali lebih tinggi dari ini. Organisasi Kesehatan Dunia memperkirakan bahwa salah satu upaya bunuh diri terjadi setiap tiga detik, dan
Kemudian saya akan menginformasikan kepada Bapak/Ibu/Sdr/i hasil dari penilaian tersebut. Partisipasi pasien dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Seandainya Bapak/Ibu/Sdr/i menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan kehilangan hak sebagai pasien. Setelah memahami terdapat 1 orang setiap menit yang meninggal karena bunuh diri. Pada penelitian ini saya akan melakukan pemeriksaan dengan menggunakan alat bantú penilaian Beck Suicide Intent Scale (BSIS). Dimana para peserta akan menjawab pertanyaan yang berada didalam alat bantu tersebut.
berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Sdr/i yang terpilih sebagai sukarelawan dalam penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka Bapak/Ibu/Sdr/i dapat menghubungi saya: dr. Tiodoris Siregar, Departemen Psikiatri FK-USU, telepon 061-76930204 atau telepon genggam 08117404533. Terima kasih.
Medan, Maret 2011 Hormat Saya
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian “Gambaran Tingkat Risiko Gagasan Bunuh Diri Pada Pasien Gangguan Depresif Mayor.” dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia bahwa pasien diikutkan dalam penelitian tersebut.
Medan...2011
DATA PENELITIAN PASIEN
Nomor : Tanggal :
Nomor Medical Record :
A. Data Demografik 1. Nama : 2. Umur : / ( Tahun/bulan ) 3. Jenis Kelamin : L / P 4. Alamat : 5. Pekerjaan : 6. Pendidikan :
7. Status pernikahan : Kawin/ tidak kawin/janda/duda
Nama
Jenis Kelamin : L / P
Usia :
Status pekerjaan : Bekerja / tidak bekerja
Status pernikahan : Menikah / tidak menikah / janda / duda Status pendidikan SMP/SMU/Universitas/lain - lain Lokasi Penelitian :
Medical Record : Tanggal
pemeriksaan : Nama Pemeriksa :
Beck Suicide Intent Scale
Nomer Keadaan yang berhubungan dengan percobaan bunuh diri Skor
1 Isolasi
0. Ada orang lain
1. Ada orang lain di dekatnya ( baik secara visual maupun melalui telepon) 2.Tidak ada seorangpun didekatnya ( baik secara visual maupun melalui telepon)
2 Waktu
0. Intervensi mungkin dilakukan 1. Intervensi tidak disukai 2 Intervensi sangat tidak disukai
3 Tindakan pencegahan pada dirinya jika menghadapi ancaman 0.Tidak ada tindakan pencegahan 1. Tindakan pencegahan/ perhatian secara pasif ( menghindar dari orang lain tapi tidak melakukan sesuatu tindakan pencegahan terhadap dirinya misalnya sendiri di dalam kamar tetapi tidak mengunci pintu kamar) 2. Aktif melakukan tindakan pencegahan ( mengunci pintu kamar)
4 Bertindak untuk mendapatkan pertolongan selama dan setelah melakukan usaha percobaan
bunuh diri
0.Berusaha mencoba meminta pertolongan sehubungan dengan usaha tersebut 1.Berusaha menghubungi tetapi tidak memberikan informasi secara spesifik kepada penolong sehubungan dengan usaha tersebut 2.Tidak ada usaha untuk meminta pertolongan atau bantuan
5 Tindakan akhir untuk mengantisipasi kematian
0. Tidak ada
1. persiapan sebagian atau adanya gagasan 2. Telah membuat suatu rencana dan telah melengkapi semua persiapan
0. Tidak ada
1. Sedikit sampai sedang
2.Terus menerus
7 Catatan kematian
0. Tidak ada catatan
1. Mencatat tetapi merobeknya
2. Ada suatu catatan
8 Adanya komunikasi yang jelas sebelum melakukan usaha tersebut
0.Tidak ada
1. Tidak jelas atau samar-samar
2. Komunikasi jelas
9 Tujuan percobaan bunuh diri
0. Untuk memanipulasi lingkungannya
1. Antara 0 dan 2
2. Untuk menghilangkan dirinya dari lingkungan ( melepaskan diri dan memecahkan masalah)
Laporan diri
10 Pandangannya tentang tindakan bunuh diri yang bersifat fatal 0. Berpikir bahwa kematian adalah sesuatu yang tidak disukai 1. Berpikir bahwa kematian itu mungkin tapi tidak memungkinkan 2. Berpikir bahwa kematian adalah sesuatu yang yang mungkin dan dapat dilakukan
11 Konsep metode kematian
0. Pasien sedikit memikirkan tentang kematian 1.Pasien tidak yakin atau yang dia lakukan dan pikirkan dapat mematikan 2.Adanya konsep atau pemikiran yang sama atau melebihi apa yang pasien pikirkan dapat
menyebabkan kematian
12 Percobaan yang serius
0. Pasien tidak mempertimbangkan tindakan yang dilakukannya adalah suatu tindakan yang dapat
mengakhiri hidupnya
1. Pasien tidak yakin bahwa tindakannya tersebut dalah tindakan yang serius yang dapat
mengakhiri hidupnya.
