CONTOH : TANDA BUKTI PEMBAYARAN KARCIS ANGKUTAN ANTAR KOTA ANTAR PROPINSI

(1)

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN

Nomor : KM 35 Tahun 2003

Tanggal : 20 Agustus 2003

CONTOH :

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

KARCIS ANGKUTAN ANTAR KOTA ANTAR PROPINSI

Nomor Karcis : NAMA PERUSAHAAN ANGKUTAN

Alamat

Nomor telpon : :

Alamat Perwakilan & Nomor Telpon : Trayek :

− JAKARTA – SEMARANG – SURABAYA

− Tarif : Rp. ……… Tata Tertib Angkutan :

− Penumpang yang tidak memiliki karcis yang sah dan tidak melunasi pemba-yaran ongkos angkutan, awak kenda-raan berhak untuk mengeluarkan penumpang tersebut dari kendaraan sesuai Pasal 43 UU LLAJ No.14 Tahun 1992. Nama penumpang Alamat Asal / Tujuan Tanggal keberangkatan Nomor Kendaraan : ……… : ……… ……… : ……… : ……… : ………

− Barang milik penumpang yang ada pada kendaraan dengan sepengetahu-an awak kendarasepengetahu-an dsepengetahu-an penempatsepengetahu-an- penempatan-nya diatur oleh awak kendaraan, bila terjadi kerusakan atau kehilangan menjadi tanggung jawab perusahaan.

BUS No. Urut : ………… No. Kursi : …………

− Penumpang harus mematuhi ketentu-an dalam bus oleh awak kendaraketentu-an untuk menjaga ketertiban, kelancaran dan keamanan perjalanan.

− Penumpang berhak menegur awak kendaraan apabila dalam menjalankan kendaraannya mengancam keselama-tan penumpang atau pengguna jasa angkutan lainnya.

MENTERI PERHUBUNGAN

ttd

AGUM GUMELAR, M.Sc.

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Hukum dan KSLN

KALALO NUGROHO

NIP. 120 105 102

(2)

LAMPIRAN V KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN

Nomor : KM 35 Tahun 2003

Tanggal : 20 Agustus 2003

CONTOH :

BENTUK EVALUASI KINERJA

PERUSAHAAN ANGKUTAN

1. Formulir Pemeriksaan Kelengkapan Administratif dan Kondisi Fisik Perusahaan (PU-01).

FORM PU-01 Nama Perusahaan : Nama Pemeriksa :

Nomor Induk Perusahaan : NIP Pemeriksa : Alamat Perusahaan : Tanggal Pemeriksaan : Nama Pimpinan :

NO A S P E K HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN

A. ADMINISTRATIF :

1. Izin Usaha Angkutan Nomor SK : Masa berlaku :

Pejabat yg menerbitkan : 2. Izin Trayek / Operasi

Angkutan Nomor SK : Masa berlaku :

Pejabat yg menerbitkan : Jumlah kend yg diizinkan : B. PRASARANA :

1. Kantor Luas (m2) : Kondisi :

Fasilitas / peralatan yg tersedia, jumlah dan kondisinya :

2. Pool kendaraan Luas (m2) : Kondisi :

3. Bengkel kendaraan Luas (m2) : Kondisi :

C. SUMBER DAYA MANUSIA :

1. Bagian administratif Jumlah (org) : Pengalaman : Pendidikan : 2. Bagian teknik Jumlah (org) :

Pengalaman : Pendidikan : 3. Bagian operasional Jumlah (org) :

Pengalaman : Pendidikan :

(3)

NO A S P E K HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN

4. Awak kendaraan Jumlah pengemudi (org) : Pengalaman :

Pendidikan :

Jumlah pembantu pengemudi / kondektur (org) : Pengalaman :

Pendidikan : 5. Sistim rekrutmen pegawai

dan awak kendaraan D. KESELAMATAN :

1. Pelatihan manajemen

perusahaan Nama pelatihan : Tanggal pelatihan : Penyelenggara pelatihan : Jumlah pegawai yg diikutkan : 2. Pelatihan pengemudi

angkutan Nama pelatihan : Tanggal pelatihan : Penyelenggara pelatihan : Jumlah pegawai yg diikutkan : 3. Kecelakaan lalu lintas Jumlah kejadian kecelakaan : Tanggal kejadian kecelakaan : Jumlah korban (MD, LB, LR) : Jumlah kerugian materiil :

Pimpinan Perusahaan,

(……… )

Pemeriksa,

(……… ) NIP.

