BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Periode Perkembangan Gigi Geligi
Terdapat empat tahap perkembangan gigi geligi manusia, yaitu periode bantalan gusi (gum pads), periode gigi desidui (primary dentition stage), periode gigi bercampur (mixed dentition stage), periode gigi permanen (permanent dentition).6,7,16,22,23
Periode pertama adalah periode bantalan gusi (gum pads) dimulai sejak lahir sampai usia sekitar 6-7 bulan dimana lengkung alveolar mempunyai konsistensi lentur dan berwarna merah muda.16,23 Karakteristik periode ini terlihat adanya peninggian dan lekukan pada membran mukosa. Lengkung rahang pada rahang atas berbentuk seperti tapal kuda dan rahang bawah berbentuk seperti U yang lebar. Pada periode ini hubungan kedua rahang pada posisi istirahat terlihat open bite anterior dengan kontak hanya pada regio molar (Gambar 1).16,22
Gambar 1. Relasi rahang atas dan rahang
nbawah pada periode bantalan gusi22
molar kedua permanen. Karakteristik yang paling penting pada periode ini yakni hubungan molar. Hubungan antero posterior dari gigi molar disebut juga terminal plane.6,16,22-24 Menentukan hubungan terminal plane pada periode gigi desidui merupakan hal yang paling baik karena erupsi gigi molar pertama permanen sangat bergantung pada kontak permukaan distal gigi molar kedua desidui pada rahang atas dan rahang bawah.23 Jumlah gigi pada periode ini adalah 20 gigi.7 Urutan erupsi gigi pada periode gigi desidui adalah sebagai berikut :16,23
Gambar 2. Urutan erupsi gigi desidui24
Periode ketiga adalah periode gigi bercampur (mixed dentition stage). Pada periode gigi bercampur terlihat gigi desidui dan gigi permanen berada dalam rongga mulut.15,22 Periode gigi bercampur ditandai dengan erupsinya gigi molar satu permanen sekitar umur 6 tahun.6 Pada umumnya erupsi ini diikuti dengan erupsinya gigi insisivus sentralis permanen mandibula dan kemudian insisivus lateralis permanen mandibula pada umur 7-8 tahun, meskipun tidak jarang bahwa gigi insisivus permanen rahang bawah dapat erupsi sebelum atau bersamaan dengan molar pertama permanen.16 Oklusi pada fase gigi bercampur bersifat sementara dan tidak statis sehingga memungkinkan terjadinya maloklusi.25
pertama permanen. Kemudian diikuti dengan insisivus sentralis, insisivus lateralis, kaninus, permolar pertama, premolar kedua, molar kedua, dan terakhir molar ketiga. Pada rahang atas premolar pertama dan premolar kedua erupsi lebih dahulu dibandingkan kaninus. Periode ini relatif lebih stabil dibandingkan dengan periode gigi bercampur.6 Angle menyatakan bahwa terdapat tiga tipe oklusi normal gigi manusia yaitu :4,6,23
a. Klas I Angle : tonjol mesiobukal gigi molar pertama permanen rahang atas beroklusi pada groove bukal gigi molar pertama permanen rahang bawah. Relasi Klas I Angle disebut neutrocclusion.
b. Klas II Angle : tonjol distobukal gigi molar pertama permanen rahang atas beroklusi pada groove bukal gigi molar pertama permanen rahang bawah. Relasi Klas II Angle disebut distocclusion.
c. Klas III Angle : tonjol mesiobukal gigi molar pertama permanen rahang atas beroklusi pada interdental antara gigi molar pertama dan molar kedua permanen mandibula. Relasi Klas III Angle disebut mesiocclusion (Gambar 3).
