MODEL T T .l KWK
TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON
BUPATI DAN WAKIL BUPATI
Bahwa pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh tiga bulan September tahun Dua Ribuh Enam Belas telah diterima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati atas nama :
1. Nama Bakal Calon Bupati :
DANIEL LOKBERE
2. Nama Bakal Calon Wakil Bupati :
LAS NIRIGI, SE
yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan di periksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati sebagaimana terlampir.
Kenyam, 23 September 2016 Yang Menyerahkan,
LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN
BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI
L A M P I R A N M O D E L T T . 1 - K W K
1. Identitas Calon Buapti :
Nama :
DANIEL LOKBERE
Alamat : Distrik Geselema
Nomor Telepon : 082238049552
2. Identitas Calon Wakil Bupati :
Nama :
LAS NIRIGI, SE
Alamat : Distrik Mugi
Nomor Telepon : 081247564949
3. Waktu penyerahan Dukumen Pendaftaran :
Hari : Jumat
Tanggal : 23 September 2016
Waktu : 17.10 WIT
(Nomor 4 diisi apabila bakal calon diusulkan oleh partai politik/gabungan partai politik) 4. Partai politik atau gabungan partai politik * * ) pengusul :
No. PARTAI P O LITIK ALAMAT KANTOR
DEWAN P IM P IN A N PARTAI P O LIT IK
NOMOR TELEPON KANTOR DEWAN P IM P IN A N PARTAI P O LIT IK
NOMOR & TANGGAL KEPUTUSAN P IM P IN A N PARTAI P O LIT IK TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN P IM P IN A N PARTAI P O LIT IK TINGKAT
P R O V IN S I TENTANG PENGURUS PARTAI P O LITIK
NOMOR & TANGGAL KEPUTUSAN P IM P IN A N PARTAI P O L IT IK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL
PASANGAN CALON
1. GERINDRA Jakarta Selatan 021-78923777 08-339/B.1-KWK/DPP-Gerindra/2016.
Tanggal, 19 September 2016
2. PKB Jakarta Pusat 021-3145328 17796/DPP-03/VI/A. 1/VIII/2016.
Tanggal, 08 Agustus 2016
A. SYARAT PENCALONAN
No. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TID A K ADA M EM ENUHI SYARAT TID A K MEM ENUHI
SYARAT CALON DA RI PARTAI P O LITIK
1. Model B KWK-Parpol V - MS
-2. Model B.1 KWK-Parpol V - MS
-3. Model B.2 KWK-Parpol V - MS
-4. Model B.3 KWK-Parpol V - MS
-5. Model B.4 KWK-Parpol V - MS
-6. Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya - V - TMS
7. S urat Keputusan pengam bilalihan w ew en an g pendaftaran pasangan calon
Catatan : diisi bagi Pasangan Calon yang pendaftarannya tid a k dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tin g ka t Provinsi atau tin g ka t K abu p aten /K o ta
(Keabsahan dokum en d ite liti pada masa verifikasi)
CALON DARI PERSEORANGAN
1. Model BA.7-KW K Perseorangan/M odel BA.8-KW K Perseorangan - - - - Tidak ada Perseorangan
2. Model KWK - Perseorangan - - -
-3. Model b.3. KWK Perseorangan - - (Keabsahan dokum en d ite liti pada
masa verifikasi)
B. SYARAT CALON
1. CALON BUPATI :
DANIEL LOKBERE
No. JENIS DOKUMEN
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN
DUKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1. Model BB.1 KWK V
-2. Model BB.2 KWK V
-3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila calon adalah Anggota KPU, KPU
Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi Panwas Kabupaten/Kota
-berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
5. Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (Culfa Levis) atau alasan politik
berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap dari
pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alas an politik
-
-Kealpaan Ringan / Alasan Politik
6. Bagi bakal calon yang berstatus terpidana yang tidak menjalani peidana penjara :
a. Bukti telah mengemukakan kepada pablik secara terbuka dan juju r pada surat kabar local
atau nasional -
-b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. -
-c. Surat Keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pudana dalam penjara
7. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal calon
adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan pidana terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak.