(4)

2. Formulir Pemeriksaan Kelengkapan Administratif dan Kondisi Fisik Kendaraan (PU-02).

Nomor Induk Perusahaan : NIP Pemeriksa : Trayek : Tanggal Pemeriksaan : Kode Trayek : Lembar ………. dari ………. NO NOMOR KENDARAAN NOMOR UJI MERK

KENDARAAN TAHUN KAPASITAS

NOMOR KARTU PENGAWASAN HABIS MASA BERLAKU KETERANGAN Pimpinan Perusahaan, (……… ) Pemeriksa, (……… ) NIP.

(5)

3. Formulir Pemeriksaan Kelengkapan Administratif dan Kondisi Fisik Awak Kendaraan (PU-03).

Nomor Induk Perusahaan : NIP Pemeriksa : Jumlah Pengemudi : Tanggal Pemeriksaan : Jumlah Pembantu Pengemudi :

Lembar ………. dari ………. JUMLAH PELANGGARAN NO N A M A (Pengemudi / STATUS Pembantu) JENIS SIM PENGALAMAN SBG. AWAK KENDARAAN

(Tahun) LALU LINTAS PERUSAHAAN

KETERANGAN Pimpinan Perusahaan, (……… ) Pemeriksa, (……… ) NIP.

MENTERI PERHUBUNGAN

ttd

AGUM GUMELAR, M.Sc.

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Hukum dan KSLN

KALALO NUGROHO

NIP. 120 105 102

(6)

LAMPIRAN VI KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN

Nomor : KM 35 Tahun 2003

Tanggal : 20 Agustus 2003

CONTOH 1 :

PERINGATAN PELANGGARAN IZIN TRAYEK / OPERASI ANGKUTAN

*)

Nomor : ……… ……….., ……….

Lampiran : ………

Perihal : Peringatan atas Pelanggaran Kepada : Izin Trayek / Operasi Angkutan *)

Yth. Pimpinan Perusahaan ………. ………

di-

(sesuai domisili perusahaan)

1. Berdasarkan laporan yang disampaikan oleh Dinas Perhubungan / LLAJ Propinsi / Kabupaten / Kota ……….. dengan surat nomor ……… tanggal ……….. tentang pelanggaran yang dilakukan oleh perusahaan Saudara dalam pengoperasian armada untuk pelayanan orang berupa :

a. Jenis Pelanggaran : b. Tanggal : c. Nomor Kendaraaan : d. Akibat pelanggaran :

2. Berdasarkan pelanggaran butir 1 tersebut diatas, dalam rangka tertib administrasi dengan ini kami berikan sanksi administratif berupa peringatan Pertama / Kedua / Ketiga *) agar Saudara tidak melakukan perbuatan serupa di masa yang akan datang.

3. Demikian untuk menjadi perhatian Saudara.

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN / LLAJ PROPINSI / KABUPATEN / KOTA ……….

ttd.

( ……….. ) Tembusan Yth :

1. Menteri Perhubungan;

2. Direktur Jenderal Perhubungan Darat (sebagai laporan); 3. Sekretaris Jenderal Departemen Perhubungan;

4. Inspektur Jenderal Departemen Perhubungan;

(7)

CONTOH 2 :

PEMBEKUAN IZIN TRAYEK ANGKUTAN

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT NOMOR : ……….. TAHUN …...

TENTANG

PEMBEKUAN IZIN TRAYEK ANGKUTAN ANTAR KOTA ANTAR PROPINSI P.O. ………

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT, Menimbang : bahwa dst.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3480); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan (Lembaran

Negara Tahun 1993 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3527);

3. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor ………... Ta hun …..…….. tentang ………;

4. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor ………... Tahun …..…….. tentang ………;

5. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat Nomor …..………... tanggal …….…...…

Memperhatikan : 1. dst; 2. dst.

