1. Identitas Calon Bupati Dompu ;
: H. ABUBAKAR AHMAD, SH
: JL. SYEH MUHAMMAD NO. 04 LING. JADO KEL. DOROTANGGA KEC. DOMPU KAB. DOMPU
: 081907410929
2. Identitas Calon Wakil Bupati Dompu ;
: KISMAN, SH
: DUSUN BARA RT/RW 002/001 DESA BARA KEC. WOJA
: 087766704703
3. Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran ;
: SELASA
: 28 JULI 2015
: 13:50 WITA
Waktu
Nomor Telp.
Nama
Alamat
Nomor Telp.
Hari
Tanggal
LAMPIRAN MODEL TT.1-KWKLAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN
PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI DOMPU
TAHUN 2015
Nama
Alamat
(Nomor 4 diisi apabila Pasangan Calon diusul oleh Partai Politik / Gabungan Partai Politik) 4. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik*) Pengusul :
PARTAI POLITIK ALAMAT KANTOR PIMPINAN
NOMOR TELEPON KANTOR PIMPINAN
NOMOR KEPUTUSAN PIMPINAN TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN TINGKAT
PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN
TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN TINGKAT
PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN
NOMOR KEPUTUSAN PIMPINAN TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN PASANGAN
CALON
TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN PASANGAN
CALON
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN (PPP) MUKTAMAR SURABAYA
JL. SUTOMO NO. 8 KEL.
POTU KEC. DOMPU 087866777599 044/SK/DPW/S/X/2014 31 OKTOBER 2014 0197/SK/DPP/D/VII/2015 13 JULI 2015
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN (PPP) MUKTAMAR JAKARTA
JL. KAKATUA NO. 20 LING.
BALI BUNGA KEC. WOJA 081918070009 558-A/SK/DPP/C/VII/2015 24 JULI 2015 445/KPTS/DPP/VII/2015 13 JULI 2015
PARTAI BULAN BINTANG (PBB) JL. UDANG NO. 2 BALI I 087866743017 SK.PP/1613/2015 04 FEBRUARI 2015 SK.PP/0125/2015 26 JULI 2015 PARTAI GOLONGAN KARYA (GOLKAR) MUNAS
BALI
JL. BERINGIN NO. 4
DOMPU 087766927532 KEP-99/DPD/GOLKAR-NTB/IV/2015 15 APRIL 2015 R-285/GOLKAR/VII/2015 27 JULI 2015 PARTAI GOLONGAN KARYA (GOLKAR) MUNAS
JAKARTA
JL. LINTAS LAKEY
KAREKE DOMPU 081339643362 KEP-729/DPP/GOLKAR/VII/2015 23 JULI 2015 KEP-1936/DPP/GOLKAR/VII/2015 27 JULI 2015 A. SYARAT PENCALONAN
ADA TIDAK MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT Model B KWK – Parpol ADA
Model B.1 KWK – Parpol ADA Model B.2 KWK – Parpol ADA Model B.3 KWK – Parpol ADA Model B.4 KWK – Parpol ADA Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai
Politik sesuai tingkatannya ADA 4 5 6 1 2 3 5
NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN
CALON DARI PARTAI POLITIK No.
