BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Chronic Kidney Disease ( CKD ) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dimana kemampuan tubuh tersebut gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. Chronic Kidney Disease ( CKD ) disebabkan oleh berbagai keadaan, meliputi penyakit – penyakit yang mengenai ginjal atau pasokan darahnya misalnya glumeluropati, hipertensi, diabetes, Pada gagal ginjal kronis ( GGK ) yang sudah lanjut kadar natrium, kalium, magnesium, amino dan fosfat didalam darah semuanya akan mengalami peningkatan sementara kadar kalsium menurun. Retensi natrium dan air akan menaikan volume intravaskuler yang menyebabkan hipertensi (Berkowitz,2012).
difusi, osmosis dan ultrafiltrasi. Bagi penderita gagal ginjal kronis hemodialisa akan mencegah kematian. Namun demikian, hemodialisa tidak menyebabkan penyembuhan atau pemulihan penyakit ginjal dan tidak mampu mengimbangi hilangnya aktivitas metabolic atau endokrin yang dilaksanakan ginjal dan tampak dari ginjal serta terapinya terhadap kualitas hidup pasien ( Cahyaningsih, 2009 ). Jika kondisi ginjal sudah tidak berfungsi diatas 75% ( gagal ginjal terminal atau tahap akhir ), proses cuci darah atau hemodialisa merupakan hal yang sangat membantu penderita. Proses tersebut merupakan tindakan yang dapat dilakukan sebagai upaya memperpanjang usia penderita. Hemodialisa tidak dapat menyembuhkan penyakit gagal ginjal yang di derita pasien tetapi hemodialisa dapat meningkatkan kesejahteraan kehidupan pasien yang gagal ginjal ( Wijayakusuma, 2008 ). Pada penderita Chronic Kidney Disease gangguan pemenuhan kebutuhan cairan akan menunjukan beberapa tanda dan gejala, mayor harus ada edema, kulit tegang dan mengilap, minor yang mungkin ada asupan cairan lebih banyak daripada haluaran, sesak nafas, penambahan berat badan (carpenito, 2009). Keparahan kondisi bergantung pada tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari adalah usia pasien, manifestasi kardio vaskuler diantaranya hipertensi, gagal ginjal kongestif, edema pulmonal, perikarditis, gejala – gejala dermatalogis diantaranya gatal – gatal hebat atau proritus, serangan uremik karena pengobatan dini dan agresif, gejala gastrointestinal diantaranya anoreksia, mual, muntah dan cegukan, haus, rasa kecap logam dalam mulut, perubahan.
hemodialisa dengan anemia, 30 % pasien hemodialisa dengan edema. Berdasakan latar belakang data tersebut penulis melakukan studi kasus terhadap kasus pasien hemodialisa dengan Hipertensi di RSUP Sanglah Denpasar.
B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum
Melakukan studi kasus asuhan keperawatan dengan pasien hemodialisa dengan hipertensi di ruang Hemodialisa 3 RSUP Sanglah Denpasar.
2. Tujuan Khusus
a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada Tn.D
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn,D c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada
Tn,D
d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Tn.D e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Tn.D
C. Manfaat Penulisan 1. Bagi Penulis
Hasil studi kasus ini dapat menjadi pengalaman belajar dalam meningkatkan pengetahuan dan keterampilan penulis dalam memberikan asuhan keperawatan.
2. Bagi Institusi a. Rumah Sakit
b. Pendidikan
BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR GAGAL GINJAL KRONIK 1. Pengertian
Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001).
Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal yaitu penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007).
CRF (Chronic Renal Failure) merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempetahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul gejala uremia yaitu retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah (Smeltzer, 2001).
Jadi kesimpulannya gagal ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible yang menyebabkan kegagalan dalam mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit.
2. Klasifikasi CKD
harapan klien datang/ merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat (stage) menggunakan terminology CCT (clearance creatinin test) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF (cronic renal failure) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF. Gagal ginjal kronik / Cronoic Renal Failure (CRF) dibagi 3 stadium :
a.Stadium I : Penurunan cadangan ginjal, Kreatinin serum dan kadar BUN normal, Asimptomatik. Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR b.Stadium II : Insufisiensi ginjal, Kadar BUN meningkat (tergantung pada
kadar protein dalam diet), Kadar kreatinin serum meningkat, Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)
Ada 3 derajat insufisiensi ginjal: 1) Ringan
40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal 2) Sedang
15% - 40% fungsi ginjal normal 3) Kondisi berat
2% - 20% fungsi ginjal normal
c.Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia, kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat, ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit, air kemih/ urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010. KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju Filtrasi Glomerolus) :
a.Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)
b.Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60 -89 mL/menit/1,73 m2)
3. Etiologi
Gagal ginjal kronik menurut (Mansjoer, 2007) terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal. Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral.
a) Infeksi, misalnya Pielonefritis kronik.
b) Penyakit peradangan, misalnya Glomerulonefritis.
c) Penyakit vaskuler hipertensif, misalnya Nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteri renalis.
d) Gangguan jaringan penyambung, seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), poli arteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif.
e) Gangguan kongenital dan herediter, misalnya Penyakit ginjal polikistik, asidosis tubuler ginjal.
f) Penyakit metabolik, seperti DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis. g) Nefropati toksik, misalnya Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale. h) Nefropati obstruktif
i) Sal. Kemih bagian atas: Kalkuli neoplasma, fibrosis, netroperitoneal.
j) Sal. Kemih bagian bawah: Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali congenital pada leher kandung kemih dan uretra.
4. Patofisiologi
80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, akan semakin berat.
a) Gangguan Klirens Ginjal
Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang sebenarnya dibersihkan oleh ginjal
Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24-jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut filtrasi glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan menurunkan dan kadar kreatinin akan meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit renal, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme (jaringan dan luka RBC), dan medikasi seperti steroid.
b) Retensi Cairan dan Ureum
menyebabkan penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk status uremik.
c) Asidosis
Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolic seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk menyekresi ammonia (NH3‾) dan mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3) . penurunan ekskresi fosfat dan asam organic lain juga terjadi
d) Anemia
Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan sesak napas.
e) Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat
f) Penyakit Tulang Uremik
Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormon.
5. Tanda dan gejala
1) Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia
Retensi toksik uremia → hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa sal.cerna, gangguan pembekuan, masa hidup eritrosit memendek, bilirubuin serum meningkat/normal, uji comb’s negative dan jumlah retikulosit normal. Defisiensi hormone eritropoetin Ginjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) → def. H eritropoetin → Depresi sumsum tulang → sumsum tulang tidak mampu bereaksi terhadap proses hemolisis/perdarahan → anemia normokrom normositer.
2) Kelainan Saluran cerna
a. Mual, muntah, hicthcup
b. dikompensasi oleh flora normal usus → ammonia (NH3) → iritasi/rangsang mukosa lambung dan usus.
c. Stomatitis uremia
d. Mukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi cairan saliva banyak mengandung urea dan kurang menjaga kebersihan mulut.
e. Pankreatitis
Berhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase. 3) Kelainan mata
5) Gatal
Terutama pada klien dgn dialisis rutin karena: a) Toksik uremia yang kurang terdialisis b) Peningkatan kadar kalium phosphor c) Alergi bahan-bahan dalam proses HD d) Kering bersisik
Karena ureum meningkat menimbulkan penimbunan kristal urea di bawah kulit. a) Kulit mudah memar
b) Kulit kering dan bersisik c) rambut tipis dan kasar
Tanpa memandang penyebabnya terdapat rangkaian perubahan fungsi ginjal yang serupa yang disebabkan oleh desstruksi nefron progresif. Rangkaian perubahan tersebut biasanya menimbulkan efek berikut pada pasien : bila GFR menurun 5-10% dari keadaan normal dan terus mendekati nol, maka pasien menderita apa yang disebut Sindrom Uremik
B. KONSEP HEMODIALISA 1. Pengertian
Dialisis merupakan proses yang menggantikan secara fungsional pada gangguan fungsi ginjal dengan membuang kelebihan cairan dan akumulasi toksin endogen atau eksogen (Doenges, 2000). Hemodialisis merupakan suatu proses terapi pengganti ginjal dengan menggunakan selaput membran semi permeabel (dialiser), yang berfungsi seperti nefron sehingga dapat mengeluarkan produk sisa metabolisme dan mengoreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien gagal ginjal (Black & Hawks, 2006; Ignatavicius & Workman, 2006). Sedangkan menurut Baradero (2008), hemodialisis adalah pengalihan darah pasien dari tubuhnya melalui dialiser yang terjadi secara difusi dan ultrafiltrasi yang kemudian darah kembali lagi ke dalam tubuh pasien.Bagi pasien dengan penyakit ginjal kronik, hemodialisis merupakan salah satu terapi yang mampu memperpanjang kehidupan (Smeltzer et al, 2008).