M E M U T U S K A N : Menetapkan :

PERTAMA : Menjatuhkan sanksi administratif kepada P.O. ....……… berupa pembekuan izin trayek terhadap sebagian / seluruh kendaraan sebagaimana tersebut pada lampiran surat Keputusan ini.

KEDUA : Masa berlaku pembekuan ini dari tanggal ……..……… sampai dengan tanggal ……..……….. KETIGA : Kepala Dinas Perhubungan Propinsi dan Kepala Dinas Perhubungan Kota / Kabupaten

sesuai domisili perusahaan angkutan, melaksanakan dan mengawasi Keputusan ini serta melaporkannya kepada Direktur Jenderal Perhubungan Darat.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : JAKARTA

Pada tanggal : ………..

A.n. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT Direktur Lalu Lintas dan Angkutan Jalan Tembusan Yth. :

1. Menteri Perhubungan; ( ...………... ) 2. Direktur Jenderal Perhubungan Darat (sebagai laporan);

3. Sekretaris Jenderal Departemen Perhubungan; 4. Inspektur Jenderal Departemen Perhubungan;

(8)

CONTOH 3 :

PENCABUTAN IZIN TRAYEK ANGKUTAN

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT NOMOR : ……… ….. TAHUN …...

TENTANG

PENCABUTAN IZIN TRAYEK ANGKUTAN ANTAR KOTA ANTAR PROPINSI P.O. ………

3. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor ……… ……... Tahun …..…….. tentang ………;

PERTAMA : Menjatuhkan sanksi administratif kepada P.O. ....……… berupa pencabutan izin trayek terhadap sebagian / seluruh kendaraan sebagaimana tersebut pada lampiran surat Keputusan ini.

KEDUA : Kepala Dinas Perhubungan Propinsi dan Kepala Dinas Perhubungan Kota / Kabupaten sesuai domisili perusahaan angkutan, melaksanakan dan mengawasi Keputusan ini serta melaporkannya kepada Direktur Jenderal Perhubungan Darat.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

(9)

CONTOH 4 :

PEMBEKUAN IZIN OPERASI ANGKUTAN

TENTANG

PEMBEKUAN IZIN OPERASI ANGKUTAN ……… P.O. ………

9. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat Nomor …..………... tanggal …….… ...…

PERTAMA : Menjatuhkan sanksi administratif kepada P.O. ....……… berupa pembekuan izin operasi terhadap sebagian / seluruh kendaraan sebagaimana tersebut pada lampiran surat Keputusan ini.

KEDUA : Masa berlaku pembekuan ini dari tanggal ……..……… sampai dengan tanggal ……..……….. KETIGA : Kepala Dinas Perhubungan Propinsi dan Kepala Dinas Perhubungan Kota / Kabupaten

sesuai domisili perusahaan angkutan, melaksanakan dan mengawasi Keputusan ini serta melaporkannya kepada Direktur Jenderal Perhubungan Darat.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

(10)

CONTOH 5 :

PENCABUTAN IZIN OPERASI ANGKUTAN

TENTANG

PENCABUTAN IZIN OPERASI ANGKUTAN PARIWISATA P.O. ………

PERTAMA : Menjatuhkan sanksi administratif kepada P.O. ....……… berupa pencabutan izin operasi terhadap sebagian / seluruh kendaraan sebagaimana tersebut pada lampiran surat Keputusan ini.

KEDUA : Kepala Dinas Perhubungan Propinsi dan Kepala Dinas Perhubungan Kota / Kabupaten sesuai domisili perusahaan angkutan, melaksanakan dan mengawasi Keputusan ini serta melaporkannya kepada Direktur Jenderal Perhubungan Darat.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

1. Menteri Perhubungan; ( ...……… …... ) 2. Direktur Jenderal Perhubungan Darat (sebagai laporan);

3. Sekretaris Jenderal Departemen Perhubungan; 4. Inspektur Jenderal Departemen Perhubungan; 5. Gubernur Propinsi ...(sesuai domisili perusahaan).

MENTERI PERHUBUNGAN

ttd

AGUM GUMELAR, M.Sc.

