2016 2161 ques VIMK16 DS

(1)

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT

101. Provinsi

102. Kabupaten/Kota *)

104. Desa/Kelurahan *) 103. Kecamatan

106. Nomor Kode Sampel (NKS) 105. Nomor Blok Sensus (NBS)

BLOK II. REKAPITULASI PENCACAHAN

Jumlah Target Pencacahan **)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

PENCACAH

302. Tanggal 301. Nama Petugas

303. Tanda tangan

*) Coret yang tidak sesuai

PENGAWAS

BLOK IV. CATATAN

URAIAN

URAIAN INDUSTRI _MIKRO INDUSTRI _KECIL JUMLAH

(1) (2) (3)

(1) (2) (3) (4)

(1) (2) (3)

**) Jumlah target pencacahan harus 100%

VIMK16-DS1

TRIWULAN I:

Januari

–

Maret

R A H A S I A

BADAN PUSAT STATISTIK

DAFTAR SAMPEL PERUSAHAAN/USAHA

(2)

BLOK V. KETERANGAN INDUSTRI MIKRO DAN KECIL TERPILIH

Nama Perusahaan/Usaha

atau

Pengusaha/Pemilik Usaha

Alamat Lengkap

(

Jalan, No., RT/RW

)

Kode

2-Digit

KBLI

F

i s i k

Klasifikasi

Industri:

IM - 1

IK - 2

(3) (4) (6) (7) (8) (9)

(2)

Jumlah NUP

(5)

NUS

(1)

S e g m e n

IM =

IK = ...

...

Nomor Urut Bangunan

(3)

BLOK IV. CATATAN

……….. ………..

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT

101. Provinsi

(1) (2) (3)

BLOK II. REKAPITULASI PENCACAHAN

201. Jumlah Target Pencacahan 202. Jumlah Realisasi Pencacahan

203. Tidak Berhasil Dicacah (Jumlah rincian 203.a s.d. 203.e) a. Bukan industri dengan KBLI terpilih

b. Pindah ke luar Blok Sensus c. Tidak ditemukan

d. Sementara tidak berproduksi

URAIAN INDUSTRI JUMLAH

MIKRO

INDUSTRI KECIL

e. Tutup

(1) (2) (3) (4)

………..…

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

PENCACAH

PENGAWAS URAIAN

(1) (2) (3)

VIMK16-DS1

TRIWULAN II:

April - Juni

R A H A S I A

BADAN PUSAT STATISTIK

DAFTAR SAMPEL PERUSAHAAN/USAHA

(4)

BLOK V. KETERANGAN INDUSTRI MIKRO DAN KECIL TERPILIH

Nama Perusahaan/Usaha atau

Pengusaha/Pemilik Usaha

Alamat Lengkap

(

Jalan, No., RT/RW

)

Kode

2-Digit KBLI

Kode Klasifikasi

Industri:

Berhasil dicacah?

Ya - 1 Tidak - 2

Jika Kolom (10) = 2, Alasan Tidak Dapat

dicacah

Nomor Urut

(5)

BLOK IV. CATATAN

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT

101. Provinsi

(1) (2) (3)

……….. ………..

BLOK II. REKAPITULASI PENCACAHAN

MIKRO

e. Tutup

(1) (2) (3) (4)

………..…

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

PENCACAH

(1) (2) (3)

VIMK16-DS1

TRIWULAN III:

Juli - September

R A H A S I A

BADAN PUSAT STATISTIK

DAFTAR SAMPEL PERUSAHAAN/USAHA

(6)

BLOK V. KETERANGAN INDUSTRI MIKRO DAN KECIL TERPILIH

Alamat Lengkap

(

Jalan, No., RT/RW

)

Kode

Industri:

Ya - 1 Tidak - 2

dicacah

Nomor Urut

(7)

BLOK IV. CATATAN

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT

101. Provinsi

(1) (2) (3)

……….. ………..

BLOK II. REKAPITULASI PENCACAHAN

MIKRO

e. Tutup

(1) (2) (3) (4)

………..…

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

PENCACAH

(1) (2) (3)

VIMK16-DS1

TRIWULAN IV:

Oktober - Desember

R A H A S I A

BADAN PUSAT STATISTIK

DAFTAR SAMPEL PERUSAHAAN/USAHA

(8)

BLOK V. KETERANGAN INDUSTRI MIKRO DAN KECIL TERPILIH

Alamat Lengkap

(

Jalan, No., RT/RW

)

Kode

Industri:

Ya - 1 Tidak - 2

dicacah

Nomor Urut