2. Epidemiologi
Menurut data Dinas Kesehatan Provinsi Bali, pada bulan Januari sampai Desember tahun 2011, didapatkan jumlah penderita penyakit ginjal kronik yang tercatat dari Rumah Sakit Umum Pemerintah dan Daerah berjumlah 1171 rawat inap dan laporan pada bulan Januari sampai Desember tahun 2011 jumlah pasien yang mengalami rawat jalan adalah 661. Peningkatan kasus baru hemodialisa sebesar 33% pertahun. Diperkirakan telah lebih dari 100.000 pasien yang akhir-akhir ini menjalani dialisis. ). Sementara di RSUP H. Adam Malik Medan didapatkan total pasien HD pada Februari 2013 sebanyak 197 pasien dengan jumlah tindakan hemodialisis sebanyak 1.081 (Maruli, 2013).
3. Tujuan Hemodialisa
a. Meningkatkan kualitas hidup pasien menderita penurunan fungsi ginjal. b. Mempertahankan atau mengembalikan sistem buffer (asam basa) tubuh.
c. Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan lain.
4. Indikasi Hemodialisa
Indikasi dilakukannya hemodialisa secara umum, diantaranya yaitu: (Brunner & Suddarth, 2008)
a. Gagal ginjal akut
b. Gagal ginjal kronik, bila laju filtrasi gromelurus kurang dari 5 ml/menit c. Kalium serum lebih dari 6 mEq/l
d. Ureum lebih dari 200 mg/dl e. pH darah kurang dari 7,1
f. Anuria berkepanjangan, lebih dari 5 hari g. Intoksikasi obat dan zat kimia
h. Sindrom hepatorenal
Menurut Daugirdas, Blake & Ing (2007), indikasi hemodialisis dibedakan menjadi 2 yaitu: hemodialisis emergency atau hemodialisis segera dan hemodialisis kronik. Keadaan akut tindakan dialisis dilakukan pada keadaan kegawatan ginjal dengan keadaan klinis uremik berat, overhidrasi, oliguria (produksi urine <200 ml/12 jam), anuria (produksi urine <50 ml/12 jam), hiperkalemia (terutama jika terjadi perubahan EKG, biasanya K >6,5 mmol/I), asidosis berat (PH <7,1 atau bikarbonat <12 meq/I), uremia (BUN >150 mg/dL), ensefalopati uremikum, neuropati/miopati uremikum, perikarditis uremikum, disnatremia berat (Na>160 atau <115 mmol/I), hipertermia dan keracunan akut (alkohol, obat-obatan) yang bisa melewati membran dialisis.
atau hilangnya massa otot; 4) hipertensi yang sulit dikontrol dan adanya kelebihan cairan dan 5) komplikasi metabolik yang refrakter
5. Kontraindikasi Hemodialisa
a. Tidak mungkin didapatkan akses vaskuler pada hemodialisa. b.Akses vaskuler sulit.
c. Hipotensi yang tidak responsif terhadap presor, penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organic (Pernefri, 2006)
6. Proses Hemodialisa Komponen Hemodialisa a. Dializer
Dializer atau ginjal buatan terdiri dari membran semi permeabel yang memisahkan kompartemen darah dan dialisat. Dializer merupakan kunci utama dalam proses hemodialisa. Dializer berbentuk silinder dengan panjang rata-rata 30 cm dan diameter 7 cm dan di dalamnya terdapat ribuan filter yang sangat kecil. Dializer terdiri dari 2 kompartemen masing-masing untuk cairan dialysate dan darah. Kedua kompartemen tersebut dipisahkan oleh membran semipermiabel yang mencegah cairan dialisat dan darah bercampur jadi satu. b. Water Treatment
Air dalam tindakan hemodialisa dipakai sebagai pencampur dialisat pekat (diasol). Air ini dapat berasal dari berbagai sumber, seperti air PAM dan air sumur, yang harus dimurnikan terlebih dahulu dengan cara “water treatment” sehingga memenuhi standar AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrument). Jumlah air yang dibutuhkan untuk satu sesi hemodialisis seorang pasien adalah sekitar 120 Liter.
c. Larutan Dialisat
1. Konsentrasi Bicarbonate
Dialisat bikarbonat terdiri dari 2 komponen konsentrat yaitu larutan asam dan larutan bikarbonat. Larutan bikarbonat sangat mudah terkontaminasi mikroba karena konsentratnya merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri. Konsentrasi bikarbonat yang tinggi dapat menyebabkan terjadinya hipoksemia dan alkalosis metabolik yang akut. Kandungan dialisat bikarbonat yaitu natrium: 140, 0 mmol/liter, kalium: 2,0 mmol/liter, kalsium: 1,3 mmol/liter, magnesium: 0,2 mmol/liter, Cloride: 110,0 mm0l/liter, acetat: 3,0 mmol/liter, bicarbonate: 32,0 mmol/liter.
Tabel 1. Konsentrasi substansi dalam darah dan dialisat
Darah Substansi Dialisat
133 – 144 Natrium (mmol/L) 132 – 155
3,3 – 5,3 Kalium (mmol/L) 0 – 3,0
2,5 – 6,5 Ureum (mmol/L) 0
60 – 120 Creatinin (mmol/L) 0
2,2 – 2,6 Kalsium (mmol/L) 1,25 – 2,0
0,85 Magnesium (mmol/L) 0,25 – 0,75
4,0 – 6,6 Glukosa (g/L) 0 –10
22 – 30 Bicarbonat (mmol/L) 30 –40
d. Sistem Pemberian Dialisat
Sistem pemberian dialisat yaitu alat yang mengukur pembagian proporsi otomatis dan alat pengukur serta pemantau menjamin dengan tepat kontrol rasio konsentrat-air.
e. Mesin Hemodialisa
arteri dan monitor larutan dialisat. Larutan dialisat harus dipanaskan antara 340 -390C sebelum dialirkan kepada dializer. Sistem monitoring setiap mesin hemodialisa sangat penting untuk menjamin efektivitas proses dialisis dan keselamatan penderita.
f. Arterial-Venouse Blood Line (AVBL) 1. Arterial Blood Line (ABL)
Arterial Blood Line (ABL) adalah tubing atau line plastic yang menghubungkan darah dari tubing akses vaskular tubuh pasien menuju dialiser, disebut inlet ditandai dengan warna merah.
2. Venouse Blood Line (VBL)
Venouse Blood Line (VBL) adalah tubing atau line plastic yang menghubungkan darah dari dialiser dengan tubing akses vaskular menuju tubuh pasien disebut outlet ditandai dengan warna biru.
g. Akses Vaskuler
Tusukan vaskuler (blood access) merupakan salah satu aspek teknik untuk program hemodialisa akut maupun kronik. Tusukan vaskuler merupakan tempat keluarnya darah dari tubuh penderita menuju dializer dan selanjutnya kembali lagi ke tubuh penderita. Darah harus dapat keluar dan masuk tubuh penderita dengan kecepatan 200-400 ml/menit. Teknik-teknik akses vaskuler utama untuk hemodialisis dibedakan menjadi akses eksternal dan akses internal (Price & Wilson, 2006).