Gambar 3. Klasifikasi Angle: (A) Klas I; (B) Klas II; (C) Klas III6,23
Pada periode gigi bercampur, baik gigi desidui maupun gigi permanen terdapat pada lengkung gigi (Gambar 4).23,24 Oleh karena itu, kasus maloklusi sering terlihat pada periode ini. Diperlukan adanya tindakan atau perawatan interseptif ortodonsia agar mencegah maloklusi tersebut berkembang. Tindakan dan perawatan terhadap maloklusi yang dilakukan pada tahap awal atau pada masa tumbuh kembang aktif lebih menguntungkan karena masih adanya kesempatan menghilangkan faktor penyebab.11
Gambar 4. Gambaran periode gigi bercampur (setelah erupsi gigi permanen molar pertama dan insisivus)23
Periode gigi bercampur terbagi atas 3 fase, yaitu fase transisi pertama, fase inter-transisi dan fase inter-transisi kedua.22
2.2.1 Fase Transisi Pertama
Fase ini ditandai dengan erupsinya molar pertama permanen pada usia 6 tahun.17,22 Gigi ini mempunyai peranan penting dalam menentukan dan menetapkan hubungan oklusi pada masa gigi permanen nantinya. Ada tiga tipe hubungan molar permanen :4,22
diperoleh erupsi gigi molar pertama permanen cusp-to-cusp, ini merupakan keadaan yang normal pada gigi desidui dan kemudian akan terkoreksi menjadi hubungan molar Klas I Angle dengan memanfaatkan ruangan yang tersedia yaitu Leeway space. Pergeseran molar rahang bawah dari satu dataran vertikal menjadi Klas I Angle dapat terjadi dengan dua cara, yakni :6,15,16,19,22-24
• Early mesial shift dimana pada primate space (diastema yang terdapat diantara insisivus lateral dan kaninus desidui atas dan diantara kaninus desidui dan molar pertama desidui bawah) akan tertutup oleh pergerakan ke depan molar pertama permanen (Gambar 5). Perubahan ini terjadi pada awal fase gigi bercampur.22 • Late mesial shift dimana molar pertama permanen bawah hanya bergerak ke
mesial secara langsung setelah kehilangan gigi molar kedua desidui bawah; karena lebar mesiodistal dari molar kedua desidui rahang bawah lebih besar dibandingkan dengan rahang atas, tanggalnya gigi molar kedua desidui bawah tersebut menghasilkan pergerakan yang besar ke mesial pada gigi molar pertama permanen bawah (Gambar 5). Perubahan ini terjadi pada akhir fase gigi bercampur.22
(A) (B)
Gambar 5. Pergeseran molar rahang bawah: (A) Early mesial shift; (B) Late mesial shift.22
periode gigi bercampur saat mesial step adalah Klas I Angle. Jika pertumbuhan mandibula terus berlanjut, maka dapat terjadi relasi molar Klas III Angle dan jika pertumbuhan mandibula ke depan minimal, maka akan terjadi relasi molar Klas I Angle (Gambar 7).6,15,19,22,23
c. Distal step adalah keadaan dimana permukaan distal gigi molar pertama permanen rahang bawah berada lebih distal daripada molar kedua desidui rahang atas (Gambar 6). Hubungan molar ini tidak dapat terkoreksi lagi meskipun terbantu oleh Leeway space dan pertumbuhan rahang, hubungan gigi molar pertama permanen yang akan erupsi akan menghasilkan relasi Klas II Angle (Gambar 7).22,23
Gambar 7. Hubungan oklusal pada molar desidui dan molar permanen.22
2.2.2 Fase Inter-transisi
Fase ini merupakan fase yang stabil dimana hanya terjadi perubahan yang sedikit. Gigi yang terlihat pada rahang atas maupun rahang bawah pada fase ini adalah insisivus dan molar pertama permanen bersama dengan gigi kaninus dan molar desidui. Berikut ini merupakan ciri fase inter-transisi :22
a. Oklusal dan interproksimal pada gigi desidui terlihat rata dikarenakan morfologi oklusal yang menyerupai dataran.
b. Ugly duckling stage yakni keadaan dimana terdapat diastema diantara kedua gigi insisivus sentralis rahang atas yang terjadi pada usia 8-9 tahun (Gambar 8). Namun kondisi ini akan terkoreksi sendiri dimana benih gigi kaninus permanen yang erupsi ke arah labial akan mempengaruhi akar gigi insisivus lateralis permanen rahang atas dan mendorong insisivus lateralis ke mesial. Bila gigi kaninus permanen telah erupsi, insisivus lateralis akan tegak dan diastema akan tertutup.16
c. Pembentukan akar terjadi pada insisivus, kaninus dan molar yang akan erupsi dengan seiringnya peningkatan puncak prosesus alveolaris.