2. Pasien memperimbangkan bahwa tindakannya tersebut adalah suatu tindakan serius yang dapat mengakhiri hidupnya
13 Ambivalensi
0. Tidak ingin mati
1. Pasien tidak perduli apakah dia hidup atau mati
2. Menginginkan kematian
14 Konsep bantuan medis
medis
1. Pasien tidak yakin apakah kematian dapat dicegah dengan bantuan medis 2. Pasien yakin akan kematian bahkan jika mendapat bantuan medis
15 Derajat Persiapan
0. Tidak ada; dorongan kata hati 1. Tindakan bunuh diri sudah direnungkan selama 3 atau kurang dari 3 jam sebelum melakukan usaha bunuh
diri tersebut
2. Tindakan bunuh diri sudah direnungkan selama lebih dari 3 jam sebelum melakukan usaha bunuh diri tersebut
Terdiri dari 15 pertanyaan yang masing-masing diberi skor dari 0-2 pertanyaan berisi pikiran pasien dan emosi pasien pada saat akan melakukan percobaan bunuh diri
pertanyaan lainnya tentang keadaan atau situasi pada saat melakukan tindakan percobaan bunuh diri.
bila total skor <4 : risiko rendah skor 4-10 : risiko sedang skor >10 : risiko tinggi
Dikutip dari : Gelder M, Mayou R, Geddes J. Suicide and deliberate self harm. Dalam psychiatry.
NOMOR MR Nama Umur JK Pendidikan B/TB K/TK Sedang Tinggi 1 020121 BS 31 1 2 2 1 6 2 029091 RS 48 2 2 2 2 16 3 022905 NT 34 2 1 1 2 7 4 029061 NE 22 1 1 2 2 8 5 027812 MB 42 2 2 1 2 18 6 028995 RL 45 2 2 2 2 16 7 016292 HS 44 1 3 2 1 7 8 028740 MA 46 2 2 2 1 17 9 018773 RU 35 2 1 2 2 14 10 015399 PE 41 2 2 2 3 8 11 007237 AD 35 1 2 1 2 18 12 015162 MU 33 2 1 2 1 6 13 013815 ED 45 1 3 1 2 20 14 029054 JU 48 2 2 1 1 18 15 018903 IR 44 2 3 2 2 18 16 021141 JH 36 2 2 1 2 8 17 029105 KL 34 1 1 2 2 18 18 020591 RE 47 1 2 2 1 15 19 026455 MN 43 2 1 1 3 7 20 026653 SU 44 2 1 2 2 20 21 013872 JU 36 1 2 2 2 6 22 029110 SE 45 2 2 1 2 18 23 015352 AN 47 1 3 2 2 16 24 027408 AW 24 1 2 2 1 6 25 014721 RA 26 2 2 1 2 15 26 018650 NS 32 2 1 2 2 18 27 019759 DE 46 2 2 2 1 20 28 009578 JS 47 1 3 2 2 18 29 018773 RS 43 2 2 1 2 5 30 022547 NT 28 1 3 2 2 18 31 029139 RL 35 2 3 1 2 6 32 027812 MB 46 2 2 2 1 20 33 028391 RP 42 1 2 1 3 8
34 020685 MK 34 2 3 2 2 20 35 028188 AH 44 2 2 1 1 22 36 029152 RU 30 1 2 2 2 20 37 019935 MI 31 2 1 1 2 18 38 025313 RU 24 2 2 1 1 7 39 023150 DE 50 2 3 2 1 22 40 014229 ES 28 2 3 2 2 20 41 027919 AI 44 1 2 2 3 6 42 027808 AA 48 2 3 1 1 20 43 019270 KS 34 1 2 2 2 18 44 023497 SG 46 2 3 2 2 20 45 025212 RA 36 2 2 1 1 6 46 005514 AB 41 1 1 2 2 18 47 028680 MP 43 2 2 2 2 22 48 029201 DP 49 2 2 1 2 16 49 029211 DS 25 2 3 2 2 18 50 011297 SP 50 2 2 2 1 18 51 029250 LS 46 1 3 1 2 20 52 029191 WH 24 2 2 2 2 8 53 029049 WY 47 2 3 1 1 15 54 018877 HL 35 2 2 2 2 18 55 019723 SM 46 2 2 1 2 22 56 013889 PS 42 1 2 1 1 20 57 018366 ZL 38 2 3 1 2 20 58 029311 KG 50 2 2 1 2 20 59 023787 SR 30 2 3 2 2 18 60 029338 AD 34 2 2 2 2 15 61 28325 TR 44 2 2 2 2 18 62 29524 CG 42 2 2 2 2 22
Jenis Kelamin (JK) Pekerjaan: Score BSIS 1 = Laki - laki 1 = bekerja Sedang = > 4 - 10 2 = Perempuan 2 = tidak bekerja Tinggi = > 10
Pendidikan Status perkawinan:
SMP = 1 1 = kawin
SMA = 2 2 = Tidak kawin
Perguruan
Tinggi = 3 3= Duda/Janda
Lampiran 6.
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Data Pribadi
Nama : Tio Doris Siregar
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Serdang, 15 Januari 1979
Agama : Protestan
Alamat : Jl. Sei Berantas No. 26 C
Medan Baru – Sumut 20153
Telepon : 061 – 76930204 / 08117404533
Riwayat Pendidikan
Tahun 1985 – 1991 : SD. RK. Budi Luhur Medan
Tahun 1991 – 1994 : SMP Trisakti I Medan
Tahun 1994 – 1997 : SMU Budi Murni I Medan
Tahun 1997 – 2005 : Pendidikan Dokter Umum di Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara (UISU)
Tahun 2009 – sekarang : Program Pendidikan Dokter Spesialis bidang Ilmu Kedokteran Jiwa di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Riwayat Pekerjaan
Tahun 2005 – 2008 : PTT di RSUP. Raden Mattaher Propinsi Jambi