1. Akses Internal (Permanen) a) Arterio-Venous Fistula (AVF)
proksimal (garis vena) pada vena yang sudah di arterialisasi tersebut (Price & Wilson, 2006).
b) Arterio-Venous Graft (AVG)
AVG diciptakan dengan menempatkan ujung kanula dari teflon dalam arteri (biasanya arteri radialis atau tibialis posterior) dan sebuah vena yang berdekatan. Ujung-ujung kanula kemudian dihubungkan dengan selang karet silikon dan suatu sambungan teflon yang melengkapi pirau. Pada waktu dilakukan dialisis, maka selang pirau eksternal dipisahkan dan dibuat hubungan dengan dializer. Darah kemudian mengalir dari jalur arteri, melalui dializer dan kemudian kembali ke vena.
2. Akses Eksternal atau Kateter
Kateter adalah suatu pipa berlubang yang dimasukkan ke dalam vena subklavia, jugularis, atau vena femoralis yang memiliki akses langsung menuju jantung kateter ini merupakan akses vaskular sementara. Akses ini digunakan jika akses internal tidak dapat digunakan untuk pengobatan, dan pasien membutuhkan dialisis darurat.
. Prinsip Dasar Hemodialisa
Dialisis merupakan suatu proses yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika ginjal tidak mampu melaksanakan fungsi tersebut. Pada dialisis, molekul solut berdifusi lewat membran semipermeabel dengan cara mengalir dari sisi cairan yang lebih pekat (konsentrasi solut lebih tinggi) ke cairan yang lebih encer (konsentrasi solut lebih rendah). Cairan mengalir lewat membran semipermeabel dengan cara osmosis atau ultrafiltrasi (Brunner & Suddarth, 2008).
juga sangat kecil dan bergerak bebas melalui membran, tetapi kebanyakan protein plasma, bakteri, dan sel-sel darah terlalu besar untuk melewati pori-pori membran. Perbedaan konsentrasi zat pada dua kompartemen disebut gradien konsentrasi. Ada 3 prinsip dasar dalam hemodialisa yang bekerja pada saat yang sama, yaitu: (Price & Wilson, 2006)
Proses Difusi
Proses difusi adalah proses pergerakan spontan dan pasif zat terlarut. Molekul zat terlarut dari kompartemen darah akan berpindah ke dalam kompartemen dialisat setiap saat bila molekul zat terlarut dapat melewati membran semipermiabel demikian juga sebaliknya.
Ultrafiltrasi
Proses ultrafiltrasi adalah proses pergeseran zat terlarut dan pelarut secara simultan dari kompartemen darah ke dalam kompartemen dialisat melalui membran semipermiabel. Proses ultrafiltrasi ini terdiri dari ultrafiltrasi hidrostatik dan osmotik.
Ultrafiltrasi Hidrostatik
Transmembrane Pressure (TMP)
TMP adalah perbedaan tekanan antara kompartemen darah dan kompartemen dialisat melalui membran. Air dan zat terlarut di dalamnya berpindah dari darah ke dialisat melalui membran semipermiabel akibat perbedaan tekanan hidrostatik antara kompertemen darah dan kompartemen dialisat.
Koefisien Ultrafiltrasi (KUf)
Dimisalkan ada 2 larutan “A” dan “B” dipisahkan oleh membran semipermiabel, bila larutan “B” mengandung lebih banyak jumlah partikel dibanding “A”, maka konsentrasi air dilarutan “B” lebih kecil dibanding konsentrasi larutan “A”. Dengan demikian air akan berpindah dari “A” ke “B” melalui membran dan sekaligus akan membawa zat-zat terlarut didalamnya yang berukuran kecil dan permiabel terhadap membrane yang pada akhirnya konsentrasi zat terlarut pada kedua bagian menjadi sama.
Proses Osmosis
Proses osmosis merupakan proses berpindahnya air karena tenaga kimia, yaitu perbedaan osmolaritas darah dan dialisat (Lumenta), di mana terjadi perpindahan cairan dari larutan dengan osmolaritas rendah ke osmolaritas yang lebih tinggi.
Hemodialisa adalah suatu prosedur dimana darah dikeluarkan dari tubuh penderita dan beredar dalam sebuah mesin diluar tubuh yang disebut dialyzer. Prosedur ini memerlukan jalan masuk ke aliran darah. Untuk memenuhi kebutuhan ini, maka dibuat suatu hubungan buatan di antara arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan. Dua jarum berlubang besar (diameter 15 atau 16) dibutuhkan untuk mengkanulasi fistula atau tandur AV. Kateter dua lumen yang dipasang baik pada vena subklavikula, jugularis interna, atau femoralis, harus dibuka dalam kondisi aseptic.
Tetapi sel darah dan protein yang besar tidak dapat menembus pori-pori selaput buatan ini.
Gambar 1. Proses Hemodialisa
Darah yang telah dicuci lalu dikembalikan ke dalam tubuh penderita. Darah yang telah melewati dialysis kembali ke pasien melalui “venosa” atau selang postdialiser. Setelah waktu tindakan yang diresepkan, dialysis diakhiri dengan mengklem darah dari pasien, membuka selang aliran normal salin, dan membilas sirkuit untuk mengembalikan darah pasien (Brunner & Suddarth, 2008).
7. Faktor yang Mempengaruhi Hemodialisa a. Aliran darah
Secara teori seharusnya aliran darah secepat mungkin. Hal-hal yang membatasi kemungkinan tersebut antara lain: tekanan darah dan jarum yang digunakan. Terlalu besar aliran darah bisa menyebabkan syok pada penderita.
b. Luas selaput/membran yang dipaka
Luas selaput yang biasa dipakai adalah 1−1,5 cm2 tergantung dari besar badan/ berat badan pasien.
c. Aliran dialisat
Semakin cepat aliran dialisat semakin efisien proses hemodialisa, sehingga dapat menimbulkan borosnya pemakaian cairan.
d. Temperatur suhu dialisat
Temperature dialisat tidak boleh kurang dari 360C karena bisa terjadi spasme dari vena sehingga aliran darah melambat dan penderita menggigil. Temperatur dialisat tidak boleh lebih dari 420C karena bisa menyebabkan hemolisis.
8. TEKNIK DAN PROSEDUR HEMODIALISA a. Melakukan Punksi dan Kanulasi
hasil yang diharapkan. Punksi dan kanulasi terdiri dari punksi cimino dan punksi femoral.
1) Punksi Cimino a. Persiapan Alat-alat
- 1 buah bak instrumen besar, yang terdiri dari: 3 buah mangkok kecil (1 untuk tempat NaCL, 1 untuk tempat Betadine, 1 untuk Alkohol 20%), arteri klem
- 1 spuit 20 cc, 1 spuit 10 cc, 1 spuit 1 cc
- Kassa 5 lembar (secukupnya), IPS sarung tangan, lidocain 0,5 cc (bila perlu)
- Plester, masker, 1 buah gelas ukur / math can, 2 buah AV Fistula - Duk steril, perlak untuk alas tangan, plastik untuk kotoran b. Persiapan Pasien
- Timbang berat badan, observasi tanda-tanda vital dan anamnesis - Raba desiran pada cimino apakah lancer
- Tentukan daerah tusukan untuk keluarnya darah dari tubuh ke mesin - Tentukan pembuluh darah vena lain untuk masuknya darah dari mesin ke
tubuh pasien
- Beritahu pasien bahwa tindakan akan dimulai - Letakkan perlak di bawah tangan pasien - Dekatkan alat-alat yang akan digunakan c. Persiapan Perawat
- Mencuci tangan, memakai masker, buka bak instrumen steril
- Mengisi masing-masing mangkok steril dengan: Alcohol, NaCl 0,9%, dan Betadine
- Buka spuit 20 cc dan 10 cc, taruh di bak instrument, memakai sarung tangan
- Ambil spuit 1 cc, hisap lidocain 1% untuk anestesi lokal (bila digunakan) - Ambil spuit 10 cc diisi NaCl dan Heparin 1500u untuk mengisi AV
Fistula
- Jepit kassa betadine dengan arteri klem, oleskan betadine pada daerah cimino dan vena lain dengan cara memutar dari arah dalam ke luar, lalu masukkan kassa bekas ke kantong plastic
- Jepit kassa Alcohol dengan arteri klem, bersihkan daerah Cimino dan vena lain dengan cara seperti no.1
- Lakukan sampai bersih dan dikeringkan dengan kassa steril kering, masukkan kassa bekas ke kantong plastik dan arteri klem diletakkan di gelas ukur
- Pasang duk belah di bawah tangan pasien, dan separuh duk ditutupkan di tangan
e. Memulai Punksi Cimino
- Memberikan anestesi lokal pada cimino (tempat yang akan dipunksi) dengan spuit insulin 1 cc yang diisi dengan lidocain.
