KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ………..
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ………..
Negeri ……….. Kab./Kota ………, menerangkan bahwa : Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir : Sekolah Asal : Nomor Induk Sekolah : NISN : Nomor Peserta :
Telah mengikuti kegiatan US/USBN tahun pelajaran 20…/20…., dan berdasarkan Kriteria lulusan sekolah dinyatakan :
L U L U S
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..., Juni 20 Kepala Sekolah