TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA TAHUN 2017

M O D E L T T . l - K W K TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON

BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA TAHUN 2017

Bahwa pada hari tanggal ....ff'.l^. b u l a n September t a h u n 2016, telah diterima dokumen persyaratan pencalonan d a n

persyaratan calon Bupati dan W a k i l Bupati Kolaka Utara atas nama : 1. Nama B a k a l Calon Bupati Kolaka Utara :

6pe;i^....ALi)My.ppjN^^

2. Nama B a k a l Calon W a k i l Bupati Kolaka Utara :

yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile d a n softfile yang a k a n diperiksa dan a k a n dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Bupati dan W a k i l Bupati Kolaka Utara sebagaimana terlampir.

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN K O L A K A UTARA LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN

BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA

L A M P I R A N M O D E L T T . l - K W K

1. Identitas B a k a l Calon Bupati Kolaka Utara :

Alamat ' ( ^^^f".' U4ara N o m o r T e l p : 4.?f.^.

2. Identitas Bakal Calon W a k i l B u p a t i Kolaka U t a r a :

Nama . .1+.:.. I ^ ^ f 9.*!^.. <. /. Alamat

.*^f:..^?r?!f!5^./..^^f?.^f*./..^^ OH^<^

Nomor Telp : .P^l..^^3^^:^. 3. W a k t u penyerahan D o k u m e n Pendaftaran : Hari Tanggal P u k u l 14. 3 0 W i T A

(Nomor 4 diisi Pasangan Calon diusul oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik)

4. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik **) pengusul :

No. _POLfriK PARTAI ALAMAT KANTOR DEWAM PIMPINAN PARTAI POLITIK

NO. TELP.

KANTOR DEW AN PIMPWAN PARTAI POLITIK

NOMOR DAN TANGGAL KEPDTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TDtOKAT

PUSAT DAN/ATAU KEPOTUaAN PIMPINAN PARTAI POLTIK TINGKAT PROVINSI TENTANO KEPENOURUSAN

PARTAI POLITIK

NOMOR DAN TANGGAL KEPUTUaAN PIMPINAN PARTAI P O L H I K TDTOKAT

PUSAT TENTANO PER8ETUJUAN BAKAL PASANGAN CALON 1

p o i - p

9(. OifOhegono Tb.58 2 — 3 4 5 6 7 8 9 10

A. SYARAT PENCALONAN

NO J E N I S DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN K S T .

NO J E N I S DOKUMEN

ADA TIDAK ADA HEMENUHI _SYARAT TIDAK MEHBNUHI _SYARAT K S T . CALON DARI PARTAI POLITIK

1 Model B KWK-Parpol

\y

2 Model B . l KWK- Parpol

\y

3 Model B.2. KWK- Parpol 4 Model B.3. KWK- Parpol

\y

5 Model B.4. KWK- Parpol Dokumen diteliti (Keabsahan

pada masa verifikasi) 6 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik

sesuai tingkatannya 7

Surat Keputusan pengambilalihan wewenang dalam pendaftaran pasangan calon

Catatan diisi bagi PasEingan Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi atau tingkat kabupaten/kota

7

Surat Keputusan pengambilalihan wewenang dalam pendaftaran pasangan calon

Catatan diisi bagi PasEingan Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi atau tingkat kabupaten/kota

CALON DARI PBR8BORANGAN

1 Model BA.7 KWK-Perseorangan _{- — - — ^}

2 Model B KWK-Perseorangan 2 Model B KWK-Perseorangan

3 Model B.3. KWK-Perseorangan Dokumen diteliti (Keabsahan

pada masa verifikasi)

B. SYARAT CALON

1. B A K A L CALON BUPATI K O L A K A UTARA :

NO J E N I S DOKUMEN

HASIL PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN _KETERANGAN

NO J E N I S DOKUMEN

ADA TIDAK ADA

KETERANGAN 1 Model B B . l KWK AQA 2 Model BB.2 KWK

A\>A

3 Model BB.3 KWK 3 Model BB.3 KWK

4 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU _{Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas}

Kabupaten / Kota. •

5 Surat keterangan tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang _{telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi}

tempat tinggal calon

ADA

6

Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan [culpa leuis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pemah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik

(Kealpaan Ringan/alasan Politik*)

7 Bagi Bakal Ctdon dengan status terpidana yang tidak menjalani pid£ina dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar

lokal atau nasional

b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidsina dalam penjara

8 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak

NO J E N I S DOKUHBN

HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN

NO J E N I S DOKUHBN

ADA TIDAK ADA nJ!( 1 EKAJn uAIf

9 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana _{penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran} dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:

a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan j u j u r pada surat kabar

lokal atau nasional • —

b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari KepoUsian sesuai tingkatannya.

c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pei iiiasyarakatan

d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas

e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap

10 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal

Calon yang menyatakan bahwa:

a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkaji putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap

A P A

b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara

badan h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara

A P A

11 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pemah/tidak

pemah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya

At>A

12 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi

Pemberantasan Korupsi

A D A

13 _{telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang} Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang

wilayah hukumnya meliputi tempat t i n ^ a l calon

A P A

14 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang

bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak:

a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon

NO J E N I S DOKUBAEN

HASIL PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN _KETERANGAN

NO J E N I S DOKUBAEN

ADA TIDAK ADA

b. Tanda terima penyampaian Surat PemberitahuEui Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) ttihun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak

c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak

A-DA

15 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat _{Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau}

IDenjabat Walikota '

16 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

A D A

17 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajgu" (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi

yang berwencmg

ADA

18 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka

Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon

ADA

19 Daftar nama Tim Kampanye tingkat kabupaten dan/atau kecamatan

A p A

20 Foto Terbaru

a. Pas Foto Berwama ukur8m 4x6 cm sebanyak 4 lembar

_{A P A}

b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar

A P A

c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembcir

A P A

d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c

A D A

Keterangan :

2. B A K A L C A L O N W A K I L BUPATI K O L A K A UTARA

NO J E N I S DOKUBfEN

HASIL P E

KBLENOKA] PAN DOKUMEN BSERIKSAAN _KETERANGAN

NO J E N I S DOKUBfEN

ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 Model BB. 1 KWK

_AP/V

2 Model BB.2 KWK 3 Model BB.3 KWK

4 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU _{Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas} KabupatenVKota.

5 Surat keterangan tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah _{berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal}

calon

ADA

6 Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan {culpa lems) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pemah dipidana penjara karena kealpaan ringan {culpa leuis) atau alasan politik

(KefUpaan Ringan/alasan Pohtik*) 7 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara:

a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional

b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana daltmi penjara

8 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual

terhadap anak

•

9 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi _{belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan} terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:

NO J E N I S DOKUMEN HASIL PI KELENOKil ADA EMRRncSAAN l P A N DOKUMEN

TIDAK ADA KETERANGAN

a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional

b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya.

c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang

bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas

e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

-10 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang

menyatakan bahwa: "

a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai

kekuatan hukum tetap

A P A

b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan

hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara

_AVa

11 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pemah/tidak pemah

melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya

At>/N

12 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyclen^ara negara dari Komisi

Pemberantasan Korupsi

A t > A

13 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan t i n ^ yang wilayah

hukumnya meliputi tempat tinggal calon

A P A

14 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan

terdaftar sebagai wajib pajak:

a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon

/^t>A

b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang '

Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib

NO J E N I S DOKUMEN

HASIL PE

K E L E N O K A ^HERIKSAAN PAN DOKUMEN _KETERANGAN

NO J E N I S DOKUMEN

ADA _{TIDAK ADA}

c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak

A D A

15 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota

bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 16 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

A D A

17 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

A D A

18 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon

19 Daftar nama Tim Kampanye tingkat kabupaten dan/atau kecamatan

_{A D A}

20 Foto Terbaru

a. Pas Foto Berwama ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar

At)A

b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar

A D A

c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar

A D A

d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c

_{A D A}

Keterangan :

*) Pilih salah satu

Lasusua, September 2016

t^in Pasangan Ca Yang Menyerahkan ^l^fMi^S. Pasangan Calon*}

Yang Menerlma tua Pokja Pencalonan