- Tusuk tempat cimino dengan jarak 8 – 10 cm dari anastomose - Tusuk secara intrakutan dengan diameter 0,5 cm
- Memberikan anestesi lokal pada tusukan vena lain - Bekas tusukan dipijat dengan kassa steril
f. Memasukkan Jarum AV Fistula
- Masukkan jarum AV Fistula (Outlet) pada tusukan yang telah dibuat pada saat pemberian anestesi lokal
- Setelah darah keluar aspirasi dengan spuit 10 cc dan dorong dengan NaCl 0,9% yang berisi heparin, AV Fistula diklem, spuit dilepaskan, dan ujung AV Fistula ditutup, tempat tusukan difiksasi dengan plester dan pada atas sayap fistula diberi kassa steril dan diplester
- Masukkan jarum AV Fistula (inlet) pada vena lain, jarak penusukan inlet dan outlet usahakan lebih dari 3 cm
- Jalankan blood pump perlahan-lahan sampai 20 ml/mnt kemudian pasang sensor monitor
- Program mesin hemodialisis sesuai kebutuhan pasien
- Bila aliran kurang dari 100 ml/mnt karena ada penyulit, lakukan penusukan pada daerah femoral
- Alat kotor masukkan ke dalam plastik, sedangkan alat-alat yang dapat dipakai kembali di bawa ke ruang disposal
2) Punksi Femoral
Cara Melakukan Punksi Femoral
- Obeservasi daerah femoral (lipatan), yang aka digunakan penusukan - Letakkan posisi tidur pasien terlentang dan posisi kaki yang akan ditusuk
fleksi
- Lakukan perabaan arteri untuk mencari vena femoral dengan cara menaruh 3 jari di atas pembuluh darah arteri, jari tengah di atas arteri
- Dengan jari tengah 1 cm ke arah medial untuk penusukan jarum AV Fistula
9. Melakukan Kanulasi Double Lumen Cara kerjanya:
- Observasi tanda-tanda vital
- Jelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan
- Berikan posisi tidur pasien yang nyaman, dekatkan alat ke pasien - Perawat mencuci tangan
- Buka kassa penutup catheter dan lepaskan pelan-pelan
- Perhatikan posisi catheter double lumen: apakah tertekuk?, apakah posisi catheter berubah?, apakah ada tanda-tanda meradang /nanah? Jika ada laporkan pada dokter
- Memulai desinfektan
- Tentukan posisi kateter dengan tepat dan benar
- Pangkal kateter diberi Betadine dan ditutup dengan kassa steril - Kateter difiksasi kencang
- Kateter double lumen siap disambungkan dengan arteri blood line dan venus line
- Alat-alat dirapikan, pisahkan dengan alat-alat yang terkontaminasi - Bersihkan alat-alat, perawat cuci tangan
Kt/V = - In (R-0,008t) + (4-3,5R) x (BB pre dialysis - BB post dialisis) BB post dialisis
10. Pengukuran Adekuasi Hemodialisa
Hemodialisa dinilai adekuat bila mencapai hasil sesuai dosis yang direncanakan. Adekuasi hemodialisa diukur secara kuantitatif dengan menghitung kt/V yang merupakan rasio dari bersihan urea dan waktu hemodialisa dengan volume distribusi urea dalam cairan tubuh. Konsesus Dialisis Pernefri (2006) menyatakan bahwa di Indonesia adekuasi hemodialisa dapat dicapai dengan jumlah dosis hemodialisa 10-15 jam perminggu. Pasien yang menjalani hemodialisa 3 kali/minggu diberi target Kt/V 1,2, sedangkan pasien yang menjalani hemodialisa 2 kali/minggu diberi target Kt/V 1,8. Kt/V untuk setiap pelaksanaan hemodialisa yang direkomendasikan adalah minimal 1,2 dengan target adekuasi 1,4.
Penghitungan Kt/V dapat dilakukan denga menggunakan rumus Daugirdas sebagai berikut:
Keterangan:
K : Klirens dialiser yaitu darah yang melewati membran dialiser dalam mL/menit
Ln : Logaritma natural
R : Ureum post dialisis
Ureum pre dialisis
t : Lama dialisis (jam)
11. Komplikasi Hemodialisa
Walaupun tindakan hemodialisis saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat, namun masih banyak penderita yang mengalami masalah medis saat menjalani hemodialisis. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani hemodialisis adalah gangguan hemodinamik. Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi atau penarikan cairan saat hemodialisis. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani hemodialisis regular, namun sekitar 5-15% dari pasien hemodialisis tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension (Agarwal & Weir, 2010).
a. Komplikasi Akut
Komplikasi akut hemodialisis adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi diantaranya adalah hipotensi, kram otot, mual dan muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam dan menggigil (Bieber & Himmelfarb, 2013; Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata & Setiati 2009)
Tabel 1. Komplikasi Akut Hemodialisis
Komplikasi Penyebab
Hipotensi Penarikan cairan yang berlebihan, terapi antihipertensi, infark jantung, tamponade, reaksi anafilaksis
Hipertensi Kelebihan natrium dan air, ultrafiltrasi yang tidak adekuat Reaksi Alergi Reaksi alergi, dialiser, tabung, heparin, besi, lateks
Aritmia Gangguan elektrolit, perpindahan cairan yang terlalu cepat, obat antiaritmia yang terdialisis
Kram Otot Ultrafiltrasi terlalu cepat, gangguan elektrolit Emboli Udara Udara memasuki sirkuit darah
Dialysis
disequilibirium
Masalah pada dialisat Chlorine
Hemolisis oleh karena menurunnya kolom charcoal
Kontaminasi Fluoride Gatal, gangguan gastrointestinal, sinkop, tetanus, gejala neurologi, aritmia
Kontaminasi bakteri/endotoksin
Demam, mengigil, hipotensi oleh karena kontaminasi dari dialisat maupun sirkuti air
b. Komplikasi Kronik
Komplikasi kronik yang terjadi pada pasien hemodialisis yaitu penyakit jantung, malnutrisi, hipertensi/volume excess, anemia, renal osteodystrophy, neurophaty,disfungsi reproduksi, komplikasi pada akses, gangguan perdarahan, infeksi, amyloidosis dan Acquired cystic kidney disease (Bieber & Himmelfarb, 2013).
12. Penatalaksanaan Diet pada Pasien Hemodialisa
Anjuran diet didasarkan pada frekuensi hemodialisa, sisa fungsi ginjal dan ukuran tubuh. Tujuan diet gagal ginjal dengan dialisis adalah:
a. Mencegah defisiensi gizi serta mempertahankan dan memperbaiki status gizi, agar pesien dapat melakukan aktifitas normal.
b. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Menjaga agar akumulasi produk sisa metabolisme tidak berlebihan. Adapun syarat-syarat diet dengan dialisis adalah sebagai berikut: a. Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB ideal.
b. Protein tinggi, untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan mengganti asam amino yang hilang selama dialisis, yaitu 1-1,2 g/kg BB
c. ideal/hari.
f. Natrium diberikan seseuai jumlah urin yang keluar /24 jam yaitu 1 g untuk tiap 1/2 liter urin.
g. Kalium sesuai dengan urin yang keluar /24 jam yaitu 1 g untuk tiap 1 liter urin. h. Kalsium tinggi, yaitu 1000 mg/hari. Bila perlu diberikan suplemen kalsium. i. Fosfor dibatasi, yaitu < 17 mg/kg BB ideal/hari.
j. Cairan dibatasi, yaitu jumlah urin /24 jam ditambah 500-750 ml.
k. Suplemen vitamin bila diperlukan, terutama vitamin larut air seperti B12, l. asam folat dan vitamin C.
m.Bila nafsu makan kurang, berikan suplemen enteral yang mengandung energi dan protein tinggi (Almatsier, 2008).
