BIODATA PESERTA KULIAH KERJA NYATA KEBANGSAAN 2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a :
2. NIM :
3. Tempat Tgl. Lahir :
4. Agama :
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
6. Status : Menikah/Belum Menikah *)
7. Fakultas :
8. Prodi/Bidang Ilmu : 9. SKS Yang Telah Dicapai :
10. No. Hande Phone :
11. Alamat Lengkap :
12. Alamat Orang Tua : 13. No.Telpon Orang Tua :
14. Penyakit Berat yang pernah Diderita*) :
a. Schizoprenia b. Epilepsi c. Dementia d. Drug Abuse e. Trauma Phesikis f. TBC g ……….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Kebangsaan 2014 sesuai ketentuan dan tata tertib yang berlaku
Demikian Biodata saya buat dengan sebenarnya.
………..,2014 Mahasiswa Ybs,
(………..)
*) Coret salah satu pilihan
