Yth. Rektor
melalui Dekan Fakultas ISIP
Universitas Sebelas Maret Surakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ______________________________________
N I M : ______________________________________
Program Studi : ______________________________________
Fakultas : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Alamat : ______________________________________
_______________________________________
Berhubung masa studi saya telah berakhir pada tanggal _________ dan belum dapat menyelesaikan studi saya, maka dengan hormat saya mengajukan permohonan mohon ijin perpanjangan masa studi pada semester : ________________________ Selama ______ (______) bulan, mulai __________ s/d ________
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
I. Data Akademik
1. Keterangan lulus teori dan jumlah capaian SKS kelulusan 2. Keterangan tentang kondisi penyusunan skripsi/tugas akhir
II. Persyaratan Administrasi
1. Fotokopi kwitansi pembayaran SPP, yang terakhir 2. Fotokopi surat ijin selang *)
3. Fotokopi surat ijin perpanjangan studi yang pertama **) 4. Surat Pernyataan bermaterai
Demikian permohonan saya, atas kebijaksanaan Bapak Rektor, saya ucapkan Terima Kasih.
_________________ _____________________
NIP NIP
*) Bagi yang pernah selang
**) Untuk pengajuan perpanjangan masa studi kedua
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN POLITIK
Jalan Ir. Sutami 36 A Surakarta 57126 Telp. Tata Usaha (0271) 648379, Fax. (0271) 635103 Telp/Fax. Dekan (0271) 631737, E-mail : [email protected], Website : http://www.fisip.uns.ac.id
Nomor : /UN27.05 /DP/_____ Lamp. : 1 (satu) bendel
Hal. : Permohonan Perpanjangan Masa Studi
Yth. Rektor
Universitas Sebelas Maret Surakarta
Kami ajukan dengan hormat, permohonan perpanjangan masa studi yang pertama/kedua*), mahasiswa atas :
N a m a : ________________________________________
N I M : ________________________________________
Program Studi : ______________________________________ F a k u l t a s : Ilmu Sosial dan Politik
Alamat : ________________________________________ ________________________________________
Untuk semester ______________________ selama __________ bulan, (mulai __________________ s/d ________________)
Sebagai bahan pertimbangan dalam menetapkan kebijakan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan :
I. Data Akademik
1. Keterangan lulus teori jumlah capaian SKS kelulusan
2. Keterangan tentang kondisi penyusunan skripsi/tugas akhir
II. Persyaratan Administrasi
1. Fotokopi kwitansi pembayaran SPP, yang terakhir 2. Fotokopi surat ijin selang **)
3. Fotokopi surat ijin perpanjangan studi yang pertama ***) 4. Surat Pernyataan bermeterai
Atas kebijaksanaan Bapak Rektor, kami ucapkan terima kasih.
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik,
___________________ NIP
TEMBUSAN :
1. Kepala Bagian Akademik UNS 2. Kepala Program Studi
*) Coret salah satu
**) Bagi yang pernah selang
***) Untuk pengajuan perpanjangan masa studi yang kedua
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama :
N I M :
Program Studi :
Fakultas : Ilmu Sosial dan Poitik
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan, bahwa :
1. Saya mengajukan permohonan perpanjangan studi selama ____ ( ) bulan, mulai bulan ________ s/d ________ pada semester ______ dan melengkapi semua persyaratan yang ditetapkan.
2. Apabila saya dapat diberikan perpanjangan masa studi sebagaimana tersebut nomor 1 , saya akan memanfaatkan kesempatan itu secara optimal dengan berusaha keras untuk menyesuaikan kekurangan beban studi program S-1 baik berupa penyusunan Skripsi/Tugas Akhir /Teori yang masih harus saya tempuh.
3. Apabila ternyata dalam batas waktu perpanjangan masa studi yang diberikan, saya tidak dapat menyelesaikan kekurangan beban studi tersebut, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku atau mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Sebelas Maret.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan.
Yang membuat pernyataan
( materai )
_________________ NIM:
Mengetahui,
Ketua Prodi _________ Pembimbing Akademik
_____________________ ______________________
