SURAT PERNYATAAN
LAPORAN BEBAN KERJA DOSEN (BKD)
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI (NON GURU BESAR) PTS DI LINGKUNGAN KOPERTIS WILAYAH III JAKARTA
TAHUN 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama lengkap (dgn gelar) : _________________________________________ b. Tempat/Tanggal Lahir : _________________________________________ c. Nama PTS : _________________________________________ d. Alamat PTS : _________________________________________ e. NIP (bagi PNS Dpk) : _________________________________________ f. NIDN : _________________________________________ g. Pangkat, Golongan Ruang : _________________________________________ h. Jabatan Akademik Dosen : _________________ (TMT, ___________________ i. Alamat Rumah : _________________________________________ j. Nomor Telepon :
• Kantor ________________________________
• Rumah ________________________________
• HP ___________________________________
• Email _________________________________
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Saya adalah Dosen Tetap yang masih aktif pada PTS ______________________ 2. Saya bukan Pejabat Negara/PNS baik di Kemdikbud maupun di non Kemdikbud.
3. Saya aktif melaksanakan kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi dengan beban minimal 12 sks dan maksimal 16 sks/semester;
4. Saya akan memperbaiki laporan BKD yang Tidak Memenuhi persyaratan (T) dan/atau masih harus merevisi sesuai hasil penilaian Tim BKD Kopertis Wilayah III paling lambat tanggal 30 Desember 2011;
5. Saya bersedia menerima sanksi Tidak Dibayarkan Tunjangan Profesi pada tahun anggaran 2012, apabila saya tidak memenuhi persyaratan sebagaimana pada butir 4 (empat) di atas.
6. Saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku di Negara Republik Indonesia apabila data yang Saya sampaikan tidak benar.
Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur,
__________________________
Jakarta, ________________________ Yang Menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
_______________________________ Stempel