-
-8. Dalam hal bakal calon adalah mamtan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara
tapi belum melapaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidanan Bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik seraca terbuka dan juju r pada surat kabar local atau nasional
-
-b. Surat Keterangan yang menyatakan bahwa bakal calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya
-
-c. Surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembanga pemasyarakatan
-
-d. Surat keterangan telah selesai menjalani bembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal bakal calon mendapat pembebasan bersyarat atau cuti menjelang bebas
e. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap -
-9. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilaya hukumnya meliputi tempat tinggal calon
yang menyatakan bahwa :
a. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
- V
b. Tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan
10. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan bakal calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari kepolisian sesuai tingkatannya
V
-11. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi
Pemberantasan Korupsi
-
-12. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
V
13. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan
terdaftar sebagai wajib pajak.
a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon V
-b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan tahunan pajak penghasilan Wajib Pajak orang pribadi atas nama bakal calon, masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak
V
c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak. - V
14. Surat keputusan pemberhentian sebagai pejabat Gubernur, pejabat Bupati atau pejabat
walikota bagi calon yang berstatus sebagai pejabat Gubernur, pejabat Bupati atau pejabat Walikota
15. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik V
-16. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisir oleh instansi yang
berwenang
V
-17. Naska Visi Misi dan Program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka
Panjang (RPJP) Daerah yang ditanda tangani pasangan calon.
V
-18. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecematan - V
19. Foto terbaru
a. Pas foto Berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 4 lembar - V
b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4X6 cmsebanyak 4 lembar - V
c. Foto paslon Ukuran 10,2 cm X 15,2 cm (4R) sebanyak 2 lembar - V
d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, huruf c - V
Keterangan : * ) Pilih salah satu
2. CALON WAKIL BUPATI :
LAS NIRIGI, SE
No. JENIS DOKUMEN
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN
DUKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1. Model BB.1 KWK V
-2. Model BB.2 KWK V
-3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila calon adalah Anggota KPU, KPU
Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi Panwas Kabupaten/Kota
4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
V
5. Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (Culfa Levis) atau alasan politik
berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap dari
pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alas an politik
-
-Kealpaan Ringan / Alasan Politik
6. Bagi bakal calon yang berstatus terpidana yang tidak menjalani peidana penjara :
a. Bukti telah mengemukakan kepada pablik secara terbuka dan jujur pada surat kabar local atau nasional
b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. -
-c. Surat Keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pudana dalam penjara
7. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal calon
adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan pidana terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak.
-
-8. Dalam hal bakal calon adalah mamtan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara
tapi belum melapaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidanan Bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik seraca terbuka dan juju r pada surat kabar local atau nasional
-
-b. Surat Keterangan yang menyatakan bahwa bakal calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya
-c. Surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembanga pemasyarakatan
-
-d. Surat keterangan telah selesai menjalani bembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal bakal calon mendapat pembebasan bersyarat atau cuti menjelang bebas
e. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap -
-9. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilaya hukumnya meliputi tempat tinggal calon
yang menyatakan bahwa :
a. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tatap
V
-b. Tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
V
-10. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan bakal calon pernah/tidak pernah
melakukan perbuatan tercela dari kepolisian sesuai tingkatannya
V
-11. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi
Pemberantasan Korupsi
- V
12. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
V
13. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan
terdaftar sebagai wajib pajak.
a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon V - Terdaftar
b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan tahunan pajak penghasilan Wajib Pajak orang pribadi atas nama bakal calon, masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak
V
c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak. - V
14. Surat keputusan pemberhentian sebagai pejabat Gubernur, pejabat Bupati atau pejabat
walikota bagi calon yang berstatus sebagai pejabat Gubernur, pejabat Bupati atau pejabat Walikota
-
-15. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik V
-16. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisir oleh instansi yang
berwenang
V
-17. Naska Visi Misi dan Program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka
18. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecematan
.
_19. Foto terbaru
a. Pas foto Berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 4 lembar - -
-b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4X6 cmsebanyak 4 lembar - -
-c. Foto paslon Ukuran 10,2 cm X 15,2 cm (4R) sebanyak 2 lembar - -
-d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, huruf c - -
-Keterangan :
* ) Pilih salah satu__________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Kenyam, 23 September 2016