Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH :
...
STATUS SEKOLAH :
... ALAMAT : ... ....
DESA/KELURAHAN : ... ....
KECAMATAN : ... ....
KAB/KOTA : ... ....
PROVINSI : ... ....
DAFTAR SISWA BERPRESTASI TAHUN PELAJARAN : .../...
No. Kelas Nama Prestasi Keteranga
n Akademik Nonakadem
ik Kepala Sekolah
Nama Lengkap NIP.