Diet pada dialisis bergantung pada frekuensi dialisis, sisa fungsi ginjal dan berat badan pasien. Diet untuk pasien dengan dialisis biasanya harus direncanakan perorangan. Berdasarkan berat badan, diet dialisis dibedakan menjadi 3 jenis yaitu:
a. Diet dialisis I, 60 g protein. Diberikan kepada pasien dengan berat badan ± 50 kg.
b. Diet dialisi II, 65 g protein, diberikan kepada pasien dengan berat badan ± 60 kg.
c. Diet dialisis III, 70 g protein, diberikan kepada pasien dengan berat badan ± 65 kg (Almatsier, 2008).
Adapun makanan yang tidak dianjurkan untuk dikonsumsi yaitu: a. Kacang-kacangan dan hasil olahannya seperti tempe, tahu b. Kelapa
c. Santan
d. Minyak kelapa e. Margarin f. Lemak hewan
g. Sayuran dan buah kalium tinggi
Pasien hemodialisa yang akan memulai terapi memerlukan pengajaran tentang topik-topik berikut:
a. Rasional dan tujuan terapi dialysis.
b. Hubungan antara obat-obat yang diresepkan dengan dialysis. c. Efek samping obat dan antikoagulan pasien HD.
d. Perawatan akses vaskuler; pencegahan, pendeteksian dan penatalaksanaan komplikasi yang berkaitan dengan akses vaskuler.
e. Dasar pemikiran untuk diet dan pembatasan cairan; konsekuensi akibat kegagalan dalam mematuhi pembatasan ini.
f. Pedoman pencegahan dan pendeteksian kelebihan muatan cairan.
g. Strategi untuk pendeteksian, penatalaksanaan dan pengurangan gejala pruritus, neuropati serta gejala-gejala lainnya.
h. Penatalaksanaan komplikasi dialisis yang lain dan efek samping terapi (dialisis, diet yang membatasi, obat-obatan).
i. Strategi untuk menangani dan mengurangi kecemasan serta ketergantungan pasien sendiri dan anggota keluarga mereka.
j. Pilihan lain yang tersedia buat pasien
k. Pengaturan finansial untuk dialisis, strategi untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber-sumber finasial
l. Strategi untuk mempertahankan kemandirian dan mengatasi kecemasan anggota keluarga (Cahyaningsih, 2009).
14. Keuntungan dan Kelemahan dari Hemodialisa a. Keuntungan
- Produk sampah nitrogen molekul kecil cepat dapat dibersihkan - Waktu dialisis cepat
- Dialiser akan mengeluarkan melekul dengan laju yang lebih cepat dan melakukan ultrafiltrasi dengan kecepatan tinggi hal ini di perkirakan akan memperkecil kemungkinan komplikasi dari hemodialisis misalnya emboli udara dan ultrafiltrasi yang tidak kuat atau berlebihan (hipotensi, kram otot, muntah).
- Resiko kesalahan teknik kecil
Fungsi ginjal yang tersisa cepat menurun, ketergantungan pasien dengan mesin hemodialisa, akses vaskular dapat menyebabkan infeksi dan trombosis, sering terjadi hipotensi dan kram otot, pembatasan asupan cairan dan diet lebih ketat, kadar hemoglobin lebih rendah sehingga kebutuhan akan eritropoetin lebih tinggi (Cahyaningsih, 2009).
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Meliputi: nama klien, no. RM, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, dx medis dan mula inisiasi HD
2. Keluhan Utama
Keluhan yang paling dirasakan oleh klien diantara keluhan yang dirasakan yang didapatkan secara langsung dari pasien/keluarga.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Riwayat kesehatan sekarang didapatkan mulai dari pasien mengalami keluhan sampai mencari pelayanan kesehatan sampai ,mendapatkan terapi dan harus menjalani terapi HD (pasien HD pertama).
- Kondisi atau keluhan yang di rasakan oleh pasien setelah HD sampai HD kembali (bagi pasien menjalani HD rutin).
Riwayat kesehatan dahulu di dapatkan dari pengalaman pasien mengalami kondisi yang berhubungan dengan gangguan system urinaria (misal DM, hipertensi, BPH dll)
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dapatkan dari riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang (DM, hiperensi, penyakit sistem perkemihan)
4. Pemeriksaan Fisik - Kepala: rambut rontok
- Neuro: penurunan kesadaran, nyeri (pusing), kejang karena keracunan pada SSP, kelemahan karena suplai O2 kurang, baal (mati rasa dan kram) karena rendahnya kadar Ca dan PH
- Mata: konjungtiva anemis, odema palpebra, uremic cross - Hidung: napas cuping hidung
- Mulut: stomatitis, bleeding/perdarahan, nafas bau ammonia.
- Leher: hiperparathyroid karena peningkatan reabsorbsi kalsium dari tulang,hiperkalemia, hiperkalsiuria, prembesaran vena jugularis.
- Dada: bunyi nafas tambahan (wheezing), otot bantu pernafasan, dypsnea, edema pulmo, suara paru (ronkhi)
- Abdomen: asites, gangguan peristaltik, bleeding
- Ekstremitas: CRT > 3 detik, edema, nyeri, kekakuan otot menurun
- Integumen: pruritis, kulit kering, warna kehitaman, turgor kulit jelek, bersisik dan dekubitus.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan hematologi: Hb menurun adanya anemia, eritrosit, leukosit, trombosit.
b. Pemeriksaan RFT (renal fungsi test)
Ureum ( 20-40 mg/dl)
Kreatinin ( 0,5-1,5 mg/dl)
c. Pemeriksaan LFT (liver fungsi test)
d. Pemeriksaan elektrolit: Klorida, kalium dan kalsium
e. CCT (Clearance Creatinin Test)
f. GFR kurang dari 15 ml/menit, GFR kurang dari 10 ml/menit dengan gejala uremia atau malnutrisi dan GFR kurang dari 5 ml/menit walaupun tanpa gejala dapat menjalani dialisis
g. Pemeriksaan urin
Urin rutin : Protein
Penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan, dan penurunan sintesis, karena kekurangan asam amino esensial pemeriksaan Urin: ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas, dan berat jenis.
Urin khusus: Benda keton dan analisa kristal/batu
i. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) kurang dari 15 ml/menit, LFG kurang dari 10 ml/menit dengan gejala uremia atau malnutrisi dan LFG kurang dari 5 ml/menit walaupun tanpa gejala dapat menjalani dialisis.