Gambar 8. Gambaran radiografi ugly duckling stage.22
2.2.3 Fase Transisi Kedua
Karakteristik pada fase ini ditandai dengan erupsinya gigi kaninus permanen rahang bawah dan premolar pertama rahang atas dan rahang bawah pada usia sekitar 10,5 tahun. Kemudian diikuti dengan erupsi premolar kedua rahang atas dan rahang bawah dan gigi kaninus rahang atas pada usia sekitar 11 tahun. Kombinasi lebar mesiodistal kaninus desidui dan premolar biasanya lebih kecil daripada gigi yang akan digantikan. Akibat perbedaan ukuran ini akan dijumpai kelebihan ruang yang oleh Nance disebut dengan Leeway space. Besar Leeway space pada mandibula lebih besar daripada maksila. Kelebihan ruang yang tersedia setelah pergantian molar dan kaninus desidui dimanfaatkan untuk pergeseran ke arah mesial oleh gigi molar bawah agar terjadi relasi molar Klas I Angle. Fase transisi kedua ini berakhir ketika erupsi molar kedua permanen pada usia 12 tahun.7,17,19
Urutan erupsinya gigi pada fase transisi kedua ini adalah sebagai berikut :22 1. Tanggalnya gigi molar dan kaninus desidui pada usia sekitar 10 tahun.
3. Erupsinya gigi molar kedua permanen. Ketika akan erupsi, gigi molar kedua permanen tumbuh kearah mesiolingual. Gigi molar kedua permanen ini terbentuk di palatal dan diarahkan ke oklusi yang benar dengan mekanisme Cone Funnel (cusp palatal jatuh pada fossa oklusal). Hal ini mengakibatkan panjang lengkung akan berkurang akibat gaya tekanan erupsi gigi molar kedua ke arah mesial dan kemudian crowding akan terlihat pada fase ini.
4. Pembentukan oklusi.
2.3 Leeway Space
Ukuran mesiodistal gigi kaninus dan molar desidui lebih besar dibandingkan dengan ukuran yang diperlukan untuk erupsi gigi permanen penggantinya. Perbedaan ukuran lebar mesiodistal antara gigi desidui dan permanen disebut sebagai Leeway space.7,26 Nance pada tahun 1947 melakukan penelitian dan memperoleh hasil bahwa terdapat selisih antara lebar mesiodistal gigi kaninus hingga molar desidui dan lebar mesiodistal gigi kaninus hingga premolar permanen. Selisih ini dinamakannya sebagai Leeway space (Gambar 8).6 Besar Leeway space pada rahang atas sekitar 1-1,5 mm pada setiap kuadrannya dan rahang bawah sekitar 2-2,5 mm pada setiap kuadrannnya dengan perbedaan variasi pada setiap individu.17
Ukuran Leeway space pada rahang bawah lebih besar dibandingkan dengan rahang atas. Hal ini disebabkan karena gigi molar desidui rahang bawah lebih besar dibandingkan dengan gigi molar desidui rahang atas.7 Gigi molar kedua desidui ini memiliki selisih lebar hingga 2 mm lebih besar dibandingkan dengan gigi premolar kedua permanen. Gigi molar rahang bawah biasanya bergerak lebih ke mesial dibandingkan dengan gigi molar rahang atas. Selama oklusi normal ini berlangsung, sekitar 2 mm dari Leeway space akan digunakan untuk pergerakan ke anterior oleh gigi molar permanen.17,26
perawatan ortodontik menjadi penting untuk mempertahankan ruang bagi erupsi gigi permanen nantinya.26
Gambar 9. Leeway space26
2.4 Metode Pengukuran Mesiodistal Gigi
2.4.1 Metode Moorrees
Moorrees dkk., dalam penelitiannya mengemukakan bahwa lebar mesiodistal gigi diperoleh dengan cara mengukur lingkaran terbesar diantara titik kontak interdental gigi menggunakan kaliper yang diletakkan sejajar dengan bidang oklusal gigi15,27 (Gambar 10 A).
