Terapi medis dan non medis ruptur perinei
Penanganan Ruptur Perineum
Penanganan ruptur perineum diantaranya dapat dilakukan dengan cara melakukan penjahitan luka lapis demi lapis, dan memperhatikan jangan sampai terjadi ruang kosong terbuka kearah vagina yang biasanya dapat dimasuki bekuan-bekuan darah yang akan menyebabkan tidak baiknya penyembuhan luka. Selain itu dapat dilakukan dengan cara memberikan antibiotik yang cukup (Moctar, 2005). Prinsip yang harus diperhatikan dalam menangani ruptur perineum adalah :
1. Bila seorang ibu bersalin mengalami perdarahan setelah anak lahir, segera memeriksa perdarahan tersebut berasal dari retensio plasenta atau plasenta lahir tidak lengkap.
2. Bila plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan pada jalan lahir, selanjutnya dilakukan penjahitan. Prinsip melakukan jahitan pada robekan perineum :
a) Reparasi mula-mula dari titik pangkal robekan sebelah dalam/proksimal ke arah luar/distal. Jahitan dilakukan lapis demi lapis, dari lapis dalam kemudian lapis luar.
b) Robekan perineum tingkat I : tidak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan aposisi luka baik, namun jika terjadi perdarahan segera dijahit dengan menggunakan benang catgut secara jelujur atau dengan cara angka delapan. c) Robekan perineum tingkat II : untuk laserasi derajat I atau II jika ditemukan robekan tidak rata atau bergerigi harus diratakan terlebih dahulu sebelum dilakukan penjahitan. Pertama otot dijahit dengan catgut kemudian selaput lendir. Vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Penjahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan. Kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur.
d) Robekan perineum tingkat III : penjahitan yang pertama pada dinding depan rektum yang robek, kemudian fasia perirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik sehingga bertemu kembali.
e) Robekan perineum tingkat IV : ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah karena robekan diklem dengan klem pean lurus, kemudian dijahit antara 2-3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat I.
Klasifikasi rupture perineum
Laserasi perineum dapat diklasifikasikan berdasarkan derajat laserasi yaitu:
2. Derajat II: termasuk otot vagina dan perineum, otot bulbokavernosus, dan otot perineum transversal serta pada beberapa kasus pada pubokoksigeus 3. Derajat III: sfingter anus dan septum rektovaginal
4. Derajat IV: meluas sampai ke mukosa rektal, sfingter anus eksternal dan internal.
Berikut ini adalah gambar derajat robekan perineum seperti yang telah diuraikan diatas.
Gambar. Robekan Perineum Derajat Kedua Sumber: Leeman et al, (2003)
Gambar . Robekan Perineum derajat keempat Sumber: Leeman et al, (2003)
Teknik penjahitan robekan perineum disesuaikan dengan derajat laserasinya. Bagi bidan tentunya harus menyesuaikan dengan wewenang bidan yang diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, pada pasal 10 ayat 3 butir (b) yaitu hanya luka jalan lahir derajat I dan II.
Prinsip penjahitan luka perineum dilakukan setelah memeriksan keadaan robekan secara keseluruhan. Jika robekan terjadi pada derajat III dan IV, segera siapkan tindakan rujukan, sebelumnya dilakukan tindakan penghentian perdarahan pada robekan tingkat jika terjadi. Untuk mendiagnosa berapa derajat robekan dan melakukan penjahitan memerlukan pencahayaan yang cukup.
Penggunaan benang jika dibandingkan antara catgut atau chromic, menggunakan benang polyglactil (vicryl) akan lebih mudah menyerap dan mengurangi nyeri perineum setelah penjahitan.
1. Perbaikan robekan perineum derajat I dan II
Dalam tulisan ini akan memuat cara penjahitan luka perineum derajat I hingga derajat IV tetapi lebih ditekankan pada derajat I dan II. Robekan derajat pertama biasanya tidak memerlukan jahitan, tetapi harus dilihat juga apakah meluas dan terus berdarah. Penggunaan anestesi diperlukan agar dapat mengurangi nyeri agar ibu bisa tenang sehingga operator dapat memperbaiki kerusakan secara maksimal. Berikut ini adalah tahapan penjahitan robekan perineum derajat I dan II.