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Hukum dan KSLN

KALALO NUGROHO

NIP. 120 105 102

(11)

(12)

LAMPIRAN VII KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN

Nomor : KM 35 Tahun 2003

Tanggal : 20 Agustus 2003

CONTOH 1 :

LAPORAN PERIZINAN ANGKUTAN PERBATASAN

ANTAR KOTA ANTAR PROPINSI (TUGAS DEKONSENTRASI)

Nomor : ……… …… ………….., ……….

Perihal : laporan Realisasi Izin Trayek Kepada : Angkutan Perbatasan AKAP

Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Darat Cq. Direktur Lalu Lintas dan Angkutan Jalan di-

Jakarta

1. Memperhatikan surat permohonan realisasi penambahan trayek/kendaraan pada trayek perbatasan antar kota antar propinsi A..N. PO. ………No. :……….tanggal………….. yang telah dilengkapi dengan surat pertimbangan Kepala Dinas Perhubungan Propinsi ………No:……….tanggal …………perihal ……… , bersama ini kami laporkan untuk realisasi penambahan kendaraan pada trayek ………pp;……bus,….rit, dengan memperhatikan:

a. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No. ………tahun ………tentang Penetapan Kebutuhan Kendaraan Angkutan Perbat asan Antar Kota Antar Propinsi ………dan ………;

b. Realisasi penambahan kendaraan tersebut merupakan upaya perusahaan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kepada masyarakat sekaligus pengembangan usaha PO. bersangkutan;

c. ………

2. Sehubungan dengan butir 1 di atas, terlampir kami sampaikan copy SK Ijin Trayek dan Kartu Pengawasan sebanyak ……(….) lembar;

3. Demikian untuk menjadi periksa.

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN PROPINSI ……….

1. Direktur Jenderal Perhubungan Darat;

2. Kepala Dinas Perhubungan Propinsi ……….; 3. Gubernur Propinsi ………. (sesuai domisili perusahaan)

(13)

CONTOH 2

LAPORAN REKAPITULASI PERIZINAN ANGKUTAN

Nomor : ……… ……….., ……….

Perihal : laporan Rekapitulasi Izin Trayek Angkutan Kepada : AKDP/Kota/Perdesaan/Sewa/ Taksi*)

Jakarta

1. Menunjuk Keputusan Menteri Perhubungan No. ………tanggal ……… ………tentang Penyelenggaraan Angkutan Orang di Jalan dengan Kendaraan Umum, bersama ini kami sampaikan rekapitulasi perizinana angkutan antar kota dalam propinsi (AKDP)/Kota/Perdesaan/Sewa/taksi, untuk propinsi ………hinggal bulan ……….tahun 2003, s ebagaimana terlampir;

2. Demikian kami laporkan untuk menjadi periksa.

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA ……….

2. Kepala Dinas Perhubungan Propinsi ………. ; 3. Gubernur Propinsi ………. (sesuai domisili perusahaan)

(14)

Lampiran I : Rekapitulasi Angkutan

AKDP/Perdesaan/Kota

REKAPITULASI ANGKUTAN DALAM TRAYEK

BERDASARKAN TRAYEK YANG DILAYANI

Untuk Angkutan AKDP/Pedesaan/Kota

KODE

TRAYEK TRAYEK NAMA KODE PO. NAMA PO. RATA-RATA TEMPAT

DUDUK

JUMLAH

BUS/MPU RIT/HARI JUMLAH SIFAT

33…… 330123 330220 KURNIA COYO JUMLAH 55 55 55 20 15 35 60 45 105 CE CE

Keterangan: CE (cepat ekonomi),

Lampiran II : Rekapitulasi Angkutan

AKDP/Perdesaan/Kota

REKAPITULASI ANGKUTAN DALAM TRAYEK

BERDASARKAN DOMISILI PERUSAHAAN ANGKUTAN

Untuk Angkutan AKDP/Pedesaan/Kota

KODE

PO. NAMA PO. KODE TRAY EK

NAMA

TRAYEK RATA-RATA TEMPAT

DUDUK

JUMLAH

BUS/MPU RIT/HARI JUMLAH SIFAT

330123

33…….