2.4.2 Metode Mullen
Gambar 10. Cara pengukuran mesiodistal gigi menggunakan metode : (A) Moorrees; (B) Mullen.
2.5 Analisis Kebutuhan Ruang pada Masa Gigi Bercampur
Berbagai literatur mengemukakan ada tiga analisis yang dapat digunakan untuk memprediksi lebar ukuran mesiodistal gigi kaninus permanen dan premolar permanen yang belum erupsi, yakni analisis radiografi, non radiografi, dan kombinasi.9 Analisis radiografi dapat digunakan baik pada rahang atas maupun rahang bawah. Nance adalah orang yang pertama sekali menggunakan analisis radiografi untuk menganalisis perbedaan ukuran mesiodistal gigi kaninus, molar pertama, molar kedua desidui dan gigi kaninus, premolar pertama, premolar kedua yang belum erupsi.5 Melihat ukuran mesiodistal gigi dari teknik radiografi memerlukan hasil gambar tidak distorsi karena akan mempengaruhi keakuratan hasil pengukuran.29 Namun sekarang sudah ada analisis radiografi yang lebih akurat untuk memprediksi lebar gigi yang belum erupsi, yaitu dengan menggunakan cone-beam computed tomograph, dimana teknik ini menggunakan gambar tiga dimensi. Keunggulan dari radiografi tiga dimensi ini adalah dapat memprediksi dengan baik ukuran mesiodistal gigi, selain itu dapat menentukan dengan tepat dan efisien analisis oklusi pasien. Kekurangan radiografi tiga dimensi ini yaitu memerlukan operator yang berpengalaman dan harganya yang relatif mahal.1,14,19,30
Analisis non radiografi yang digunakan untuk memprediksi ukuran gigi permanen yang belum erupsi dikembangkan dari perhitungan statistik korelasi.16 Analisis persamaan regresi pertama kali digunakan oleh Ballard dan Wylie pada tahun 1947, selain itu dikembangkan pula oleh beberapa peneliti dengan teknik yang berbeda yakni Moyers pada tahun 1973 dan Tanaka-Johnston pada tahun 1974.2,14-16,19 Analisis Moyers menggunakan tabel probabilitas untuk memprediksi ukuran mesiodistal kaninus dan premolar yang akan erupsi pada maksila dan mandibula.12 Tabel ini digunakan dengan cara menjumlahkan ukuran mesiodistal dari keempat insisivus permanen mandibula, kemudian hasilnya dibandingkan dengan nilai pada tabel probabilitas.2,12,19 Analisis Tanaka-Johnston merupakan analisis yang menggunakan perhitungan praktis, oleh karena menggunakan rumus prediksi yang diperoleh dari suatu perhitungan regresi linier baik untuk mandibula maupun maksila.13 Analisis ini tidak menggunakan tabel probabiliti seperti analisis Moyers dan dianggap sangat sederhana, memiliki tingkat keakuratan yang cukup baik dengan tingkat kesalahan yang kecil.2,13,19
Analisis kombinasi / gabungan merupakan analisis yang menggabungkan antara analisis radiografi dengan teknik perhitungan pada model dalam memprediksi jumlah lebar mesiodistal gigi kaninus dan premolar yang akan erupsi.Analisis ini pertama kali dikembangkan oleh Hixon dan Oldfather pada tahun 1958.9 Analisis kombinasi merupakan analisis yang paling akurat karena melihat dari gambaran radiografi dan juga menjumlahkan keempat gigi insisivus pada cetakan model untuk memprediksi ukuran mesiodistal kaninus dan premolar permanen.9,14,19
2.5.1 Analisis Moyers
Analisis Moyers ini menggunakan keempat gigi insisivus permanen bawah yang sudah erupsi sebagai pedoman dengan pertimbangan sebagai berikut :12,19