B. Pathway (Terlampir)
C. Diagnosa Keperawatan Hemodialisa Pre Hemodialisa (NANDA,2015)
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional akibat prosedur terapi ditandai dengan klien mengatakan merasa cemas, klien tampak gelisah dan ketakutan
Intra Hemodialisa
1. Nyeri akut berhubungan agens cedera ditandai dengan melaporkan nyeri 2. Risiko perdarahan berhubungan dengan efek samping pengobatan yaitu
penggunaan obat antikoagulan
3. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer akibat prosedur invasif akses vaskular
Post Hemodialisa
1. Resiko Gangguan Keseimbangan Cairan
2. Mual berhubungan dengan terapi penggunaan agen farmakologis yaitu cairan dialisat yang bersifat asam ditandai dengan klien mengeluh merasa mual, klien mengatakan ingin muntah, peningkatan sekresi saliva
3. Intoleransi Aktivitas
4. Gangguan Integritas kulit
38
No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Kelebihan
Setelah silakukan asuhan keperawatan selama 2 kali pertemuan diharapkan masalah kelebihan cairan teratasi dengan kritreria hasil :
NOC :
1. Electrolit and acid base balance
2. Fluid balance 3. Hydration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 jam
diharapkan keseimbangan volume cairan tercapai dengan
Kriteria Hasil:
a. Terbebas dari edema, efusi, anaskara
b. BB post HD sesuai dry weight
c. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu d. Memelihara vital sign
dalam batas normal
NIC Label: Fluid Management 1. Kaji status cairan
a. Timbang bb pre dan post hd
b. Keseimbangan masukan dan haluaran c. Turgor kulit dan edema
d. Distensi vena leher e. Monitor vital sign
2. Batasi masukan cairan pada saat priming & wash out hd
3. Lakukan hd dengan uf & tmp sesuai dg kenaikan bb hd sebelumnya
4. Identifikasi sumber masukan cairan 5. Jelaskan pada keluarga & klien rasional pembatasan cairan
6. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
NIC Label: Fluid Management
1. Pengkajian merupakan dasar untuk memperoleh data, pemantauan 7 evaluasi dari intervensi
2. Pembatasan cairan akan menetukan dry weight, haluaran urine & respon terhadap terapi.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x … jam,
NIC Label: Anxiety Reduction
1. Observasi adanya tanda – tanda
NIC Label: Anxiety Reduction
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Nyeri akut
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1 x … jam, diharapkan pasien tidak mengalami nyeri dengan kriteria hasil:
NOC Label: Pain Level a. Melaporkan nyeri berkurang b. Tidak menununjukkan mengurangi nyeri, mencari bantuan)
d. Tanda vital dalam rentang normal (TD: 110/70 mmHg,
NIC Label: Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (relaksasi napas dalam, distraksi, guided imagery)
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
NIC Label: Vital Sign Monitoring
NIC Label: Pain Management 1. Untuk mengetahui lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, faktor presipitasi nyeri.
2. Untuk mengetahui isyarat nonverbal ketidaknyamanan pasien 3. Agar pasien mengetahui informasi
tentang nyeri, penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur.
N: 80x/menit) 1. Monitor tekanan darah dan nadi pasien 1. Untuk mengetahui tekanan darah dan nadi pasien akibat nyeri yang dirasakan oleh pasien
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x … jam diharapkan pasien tidak mengalami perdarahan dengan kriteria hasil:
NOC Label: Blood Loss Severity
a. Tidak terlihat kehilangan darah
b. Tidak ada Hematuria
c. Tekanan darah sistolik dan
NIC Label: Bleeding Precaution
1. Monitor kondisi yang dapat menyebabkan perdarahan
2. Monitor jumlah dan kenampakan kehilangan darah
3. Catat hemogblobin dan hematocrit 4. Monitor statius intake dan output cairan 5. Monitor protein koagulasi (PT/PTT,
fibrinogen, jumlah platelet)
6. Monitor faktor yang mempengaruhi distribusi oksigen (PaO2, SaO2, dan hemoglobin serta kardiak output)
7. Perkirakan kemungkinan transfusi darah 8. Berikan produk darah
NIC Label: Bleeding Precaution 1. Dapat memperkirakan dan
mencegah terjadinya perdarahan 2. Memonitor jumlah darah yang
hilang dapat digunakan untuk menentukan juml cairan pengganti 3. Hb dan hematocrit merupakan
komponen penting dalam perfusi jaringan dan indicator volume cairan
4. Mengetahui adanya dehidrasi 5. Memastikan status pembekuan
darah pasien baik
6. Memastikan oksigen dapat terdistribusi ke seluruh tubuh 7. Dapat melakukan persiapan
prosuk darah
pembekuan darah (HCT)
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 5 jam
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
NIC Label: Infection Control
1. Bersihkan lingkungan setelah digunakan oleh klien.
1. Agar memudahkan pengambilan intervensi
2. Sebagai monitor adanya reaksi infeksi.
3. Untuk mengetahui
tinggi/rendahnya tingkat infeksi pada klien, sehingga memudahkan
2. Mengurangi organism pathogen masuk ke tubuh klien.
3. Mencegah terjadinya infeksi dari mikroorganisme yang ada di tangan.
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.
6. Terapkan Universal precaution.
7. Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan.
8. Anjurkan klien untuk memenuhan asupan nutrisi dan cairan adekuat.
9. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu.
NIC Label: Dialysis Access Maintenance 1. Monitor kateter exit site
2. Monitor area akses penusukan dari edema, panas, drainase, perdarahan, hematoma, dan penurunan sensasi
3. Lakukan perawatan dengan memberikan baluan steril pada area penusukan dengan CVC (central venous catheter)
membunuh bakteri.
5. Mencegah infeksi nosokomial.
6. Untuk meminimalkan
terkontaminasi mikroba atau bakteri.
7. Untuk mencegah penyebaran infeksi selama perawatan
8. Untuk mempercepat perbaikan kondisi klien
9. Untuk mengatasi penyebab infeksi 1. Mengevaluasi kondisi exit site dari
adanya tanda-tanda infeksi dan perdarahan sehingga dapat menentukan intervensi yang tepat 2. Mengevaluasi kondisi akses
penusukan dari adanya tanda-tanda infeksi dan perdarahan sehingga dapat menentukan intervensi yang tepat
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Resiko
Setelah silakukan asuhan keperawatan selama 2 kali pertemuan diharapkan masalah gangguan keseimbangan cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil NOC:
v Fluid balance
v Hydration
v Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
1. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
NIC Label : Fluid management
1. Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)
2. Monitor vital sign
3. Monitor masukan makanan / cairan selama interdialisis
4. Monitor status nutrisi
5. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
6. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
7. Atur kemungkinan tranfusi
NIC Label: Fluid management 1. Untuk mengevaluasi
2. Tidak ada tanda tanda
8. Persiapan untuk kemungkinan tranfusi
terburuk yang terjadi.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x … jam diharapkan terjadi penurunan derajat mual dan muntah, dengan kriteria hasil:
c. Tidak ada peningkatan sekresi
NIC Label: Nausea Management
1. Dorong klien untuk mempelajari strategi untuk memanajemen mual
2. Kaji frekuensi mual, durasi, tingkat keparahan, factor frekuensi, presipitasi yang menyebabkan mual.
3. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi mual (relaksasi, guide imagery, distraksi).
4. Dukung istirahat dan tidur yang adekuat untuk meringankan nausea.
NIC Label: Nausea Management 1. Membantu klien untuk melakukan
manajemen mual secara mandiri 2. Membantu dalam memberikan
intervensi yang tepat.
3. Membantu mengurangi mual secara nonfarmakologi dan tanpa efek samping.
peningkatan
Setelah silakukan asuhan keperawatan selama 2 x 5 jam pertemuan diharapkan masalah intoleransi aktivitas teratasi dengan kriteria hasil
Kriteria Hasil :
1. Berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri yang dipilih 2. Berpartisipasi dalam ↑
aktivitas dan latihan 3. Istirahat & aktivitas
seimbang/bergantian
NIC Label : Activity Intolerance 1. Observasi faktor yang menimbulkan
keletihan: Anemia,
Ketidakseimbangan cairan & elektrolit, Retensi produk sampah depresi
2. Tingkatkan kemandirian dalam aktifitas perawatan diri yang dapat ditoleransi, bantu jika keletihan terjadi
3. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat
4. Anjurkan untuk istirahat setelah dialisis
NIC Label: Activity Intolerance 1. Menyediakan informasi
tentang indikasi tingkat keletihan
2. Meningkatkan aktifitas ringan/sedang & memperbaiki harga diri
3. Mendorong latihan & aktifitas yang dapat ditoleransi & istirahat yang adekuat
4 Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x … jam diharapkan perawat dapat meminimalkan komplikasi lesi, blister, abrasi, dan ulkus)
2. Gunakan lotion sesuai indikasi 3. Kolaborasi pemberian antipruritus 4. Kolaborasi pemberian antihistamin 5. Instruksikan pada klien untuk
menghindari penggunaan sabun yang menggunakan parfum atau minyak 6. Instruksikan klien untuk menggunakan
pakaian yang dapat menyerap keringat 7. Instruksikan pasien untuk
mempertahankan kuku tetap pendek 8. Instruksikan klien untuk mengurangi
hal-hal yang dapat menyebabkan keringat berlebih.