Ibu ditempatkan dalam posisi litotomi, area bedah dibersihkan
Jika daerah apex luka sangat jauh dan tidak terlihat, maka jahitan pertama ditempatkan pada daerah yang paling distal sejauh yang bisa dilihat kemudian diikat dan ditarik agar dapat membawa luka tersebut hingga terlihat dan dapat menempatkan jahitan kembali 1 cm diatas apex. Pastikan aposisi anatomis khususnya pada sisa hymen.
Gambar. Mukosa vagina dan fascia rektovaginal Sumber: Leeman et al, (2003)
Otot pada badan perineum diidentifikasi, dapat dilihat pada gambar berikut ini.
Gambar. Penjahitan Laserasi Perineum derajat II Sumber: Leeman et al, (2003)
Gambar. Penjahitan otot bulbokavernosus dengan cara terputus Sumber: Leeman et al, (2003)
Jika robekan memisahkan fascia retrovaginal dari badan perineum, sambungkan fascia dengan dua jahitan vertikal secara terputus dengan benang vicryl, dapat dilihat pada gambar berkut ini.
Gambar 9 Penjahitan septum rektovaginal pada badan perineum Sumber: Leeman et al, (2003)16
Daerah subkutan dijahit dengan kedalaman 1 cm dengan jarak antara 1 cm untuk menutupi luka kutaneus. Jahitan kulit yang rapih ditentukan oleh aposisi subkutis yang ditempatkan dengan baik.
Gunakan benang vicryl 4-0 untuk menjahit kulit. Mulailah penjahitan pada bagian posterior dari apex kulit dengan jarak 3 mm dari tepi kulit.
2. Perbaikan robekan perineum derajat III dan IV
jahitannya tidak terlalu dalam sehingga tidak menembus saluran anal untuk mencegah fistula. Anus bagian internal berwarna putih yang mengkilap, dengan struktur fibrosa antara mukosa rektal dan sfingter anus eksternal, dapat dilihat pada gambar berikut.
Gambar. Mukosa rektal dan Spincter anus eksternal Sumber: Leeman et al, (2003)
Sfingter ditarik secara lateral, tempatkan allys klem pada ujung otot agar mudah diperbaiki.
Sfingter anus diakhiri dengan jahitan kontinyu dengan menggunakan benang vicryl 2-0.
Sfingter ani eksternal terlihat seperti berkas otot skeletal dengan kapsul fibrous. Allis klem ditempatkan pada setiap ujung spincter anus, kemudian jahitan dilakukan pada pukul 12,3,6 dan 9 dengan menggunakan benang polydiaxanone 2-0 (absorbi yang agak lambat) untuk memungkinkan kedua ujung sfingter membentuk scar secara bersamaan.
Gambar 11. Sambungan Spincter anus dari ujung ke ujung Sumber: Leeman et al, (2003)
Teknik lain adalah sambungan secara tumpang tindih pada sfingter anal eksternal. Teknik ini menjadikan lebih banyak lipatan pada perineal dan fungsi spincter yang lebih baik. Para ahli lebih banyak yang memilih teknik ini, dapat dilihat pada gambar berikut.
.
Gambar. Sambungan spincter anus secara overlapping Sumber: Leeman et al, (2003)
Anus harus dapat dimasuki satu jari setelah otot-otot sfingter dipertemukan kembali
Instroitus vagina juga harus dapat dimasuki dua jari pada akhir perbaikan Kulit disatukan dengan jahitan subkutan seperti pada perbaikan derajat
satu dan dua.
Meskipun belum banyak referensi yang memberikan informasi tentang perawatan perineum setelah perbaikan robekan karena persalinan, dibawah ini adalah perawatan perineum yang dapat dilakuan ibu antara lain:
Sitz bath dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri
Analgesia yang adekuat seperti ibuprofen dengan resep dokter
Jika ibu akan merasa nyeri yang berlebihan, sebaiknya diperiksa secepatnya karena nyeri adalah gejala yang umum dari infeksi
Diet rendah serat
Terapi laxansia diperlukan terutama bagi robekan derajat III dan IV
Antibiotik diperlukan untuk mengurangi infeksi luka jahitan, gunakan metronidazole dan antibotik dengan spectrum yang luas
Anjurkan tindakan SC untuk persalinan selanjutnya, jika persalinan pervaginam dapat menyebabkan inkontinensia anal.
Sumber :
Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994.
Leeman L, Spearman M, Rogers R. Repair of Obstetric Perineal Laceration. American Family Physician [Internet]. 2003 17 March 2014. Available from:http://www.aafp.org/afp/2003/1015/p1585.pdf.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/MENKES/PER/2010. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2010.