1. Gigi permanen yang tumbuh paling awal.
2. Mudah diukur dengan tepat intra oral atau ekstra oral.
3. Ukuran tidak bervariasi apabila dibandingkan insisivus permanen atas.
maupun rahang bawah. Moyers menyatakan untuk memprediksi ukuran mesiodistal kaninus dan premolar yang belum erupsi dapat menggunakan tabel probabiliti dengan tingkat kerpercayaan 5%-95%. Namun, Moyers menyarankan penggunaan tabel probabiliti pada derajat kepercayaan 75% sebagai acuan karena tingkat tersebut dianggap aman dari maloklusi (crowded dan diastema).15
Cara penggunaan tabel probabiliti Moyers adalah sebagai berikut :12,19
1. Lebar mesiodistal keempat insisivus permanen bawah diukur dan dijumlahkan.
2. Gunakan jumlah lebar mesiodistal keempat insisivus permanen bawah untuk memprediksi jumlah lebar mesiodistal kaninus, premolar pertama, dan premolar kedua pada rahang bawah dan rahang atas dengan menggunakan tabel probabilitas pada derajat kepercayaan 75%.
3. Tentukan jumlah ruang yang tersedia pada regio kaninus-premolar dengan mengukur jarak antara distal insisivus lateral sampai mesial molar pertama permanen.
4. Bandingkan jumlah ruang yang tersedia dengan ruang yang diperkirakan.
2.5.2 Analisis Tanaka-Johnston
Analisis Tanaka-Johnston diperkenalkan pada tahun 1974 yang dikembangkan dari 506 sampel yang berasal dari keturunan Eropa Utara.13 Analisis ini merupakan pengembangan dari analisis Moyers dan tidak membutuhkan foto radiografi maupun tabel sehingga praktis digunakan. Metode Tanaka-Johnston memiliki koefisien korelasi sebesar 0,63 untuk rahang atas dan 0,65 untuk rahang bawah. Rumus analisis Tanaka-Johnston dapat dilihat pada rumus dibawah ini.13,15,19
● Perkiraan lebar mesiodistal kaninus dan premolar permanen rahang bawah dalam satu kudran :
= ∑ 𝑳𝑳𝑳𝑳𝑳𝑳𝑳𝑳𝑳𝑳𝑴𝑴𝑳𝑳𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑳𝑳𝑴𝑴𝑲𝑲𝑳𝑳𝑳𝑳𝑲𝑲𝑲𝑲𝑳𝑳𝑴𝑴𝑰𝑰𝑰𝑰𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑰𝑰𝑰𝑰𝑴𝑴𝑹𝑹𝑳𝑳𝑹𝑹𝑳𝑳𝑰𝑰𝑹𝑹𝑩𝑩𝑳𝑳𝑩𝑩𝑳𝑳𝑹𝑹
𝟐𝟐 +𝟏𝟏𝟏𝟏,𝟓𝟓𝑲𝑲𝑲𝑲
● Perkiraan lebar mesiodistal kaninus dan premolar permanen rahang atas dalam satu kudran :
= ∑ 𝑳𝑳𝑳𝑳𝑳𝑳𝑳𝑳𝑳𝑳𝑴𝑴𝑳𝑳𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑳𝑳𝑴𝑴𝑲𝑲𝑳𝑳𝑳𝑳𝑲𝑲𝑲𝑲𝑳𝑳𝑴𝑴𝑰𝑰𝑰𝑰𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑴𝑰𝑰𝑰𝑰𝑴𝑴𝑹𝑹𝑳𝑳𝑹𝑹𝑳𝑳𝑰𝑰𝑹𝑹𝑩𝑩𝑳𝑳𝑩𝑩𝑳𝑳𝑹𝑹
𝟐𝟐 +𝟏𝟏𝟏𝟏 𝑲𝑲𝑲𝑲
2.6 Faktor yang Mempengaruhi Ukuran Mesiodistal Gigi
2.6.1 Genetik