NIC Label: Pruritus Management 1. Untuk mengevaluasi adanya
kerusakan kulit akibat garukan 2. Untuk melembabkan kulit sehingga
mengurangi gatal 3. Untuk mengurangi gatal
4. Mencegah pembentukan histamin sehingga dapat mengurangi gatal 5. Mencegah iritasi pada kulit
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
ASKEP KASUS HEMODIALISA
LAPORAN PRAKTIK PROFESI RUANG HEMODIALISA RSUP SANGLAH
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.D
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Turi No.4 Denpasar PenanggungJawab : Tn.A
Tanggal HD : 3 Mei 2018
No. RM : 01630059
Dx. Medis : CKD Stadium V
2. PENGKAJIAN
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan kunjungan ke rumah sakit
Tanggal 3 Mei 2018 klien mengatakan akan melakukan hemodialisa rutin rumah sakit sesuai dengan jadwal yang disediakan, biasanya 2 kali seminggu, pada tanggal 7 Mei 2018 klien mengatakan akan melakukan rutin di rumah sakit sesuai dengan jadwal yang disediakan, biasanya 2 kali seminggu.
b. Keluhan utama saat ini
c. Riwayat penyakit sebelumnya
klien menderita penyakit gagal ginjal kronik stadium 5 selama 5 tahun
d. Riwayat penyakit keturunan
Klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM,
3) Jenis : Single use (Fx 10 merk ) dialisat
Tanggal 7 Mei 2018\ 1) Dialisis ke : 280
2) Re – Use :
-3) Jenis : Single use ( merk Fx 10) dialisat
3. Pemeriksaan Fisik Tanggal 3 Mei 2017 1) Keadaan umum : Normal
2) Kesadaran : Sadar
3) Tekanan darah :150/80 mmHg
4) Nadi : 80 x/menit
5) Respirasi : 20 x/menit
6) Suhu : 370C
7) Konjungtiva :tidak anemis
8) Ekstremitas : ada edema
9) Akses vaskuker : AV shunt sinistra
10) Resiko jatuh : Skala morse rendah (0-7)
11)Berat badan : BBK: 68 kg, BB Pre HD : 71 kg, BB post HD :68,2 kg
12) Parameter mesin : conductivity : 14,3 mS/cm, suhu mesin 370C, dialisat
flow : 95 ml/mnt, luas membran : 1,8 m2, volume priming : 95 ml, jenis
membrane : high flux
Tanggal 7 Mei 2018 1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Sadar
3) Tekanan darah : 160/90 mmHg
4) Nadi : 78 x/menit
5) Respirasi : 20x/menit
6) Suhu : 370C
7) Konjungtiva :tidak anemis
8) Ekstremitas : ada edema
9) Akses vaskuker : AV shunt sinistra
11)Berat badan : BBK : 68 kg, BB Pre HD : 71 kg, BB post HD :68,2 kg
12)Parameter mesin : conductivity : 14,3 mS/cm, suhu mesin 370C, dialisat flow :
95 ml/mnt, luas membran : 1,8 m2, volume priming : 95 ml, jenis membrane :
high flux.
4. Waktu Dialisis Tanggal 3 Mei 2018
Jam Qb UF TD N S
I 250 668 150/80 80 37
II 250 668 160/110 84 37
III 250 668 130/80 80 37
IV 250 668 130/90 80 37
V - 3 140/90 80 37
1) Mulai : 14.20 WITA
2) UF Target : 3
Tanggal 7 Mei 2018
Jam Qb UF rate TD N S
I 250 668 160/90 78 37
III 250 668 130/80 80 37
Heparinisasi Tanggal 3 Mei 2018 a. Awal : 2000 international unit
b. Continue : 1000 international unit/jam
c. Total : 4000 international unit
Heparinisasi Tanggal 7 Mei 2018 a. Awal : 2000 international unit
b. Continue : 1000 international unit/jam
c. Total : 4000 international unit
6. DATA PENUNJANG
HCT berlebih, kerusakan massa ototr. Bila Kreatinin kurang dari 10 mg/dl berarti fungsi ginjal sisa, cukup, malnutrisi (Suwitra,hal.47)
Bila <130 mg/dl bisa berarti hemodifusi/edema.)Suwitra, hal.47)
Ferritin 677,80 30-400 Tinggi
(Suwitra,hal.47).
Untuk menentukan
pemberian Fe dan Ferritin tinggi terjadi karena inflamasi (Suwitra, hal.48)
7. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1 DS : Klien mengatakan badan terasa lemas
DO : TD : 150/80 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, klien tampak oedem pada kedua kaki, asites pada perut, Refleks hepatojungular positif, BBK: 68 kg, BB Pre :71 kg, UF Goal : 3, UF rate : 668 Td : 5 jam
DS : Klien mengatakan
Kelebihan Volume Cairan
Kerusakan ginjal .
Penurunan GFR
Gangguan fungsi ginjal berlangsung kronik
Sindrom uremia
Retensi Na
2.
3
merasa lemas.
DO : Klien terlihat lemas, TD; 140/90 mmHg, N: 80X/menit, S:370C, RR :
20x/menit, ada perdarahan saat AV dicabut.
DS
:-DO : Klien terpasang fistula dan AV shunt
sinistra
Resiko Perdarahan
Resiko Infeksi
Kelebihan volume cairan
Pemberian terapi heparin
Terapi antikoagulan
Menghambat faktor-faktor pembekuan darah
Terapi antikoagulan
Mudah terjadi perdarahan
Resiko perdarahan
Hemodialisa
Tindakan invasif saat pemasangan fistula
Adanya jalur masuk mikroorganisme
8. Diagnosa Keperawatan
1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan klien mengeluh lemas dan klien tampak oedem pada kedua kaki, asites pada perut, BB : 68 kg,BB Pre HD : 71 kg.
2) Risiko perdarahan berhubungan dengan efek samping pengobatan yaitu penggunaan obat antikoagulan ditandai dengan klien mengatakan lemas dan pusing, klien terlihat lemas, TD; 140/90 mmHg, N: 80X/menit, S:370C, RR : 20x/menit, ada perdarahan
saat AV dicabut.
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Kelebihan
Setelah silakukan asuhan keperawatan selama 2 kali pertemuan diharapkan masalah kelebihan cairan teratasi dengan kritreria hasil :
NOC :
4. Electrolit and acid base balance
5. Fluid balance 6. Hydration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 jam
diharapkan keseimbangan volume cairan tercapai dengan
Kriteria Hasil:
e. Terbebas dari edema, efusi, anaskara
f. BB post HD sesuai dry weight
g. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
NIC Label: Fluid Management 1. Kaji status cairan
a. Timbang bb pre dan post hd
b. Keseimbangan masukan dan haluaran c. Turgor kulit dan edema
d. Distensi vena leher e. Monitor vital sign
2. Batasi masukan cairan pada saat priming & wash out hd
3. Lakukan hd dengan uf & tmp sesuai dg kenaikan bb hd sebelumnya
4. Identifikasi sumber masukan cairan 5. Jelaskan pada keluarga & klien rasional pembatasan cairan
6. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
NIC Label: Fluid Management
6. Pengkajian merupakan dasar untuk memperoleh data, pemantauan 7 evaluasi dari intervensi
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
2. Risiko
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x … jam diharapkan pasien tidak mengalami perdarahan dengan kriteria hasil:
NOC Label: Blood Loss Severity
g. Tidak terlihat kehilangan darah
h. Tidak ada Hematuria
i. Tekanan darah sistolik dan
NIC Label: Bleeding Precaution
9. Monitor kondisi yang dapat menyebabkan perdarahan
10. Monitor jumlah dan kenampakan kehilangan darah
11. Catat hemogblobin dan hematocrit 12. Monitor statius intake dan output
cairan
13. Monitor protein koagulasi (PT/PTT, fibrinogen, jumlah platelet)
14. Monitor faktor yang mempengaruhi distribusi oksigen (PaO2, SaO2, dan hemoglobin serta kardiak output)
15. Perkirakan kemungkinan transfusi darah
16. Berikan produk darah
NIC Label: Bleeding Precaution 9. Dapat memperkirakan dan
mencegah terjadinya perdarahan 10. Memonitor jumlah darah yang
hilang dapat digunakan untuk menentukan juml cairan pengganti 11. Hb dan hematocrit merupakan
komponen penting dalam perfusi jaringan dan indicator volume cairan
12. Mengetahui adanya dehidrasi 13. Memastikan status pembekuan
darah pasien baik
14. Memastikan oksigen dapat terdistribusi ke seluruh tubuh 15. Dapat melakukan persiapan
prosuk darah
16. Untuk mengganti kehilangan darah
berhubungan
10. Bersihkan lingkungan setelah digunakan oleh klien. 16. Pertahankan lingkungan aseptik
selama perawatan.
