PEMERINTAH KABUPATEN ... DINAS PENDIDIKAN
UPTD. PENDIDIKAN KECAMATAN ...
Nama Sekolah
Alamat : ... Email. ...
SURAT KETERANGAN
Nomor : ...Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
NIP. : ...
Jabatan : Kepala Sekolah Unit Kerja : ...
UPTD. Pendidikan Kec. ... Kab. / Kota...
Kode Pos ... Menerangkan bahwa :
Nama ` : ...
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan *) Tempat Tanggal Lahir : ...,...
NIS / NISN : ... / ...
Kelas : ...
Nama Ayah : ...
Nama Ibu : Nuryani
Alamat : ...
Desa ... Kec. ...Kab./Kota... Kode Pos ...
menurut data yang ada pada sekolah kami, bahwa anak tersebut benar adanya sebagai siswa masih aktif, terhitung mulai tanggal ... sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan mohon mengetahuinya.
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
Cibalong, 10 Oktober 2016 Kepala SDN Karyamukti 2
... NIP.