1 2 3 4
ADA TIDAK MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT Model BA.5 KWK – Perseorangan
Model B KWK – Perseorangan Model B.1 KWK – Perorangan Model B.2 KWK – Perorangan Model B.4 KWK - Perorangan B. SYARAT CALON
CALON BUPATI DOMPU
ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA e. Surat Tanda Terima Penyerahan LHKPN dari KPK
f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi Pidana Penjara, tidak sedang dicabut Hak Pilihnya, dan tidak sedang memiliki Tanggungan Utang)
d. SKCK
a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani **) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba **) 3 Fotokopy Ijazah
4 Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : 1 Model BB.1 KWK
2 Model BB.2 KWK 5
NO. JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN
2 3 4
NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN
CALON DARI PERSEORANGAN 1
ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA ADA TIDAK ADA 12
Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusan Pemberhentian dari Pejabat berwenang b. Surat Keterangan bahwa Pengunduran Diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang c. Surat Keputusan Pemberhentian yang diserahkan paling lambat 1 hari sebelum Penetapan Pasangan Calon
11 Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain : a. Fotokopy Surat Pengunduran Diri
a. Surat Pemberitahuan Pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan 9 Pas Photto
10 Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD :
7 Rekening Khusus Dana Kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) Bank 8 Fotocopy KTP
5 Naskah Visi, Misi dan Program
6 Daftar Nama Tim Kampanye Tingkat Kabupaten, Tingkat Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan
NO. JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN
g. Fotocopy NPWP, Tanda Terima Penyampaian SPTPP, dan Tanda Bukti tidak mempunyai Tunggakan Pajak dari KPP
ADA TIDAK ADA
2. CALON WAKIL BUPATI DOMPU
ADA TIDAK ADA ADA
ADA ADA
a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani **) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba **) 3 Fotokopy Ijazah
4 Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : 1 Model BB.1 KWK
2 Model BB.2 KWK *) pilih salah Satu
**) Dokumen akan diserahkan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk oleh KPU Kabupaten Dompu dan hasilnya adalah berupa Memenuhi Syarat (MS) atau TidakMemenuhi Syarat (TMS)
NO. JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN
a. Melampirkan Bukti Pengumuman sebagai Mantan Narapidana yang dimuat pada Surat Kabar Lokal/Nasional dan Surat Keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai Pelaku Kejahatan yang berulang ; ATAU
b. Surat Keterangan dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani Pidana Penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya Jadwal Pendaftaran
b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa 14 Apabila Calon adalah Mantan Narapidana :
13 Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat Desa*), melampirkan Tanda Terima Surat Pemberitahuan Pencalonan yang telah disampaikan kepada : a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa;
ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA TIDAK ADA
b. Surat Keterangan bahwa Pengunduran Diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang 11 Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati,
Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain : a. Fotokopy Surat Pengunduran Diri
a. Surat Pemberitahuan Pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan 9 Pas Photto
10 Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD :
7 Rekening Khusus Dana Kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) Bank 8 Fotocopy KTP
5 Naskah Visi, Misi dan Program
6 Daftar Nama Tim Kampanye Tingkat Kabupaten, Tingkat Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan
f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga
g. Fotocopy NPWP, Tanda Terima Penyampaian SPTPP, dan Tanda Bukti tidak mempunyai Tunggakan Pajak dari KPP
d. SKCK
e. Surat Tanda Terima Penyerahan LHKPN dari KPK
NO. JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi Pidana Penjara, tidak sedang dicabut Hak Pilihnya, dan tidak sedang memiliki Tanggungan Utang)
ADA TIDAK ADA
KET. TAMBAHAN
- SURAT PERNYATAAN NAMA ATAU ALIAS ATAS NAMA KISMAN, SH (CALON WAKIL BUPATI)
DOMPU, 28 JULI 2015 KETUA POKJA
Drs. ARIFUDDIN *) pilih salah Satu
**) Dokumen akan diserahkan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk oleh KPU Kabupaten Dompu dan hasilnya adalah berupa Memenuhi Syarat (MS) atau TidakMemenuhi Syarat (TMS) a. Melampirkan Bukti Pengumuman sebagai Mantan Narapidana yang dimuat
pada Surat Kabar Lokal/Nasional dan Surat Keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai Pelaku Kejahatan yang berulang ; ATAU
b. Surat Keterangan dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani Pidana Penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya Jadwal Pendaftaran
b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa 14 Apabila Calon adalah Mantan Narapidana :
13 Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat Desa*), melampirkan Tanda Terima Surat Pemberitahuan Pencalonan yang telah disampaikan kepada : a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa;
c. Surat Keputusan Pemberhentian yang diserahkan paling lambat 1 hari sebelum Penetapan Pasangan Calon
12
Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusan Pemberhentian dari Pejabat berwenang