17. Anjurkan klien untuk memenuhan asupan nutrisi dan cairan adekuat.
18. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu.
10. Agar bakteri dan penyakit tidak menyebar dari lingkungan dan orang lain.
11. Mengurangi organism
pathogen masuk ke tubuh klien. 12. Mencegah terjadinya infeksi
dari mikroorganisme yang ada di
terkontaminasi mikroba atau bakteri.
16. Untuk mencegah penyebaran infeksi selama perawatan
17. Untuk mempercepat perbaikan kondisi klien
18. Untuk mengatasi penyebab infeksi
NIC Label: Infection Protection
4. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
5. Monitor hitung granulosit, WBC
6. Monitor kerentanan terhadap infeksi
NIC Label: Dialysis Access Maintenance 4. Monitor kateter exit site
5. Monitor area akses penusukan dari edema, panas, drainase, perdarahan, hematoma, dan penurunan sensasi
6. Lakukan perawatan dengan memberikan baluan steril pada area penusukan dengan CVC (central venous catheter)
intervensi
5. Sebagai monitor adanya reaksi infeksi.
6. Untuk mengetahui
tinggi/rendahnya tingkat infeksi pada klien, sehingga memudahkan pengambilan intervensi
4. Mengevaluasi kondisi exit site dari adanya tanda-tanda infeksi dan perdarahan sehingga dapat menentukan intervensi yang tepat 5. Mengevaluasi kondisi akses
penusukan dari adanya tanda-tanda infeksi dan perdarahan sehingga dapat menentukan intervensi yang tepat
10.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari Tanggal
Jam Implementasi Evaluasi Hasil
3 Mei 2018
14.10 WITA
Dx.1,3
1
1
1
1. Mengkaji status cairan dengan
a. Menimbang bb pre dan post hd
b. Memonitor
keseimbangan masukan dan haluaran
c. Turgor kulit dan edema
d. Distensi vena leher
e. Memonitor vital sign
2. Membatasi masukan cairan pada
1. BBK : 68 kg, BB Pre HD : 71 kg, BB post HD : 68,2 kg, Turgor kulit < 2 detik, terdapat oedema pada abdomen, TD : 150/80mmHg, RR : 20x/menit, N: 80x/menit, S: 370C.
2. Pasien tidak makan dan minum saat priming dan wash out HD
1
1
1
saat priming & wash out hd
3. Melakukan hd dengan uf & tmp sesuai dg kenaikan bb hd sebelumnya
4. Mengidentifikasi sumber masukan cairan
5. Menjelaskan pada keluarga & klien rasional pembatasan cairan
6. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
peningkatan berat badan 2,8 kg, UF Goal : 3
4. Sumber masukan klien berasal dari minum 6 gelas air satu hari
5. Klien dan keluarga mengatakan mengerti
6. Tidak ada tanda cairan berlebih muncul
18.55 WITA
Dx.2
1. Memonitor kondisi yang dapat menyebabkan perdarahan
2. Mencatat hemogblobin dan
1,2
hematocrit
3. Monitor status intake dan output cairan
2. HGB : 9,6, HCT :32,1
3. Status intake dan output klien normal, klien mengatakan minum air 300 cc per hari dan makan 3 kali sehari dengan menu nasi,sayur dan daging.
Dx.3
1. Melakukan kanulasi dengan teknik aseptic.
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
1. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada AV shunt pada saat penusukan fistula,
2. Klien mengatakan sebelum HD sudah mencuci tangan dengan handrub.
7 Mei 2018
14.05 WITA
Dx 1 1. Mengkaji status cairan dengan
a. Menimbang bb pre dan post hd
b. Memonitor
keseimbangan masukan
dan haluaran
c. Turgor kulit dan edema
d. Distensi vena leher
e. Memonitor vital sign
2. Membatasi masukan cairan pada saat priming & wash out hd
3. Melakukan hd dengan uf & tmp sesuai dg kenaikan bb hd sebelumnya
4. Mengidentifikasi sumber masukan cairan
5. Menjelaskan pada keluarga & klien rasional pembatasan cairan
6. Kolaborasi dokter jika tanda
300 cc , cairan keluar 200 cc
2. Klien mengatakan tidak makan dan minum saat sedang HD
3. HD dilakukan dengan ultrafikasi goal 3, uf rate 668, temperature 370C, dengan kenaikan berat badan 2,8 kg.
4. Klien mengatakan minum 9 gelas air mineral
5. Klien mengatakan mengerti tentang pembatasan cairan
cairan berlebih muncul memburuk
18.09 WITA
Dx 2
1. Memberi heparin sesuai dosis 2. Melakukan HD dengan QB
Maksimal diatas 150 ml/mnt, monitor dialiser, QB, Blood line dan daerah fungsi selama HD 3. Melakukan penekanan daerah
fungsi dengan prinsip steril dan benar
4. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
5. Melakukan HD dengan prinsip steril
1. Heparin diberikan dengan dosis total 7000 international unit
2. QB ; 250, jenis dialiser : high flux, av shunt tidak ada kebocoran
3. Klien sudah dilakukan penekanan dengan prinsip steril
4. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada AV Shunt Tn.D
5. HD telah dilakukan dengan prinsip steril
Dx 3
1. Menggunakan baju, masker, dan
pelindung.
2. Menginspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 3. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan 4. Mengajarkan keluarga/klien
tentang tanda dan gejala infeksi dan melaporkan kecurigaan infeksi
AV shunt pada saat penusukan fistula,
2. Kulit membrane mukosa klien tidak tampak kemerahan
3. Klien mengatakan sebelum HD sudah mencuci tangan dengan handrub
4. Keluarga klien dan klien mengatakan mengerti tentang tanda dan gejala infeksi dan bersedia kooperatif melaorkan kecurigaan infeksi bila terjadi.
11. EVALUASI KEPERAWATAN Hari
dan Tanggal
Diagnosa Evaluasi
10 Mei 2018
Kelebihan Volume cairan
O : Kaki klien tampak edema , perut acites , BBK : 68 kg, BB Pre HD : 71,1 kg, TD :170/90 mmHg, refleks hepatojungular positif, turgor kulit elastic.
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Resiko
Perdarahan
S : KlIen mengatakan AV shuntnya tidak mengalami kebocoran setelah dicabut fistula 2 hari yang lalu
O : Tidak terdapat kebocoran pada AV shunt sinistra , tidak terdapat kemerahan pada av shunt
A : Masalah Teratasi P :
-Resiko Infeksi S : Klien mengatakan AV shuntnya tidak pernah gatal dan kemerahan
O : AV Shunt klien tidak kemerahan dan tidak bengkak, tidak ada tanda-tanda infeksi lainnya, klien mengerti cara menjaga akses av shunt dan cara mencuci tangan 6 langkah, keluarga klien mengerti tentan tanda-tanda infeksi dan pencegahannya. A : Masalah teratasi
:-BAB IV PEMBAHASAN
Pembahasan dari bab ini dimulai dari pengkajian sampai dengan pendokumentasian. Sehingga dapat diketahui adanya kesenjangan antara teori dengan pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan keperawatan dalam kasus nyata. Selain itu juga dapat diketahui adanya faktor penghambat dan pendukung dalam pelaksanaan asuhan keperawatan Tn “D” .
A. Pembahasan Pengkajian
