Lampiran 1 Surat Nomor: KP.04.01/VII.49.1/2192/2016
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN TIDAK MENUNTUT DIANGKAT SEBAGAI CPNS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :………
Tempat dan Tanggal Lahir :………
Pendidikan :………
Alamat :………
……… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Non PNS TA 2017 Kantor Kesehatan Pelabuhan Yogyakarta, saya bersedia ditempatkan dan bekerja sesuai ketentuan Unit Kerja dan tidak menuntut diangkat menjadi CPNS.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Calon Pegawai Non PNS TA 2017 Kantor Kesehatan Pelabuhan Yogyakarta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Unit Kerja apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
..., ...2016 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000,-
Lampiran 2 Surat Nomor: KP.04.01/VII.49.1/2192/2016
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap
2. Tempat Lahir / Tgl. a. Tempat Lahir b. Kabupaten / Kota c. Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
4. A g a m a
5 . Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *) 6. Alamat a. Jalan
b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi
7. Keterangan a. Tinggi (cm) b. Berat badan (Kg) c. Rambut
d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri khas g. Cacat tubuh 8. Kegemaran (Hobby)
CORET YANG TIDAK PERLU
II. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI
NO. TINGKAT PENDIDIKANNAMA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/TAHUN
IJAZAH
TEMPAT
NAMA K EPALA SEK OLAH / DIREKTUR / DEKAN /
KETUA
1 2 3 4 5 6 7
1. S.D 2. S.L.T.P 3. S.L.T.A 4. D-I 5. D-II 6. D-III/
AKADEMI I
7. D-IV 8. S.1
2. KURSUS DI DALAM DAN LUAR NEGERI
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA TGL/BL/TH S/D TGL/BL/TH IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT
KET(TH) TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. RIWAYAT JABATAN GAJI POKOK DAN RIWAYAT PEKERJAAN
NO. JABATAN GAJIPOKOK
SURATKEPUTUSAN PERATURA
NYANG DIJADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7
2. PENGALAMAN JABATAN DAN PEKERJAAN
NO. PEKERJAANJABATAN/
MULAI DAN SAMPAI
GOL RUANG
GAJI
GAJI POKO
K
SURATKEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
IV. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO. NEGARA TUJUAN
KUNJUNGAN LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
V. KETERANGAN KELUARGA
1. SUAMI/ISTRI*
NO. NAMA TEMPATLAHIR TANGGALLAHIR TANGGALMENIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
2. ANAK
NO. NAMA KELAMINJENIS TEMPATLAHIR TANGGALLAHIR PEKERJAANSEKOLAH/ KETERANGAN
3. BAPAK DAN IBU KANDUNG
NO. NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. BAPAK DAN IBU MERTUA
NO. NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. SAUDARA KANDUNG
NO. NAMA JENISKELAMIN TGL.
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
VI. KETERANGAN ORGANISASI
1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN SMA KE BAWAH
NO. NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAMORGANISASI
DALAM
THS/DTH TEMPAT
NAMAPEMIMPIN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
NO. NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAMORGANISASI
DALAM
THS/DTH TEMPAT
NAMAPEMIMPIN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. SESUDAH SELESEI PENDIDIKAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI
NO. NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAMORGANISASI
DALAM
THS/DTH TEMPAT
NAMAPEMIMPIN ORGANISASI
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO. NAMAKETERANGAN SURATKETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN KELAKUAN BAIK 2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Unit Kerja.
..., ... Yang membuat,
...
PERHATI AN :
1. Harus dit ulis dengan t angan sendiri dengan huruf cet ak dan dengan tint a hit am.
2. Jika ada yang salah harus dicoret , yang dicoret t ersebut t et ap t erbaca kemudian
yang benar dit ulis diat as at au dibawahnya dan diparaf.