Lebar mesiodistal gigi juga dipengaruhi oleh genetik.26 Penelitian Hucal membandingkan antara 97 pasangan kembar monozigot dan dizigot ditemukan bahwa terdapat hubungan faktor genetik yang kuat pada kembar monozigot terhadap ukuran gigi dan morfologi gigi.5 Berdasarkan pengetahuan terkini, jaringan-jaringan utama yang dapat mengalami deformitas dentofasial karena pengaruh genetik antaranya termasuk gigi yang meliputi ukuran, bentuk, jumlah, mineralisasi gigi, letak erupsi, dan posisi benih gigi.21 Berdasarkan kedua penelitian ini, dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara faktor genetik dengan ukuran gigi.
2.6.2 Jenis Kelamin
2.6.3 Lingkungan
Hucal menyatakan variasi ukuran gigi merupakan pencerminan proses evolusi yang sedang berlangsung. Variasi lebar mesiodistal gigi dapat disebabkan oleh variasi ras, gender, dan lingkungan.5 Faktor lingkungan yang dimaksudkan adalah nutrisi. Nutrisi sebagai faktor pertumbuhan dapat mempengaruhi erupsi, proses kalsifikasi, bahkan bentuk dan ukuran gigi. Keterlambatan waktu erupsi gigi dapat dipengaruhi oleh faktor kekurangan nutrisi, seperti vitamin D. Ukuran gigi terkait dengan faktor lingkungan setelah kelahiran hanyalah sedikit pengaruhnya.6,31
2.6.4 RasProto-Melayu
Ras adalah sekelompok manusia yang dapat dibedakan dari kelompok lain dengan ciri-ciri jasmaniah tertentu yang diperoleh dari keturunan, sesuai dengan hukum genetika.32,33 Indonesia terdiri atas beragam suku bangsa. Suku-suku bangsa tersebut awalnya berasal dari ras Mongoloid dan Australomelanesid yang membentuk sub-ras Proto Melayu. Kelompok manusia pada gelombang pertama yang tiba di kepulauan Indonesia, dikenal sebagai ras Melayu Tua atau Proto Melayu. Kelompok Proto Melayu datang sebelum 3000 SM dari Yunan melalui Indo Tiongkok untuk mencapai Indonesia.32 Ras Proto-Melayu terdiri atas suku Batak di Sumatera Utara, Gayo, Sasak, dan Toraja di Sulawesi Barat. Ras Proto-Melayu yang menempati pulau Sumatera adalah suku Batak.15
2.7 Kerangka Teori
Perbandingan Prediksi Leeway Space dengan Menggunakan Analisis Tanaka-Johnston dan Analisis Moyers Pada Murid Sekolah Dasar
Suku Batak di Kota Medan
Deutro-Melayu Proto-Melayu
Kaukasoid Mongoloid Negroid Ras
Pra dental Desidui Bercampur Permanen
Fase Transisi Pertama
2.8 Kerangka Konsep
Keterangan :
Variabel tergantung
Variabel bebas
Variabel terkendali
Variabel tak terkendali Ukuran lebar mesiodistal gigi
Besar Leeway space
rahang atas dan rahang bawah
- Genetik - Lingkungan
- Murid Sekolah Dasar usia 7-10 tahun
- Suku Batak - Jenis Kelamin - Bahan cetak
- Bahan pengisi cetakan - Waktu pengisian cetakan - Hubungan molar Klas I Angle
