KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA LENGKAP :
2 NIP :
3 PANGKAT DAN GOLONGAN :
4 NPWP :
5 TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
6 JENIS KELAMIN :
7 AGAMA :
8 STATUS PERKAWINAN :
9 ALAMAT
RUMAH
a. Jalan :
b. Kelurahan/Desa :
c. Kecamatan : Kodepos:
d. Kab/kota :
e. Provinsi :
1
f. Ciri-ciri khas :
g. Cacat Tubuh :
h. Golongan Darah :
11 KEGEMARAN (HOBI) :
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
NO JENJANG NAMA SEKOLAH JURUSAN TH.LULUS KOTA
1 SR/SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D-1
5 D-2
6 D-3
7 S-1
8 S-2
9 S-3
2. Kursus/Pelatihan yang pernah diikuti di dalam dan luar negeri
NO JENIS PENYELENGGARA LAMA TAHUN KETERANGA
N 1
2 3 4 5
III. RIWAYAT PEKERJAAN : lembaga, jabatan, pengalaman kerja (termasuk pekerjaan saat ini)
1. ... tahun ... s.d. ... 2. ... tahun ... s.d. ... 3. ... tahun ... s.d. ... 4. ... tahun ... s.d. ... 5. ... tahun ... s.d. ...
IV. SENI DAN OLAH RAGA
V. KETERANGAN KELUARGA
NO NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN ORGANISASI
NO ORGANISASI JABATAN TAHUN TEMPAT
1 2 3 4 5
Jawablah pertanyaan berikut dengan rinci, jelas, singkat
1. Bidang pekerjaan saat ini ... 2. Mohon uraikan tugas utama Anda saat ini berkaitan dengan tugas dan wewenang jabatan ...
... ... 3. Jelaskan permasalahan yang sering Anda hadapi dalam menjalankan pekerjaan ...
... ... 4. Meskipun gaji (pendapatan) belum sesuai namun Anda beranggapan pengabdian di lembaga ini
segala-galanya (ya/tidak); Silahkan berikan komentar Anda ... ... ... 5. Ceritakan pengalaman kerja Anda yang paling berkesan saat merasa sedang diuji masalah
kejujuran, bilamana, peristiwanya, melibatkan personil siapa saja, bagaimana solusinya, apa dampaknya pada diri
Anda? ... ...
... ... 6. Kesesuaian pendidikan, minat, bidang kerja, pangkat/keduduan Anda saat ini, berikan komentar
... ... ... 7. Bidang pekerjaan yang Anda minati (boleh diluar yang Anda lakukan saat ini) ... ... ... 8. Bidang pekerjan yang tidak Anda minati ...
... ... 9. Seandainya diberikan peluang baru, apakah bidang pekerjaan yang paling Anda minati dan mampu
memberikan kepuasan tersendiri ? Mengapa....jelaskan !
... ... ... ... 10. a. Sebutkan minimal 3 (tiga) kelebihan karakter diri pribadi Anda...
... ... ... b. Sebutkan minimal 3 (tiga) kekurangan karakter diri pribadi Anda... ... ... ... 11. Sebutkan keberhasilan/kesuksesan pribadi yang pernah Anda alami
... ... ... 12. Sebutkan kegagalan pribadi yang pernah Anda alami
13. Adakah keinginan yang masih ingin Anda raih atau ingin diwujudkan dalam hidup Anda?
... ... ... 14. Tambahkan komentar Anda, kalau ada
... ... ...
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh yang berwenang.
...
Yang membuat,
_____________________________
PERHATIAN:
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