33……. Tegal-Pekalongan-Semarang Tegal-Bumiayu-Purwokerto Jumlah Bus-rit operasi :

55 55 55 15 10 35 45 40 85 CE CE

Keterangan: CE (cepat ekonomi),

TEGAL-PEKALONGAN-BATANG-KENDAL-SEMARANG

COYO - KABUPATEN TEGAL

(15)

Lampiran III : Rekapitulasi Angkutan

Sewa/Taksi

REKAPITULASI ANGKUTAN TIDAK DALAM TRAYEK

Untuk Angkutan Sewa/Taksi

KODE PERU-SAHAAN

NAMA

PERUSAHAAN PERUSAHAAN ALAMAT PIMPINAN NAMA AKHIR MASA BERLAKU IZIN OPERASI JUM-LAH KEN- DA-RAAN JENIS KEN- DARA-AN 1708…. . 1709…. PT. SUMUR TINGGI PO. TANJUNG INDAH Jl. P. Natadirja, KM.9 Bengkulu Jl. Mayjen SUTOYO, No.9

Tanah Patah, Bengkulu

MAS’UD BATTJIK,SH H. MUCHNIZAR 09-05-2003 28-12-2003 14 20 Toyota Kijang Mits. L-300

……….,………..

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN PROPINSI/

KABUPATEN/KOTA ……….

(16)

CONTOH 3 :

LAPORAN PERIZINAN ANGKUTAN TAKSI

ANTAR KOTA ANTAR PROPINSI (TUGAS PEMBANTUAN)

Nomor : ……… ……….., ……….

Lampiran : ……… …

Perihal : laporan Realisasi Izin Operasi Kepada : Angkutan Taksi AKAP

Jakarta

1. Memperhatikan surat permohonan realisasi penambahan kendaraan taksi pada wilayah ……….. yang merupakan pelayanan antar kota antar propinsi A..N. PT. ………No. :……….tanggal………….. yang telah dilengkapi dengan surat pertimbangan Kepala Dinas Perhubungan Propinsi ………No:……….tanggal …………perihal ………, bersama ini kami lapor kan untuk realisasi penambahan kendaraan pada tersebut sejumlah ………unit, dengan memperhatikan:

a. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No. ………tahun ………tentang Penetapan Kebutuhan Kendaraan Angkutan Taksi yang melayani Antar Kota Antar Propinsi ………dan ………; b. Realisasi penambahan kendaraan tersebut merupakan upaya perusahaan untuk

meningkatkan kualitas pelayanan kepada masyarakat sekaligus pengembangan usaha PO. bersangkutan;

c. ………

2. Sehubungan dengan butir 1 di atas, terlampir kami sampaikan copy SK Ijin Operasi dan Kartu Pengawasan sebanyak ……(….) lembar;

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN

PROPINSI/KABUPATEN/KOTA ………

2. Kepala Dinas Perhubungan Propinsi ……….; 3. Gubernur Propinsi ………. (sesuai domisili perusahaan); 4. Bupati/Walikota Propinsi ………… (sesuai domisili perusahaan).

(17)

CONTOH 4

LAPORAN PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN

Nomor : ……… ……….., ……….

Perihal : laporan Hasil Pengendalian dan Kepada : Pengawasan Angkutan…………..

Jakarta

1. Dasar :

a. Keputusan Menteri Perhubungan No. ………….tahun ……..tentang Penyelenggaraan Angkutan Orang di Jalan dengan Kendaraan Umum;

b. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No. ………tahun ………tentang Penetapan Kebutuhan Kendaraan Angkutan Perbatasan Antar Kota Antar Propinsi;

c. ………… ……… d. ………

2. Sehubungan dengan butir 1 di atas, bersama ini kami laporkan temuan pelanggaran sebagai berikut: NO. TANGGAL

TEMUAN NAMA PO. PELANGGARAN JENIS PELANGGARAN KLASIFIKASI

3. Berkaitan dengan hal tersebut di atas, terlampir disampaikan Berita Acara temuan pelanggaran terhadap sejumlah kendaraan tersebut di atas;

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN / LLAJ PROPINSI / KABUPATEN / KOTA ……….

( ……….. ) Tembusan Yth. : 1. Gubernur Propinsi ………. ; 2. ………;